Trastornos relacionados con la altitud (mal de montaña agudo, edema pulmonar de altitud, edema cerebral de altitud)

Lo que todo médico debe saber:

Millones de personas viajan a gran altitud cada año por motivos de ocio, exploración y trabajo. El ascenso a gran altitud se asocia con cambios fisiológicos que pueden manifestarse como enfermedades relacionadas con la altitud. Las enfermedades relacionadas con la altitud van desde el mal de montaña agudo, que es común y suele ser leve, hasta el edema pulmonar de gran altitud y el edema cerebral de gran altitud, que son potencialmente mortales.

Aunque se han documentado enfermedades relacionadas con la altitud a altitudes tan bajas como 2000 metros, la mayoría de los casos se producen a altitudes superiores a 2500 metros. La incidencia aumenta con el incremento de la altitud.

Esta discusión se centra en el diagnóstico, la clasificación, la prevención y el tratamiento de las enfermedades relacionadas con la altitud. Los medios más eficaces para abordar este grupo de trastornos son la educación, la prevención y la profilaxis adecuadas. Un principio importante a tener en cuenta cuando se considera el manejo de los más graves de estos trastornos es que, el tratamiento más seguro es el descenso a menor altitud.

Clasificación:

La tríada de trastornos típicamente asociados al ascenso a la altitud consiste en:

• Malestar de montaña agudo (MAM)

• Edema pulmonar de altura (EPAM)

• Edema cerebral de altura (ECA)

Los viajes a gran altura también se asocian a una mayor incidencia de eventos tromboembólicos, incluyendo el ictus y el accidente isquémico transitorio (AIT), así como exacerbaciones de trastornos respiratorios y cardiovasculares preexistentes.

¿Está seguro de que su paciente tiene el mal de altura? Qué debe esperar encontrar?

Las directrices del Grupo de Consenso de Lake Louise proporcionan un conjunto unificado de criterios de diagnóstico para el mal agudo de montaña (MAM). El MAM se diagnostica por la presencia de dolor de cabeza en una persona no aclimatada recién llegada a una altitud de más de 2500 metros cuando el dolor de cabeza se produce junto con uno o más de los siguientes síntomas:

• Síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, anorexia)

• Insomnio

• Mareos

• Fatiga o lasitud

El edema pulmonar de altura (EPA) suele presentarse con tos seca, disnea de esfuerzo y una disminución de la tolerancia al ejercicio que comienza entre dos y cinco días después de la llegada a la altitud. Si no se trata, el HAPE puede progresar y provocar disnea en reposo, ortopnea y el desarrollo de tos con esputo rosado y espumoso. El paciente puede estar cianótico, taquicárdico y taquipneico; pueden oírse crepitaciones en los campos pulmonares medios.

El edema cerebral de gran altitud (HACE) es una encefalopatía que a menudo se asocia con el EMA o el HAPE. Los pacientes pueden mostrar ataxia y un nivel de conciencia deprimido, que puede progresar hasta el estupor o el coma. Los hallazgos clínicos incluyen vómitos y hallazgos en el examen de hemorragias retinales y papiledema. Las convulsiones y las parálisis de los nervios craneales resultantes del aumento de la presión intracraneal son poco frecuentes.

Aunque se pueden emplear varios protocolos de puntuación diferentes para evaluar el MAM, las Directrices de Lake Louise son sencillas, ampliamente utilizadas y eficaces para evaluar el mal de altura agudo a distintos niveles de altitud (PUBMED:9856545).

La puntuación de Lake Louise es útil para clasificar el MAM y para seguir longitudinalmente el curso de la enfermedad a una altitud determinada.

La puntuación de los síntomas va de 0 a 15; de 0 a 5 se considera MAM leve, mientras que una puntuación de 6 o superior se considera MAM moderado o grave. Los hallazgos clínicos, incluidos los cambios en el estado mental y la ataxia, también son relevantes y pueden proporcionar información complementaria.

• Symptoms:

Headache:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe/incapacitating

Gastrointestinal:

0 = good appetite

1 = poor appetite or nausea

2 = moderate nausea or vomiting

3 = severe nausea or vomiting

Fatigue and/or weakness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Dizziness or light headedness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Difficulty sleeping:

0 = slept as well as usual

1 = did not sleep as well as usual

2 = woke many times; poor night’s sleep

3 = unable to sleep

• Clinical Findings:

Change in mental status:

0 = no change

1 = lethargy/lassitude

2 = disorientation/confusion

3 = stupor/semiconsciousness

4 = coma

Ataxia (heel-to-toe walking):

0 = ninguna

1 = uso de maniobras de equilibrio

2 = pasos fuera de la línea

3 = caídas

4 = incapacidad para mantenerse en pie

Cuidado: Otras enfermedades pueden imitar el mal de altura:

Como muchos de los hallazgos del mal de altura son inespecíficos, el diagnóstico diferencial puede ser amplio. El diagnóstico del mal de altura debe cuestionarse si los síntomas se desarrollan más de tres días después de la llegada a una determinada altitud, si no responden al descenso o a la administración de oxígeno suplementario o dexametasona, o si se asocian a hallazgos atípicos, como dolor torácico subesternal o déficits neurológicos focales.

El SAM puede confundirse con deshidratación, agotamiento, cetoacidosis diabética, «resaca» asociada al alcohol, hipoglucemia, hiponatremia, hipotermia o enfermedades víricas/bacterianas. Es probable que muchos de los síntomas asociados a estos trastornos se produzcan simultáneamente con el EMA, especialmente la deshidratación, el agotamiento y la hipotermia, lo que complica aún más el diagnóstico definitivo.

La encefalopatía por cualquier causa puede simular un EMA. La psicosis aguda, la malformación vascular intracraneal, las lesiones masivas intracraneales, la intoxicación por monóxido de carbono, la infección del sistema nervioso central, la migraña, las convulsiones, los accidentes cerebrovasculares y los ataques isquémicos transitorios son todos ellos trastornos potenciales de confusión y deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial.

El HACE puede confundirse con el asma, la bronquitis aguda, la insuficiencia cardíaca, el taponamiento mucoso, el infarto de miocardio, la neumonía y la embolia pulmonar.

¿Cómo y/o por qué desarrolló el paciente el mal de altura?

La incidencia y la gravedad del mal de altura dependen de varios factores: la velocidad de ascenso, la altitud máxima alcanzada, la altitud a la que duerme el sujeto, el grado de esfuerzo físico en la altitud y la susceptibilidad individual.

La velocidad de ascenso parece ser un componente crítico en el desarrollo del MAM. El senderismo a gran altitud, en lugar del ascenso rápido en vehículo motorizado o en avión, por ejemplo, reduce la incidencia del MAM. La incidencia del MAM también aumenta con el incremento de la altitud. Por ejemplo, en un estudio (PUBMED:2282425), la incidencia del MAM en los Alpes fue del 9 por ciento a 2.850 metros, del 13 por ciento a 3.050 metros y del 34 por ciento a 3.650 metros.

El HAPE suele producirse a altitudes superiores a los 3.000 metros, pero se ha documentado su aparición a altitudes tan bajas como los 1.400 metros. La incidencia notificada de HAPE varía mucho; se han atribuido diferencias considerables a la velocidad de ascenso y a la altitud máxima alcanzada. Las estimaciones van desde el 0,2 por ciento en sujetos que hacen senderismo a 4.550 metros (PUBMED:62991) hasta el 15 por ciento en los que vuelan rápidamente a 3.500 metros (PUBMED:14301200). La mayoría de las muertes atribuibles a enfermedades relacionadas con la altitud son secundarias a la HAPE. La baja presión atmosférica da lugar a la hipoxia, que provoca una vasoconstricción y venoconstricción pulmonar heterogénea regional, el consiguiente aumento de la presión microvascular y la alteración de la membrana alveolar-capilar. Como resultado, se produce una acumulación de células y líquido en el espacio alveolar que se manifiesta como edema pulmonar. Aunque no está completamente delineado, hay cierta susceptibilidad genética implicada y la producción de endotelina es mayor en los pacientes susceptibles de HAPE con una menor producción de óxido nítrico.

El HACE es mucho menos común que el AMS, ocurriendo con una incidencia del 1-2 por ciento; típicamente se observa sólo en altitudes superiores a los 4.000 metros. El HAPE a menudo, pero no siempre, precede al desarrollo del HACE.

A pesar de décadas de estudio, la patogénesis del mal de altura no se comprende del todo.

¿Qué individuos tienen mayor riesgo de desarrollar el mal de altura?

El factor de riesgo más significativo para predecir el desarrollo del mal de altura es un historial previo de mal de altura. Los individuos que residen en altitudes más bajas antes del ascenso, los que tienen una enfermedad cardiopulmonar preexistente y los obesos tienen tasas ligeramente más altas de desarrollar MAM; el aumento de la edad parece proporcionar un pequeño grado de protección. Sin embargo, la aptitud aeróbica a nivel del mar no protege contra el desarrollo del mal de altura.

Las directrices propuestas por la Wilderness Medicine Society estratifican el riesgo de MAM como bajo, moderado o alto. Los pacientes sin antecedentes de mal de altura y los que ascienden a menos de 2800 metros se consideran de bajo riesgo. Los pacientes sin antecedentes de MAM pero que ascienden a más de 2800 metros se consideran de riesgo moderado. Los pacientes con antecedentes de MAM que ascienden a menos de 2800 metros se consideran de riesgo moderado, y los que ascienden a más de 2800 metros se consideran de alto riesgo. Cualquier paciente con antecedentes de HACE o HAPE se considera de alto riesgo.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a realizar el diagnóstico y cómo debe interpretar los resultados?

Los pacientes que sufren formas más graves de enfermedad relacionada con la altitud, como HAPE o HACE, se encuentran con frecuencia en entornos austeros donde el acceso a los estudios de diagnóstico es limitado. En estos casos, el diagnóstico de enfermedad relacionada con la altitud debe hacerse sobre bases clínicas y el tratamiento debe iniciarse sin el beneficio de pruebas de laboratorio confirmatorias o de diagnóstico por imagen.

Actualmente, no existen estudios de laboratorio confirmatorios ampliamente aceptados para el diagnóstico de AMS, HACE o HAPE. Las anomalías de laboratorio pueden ser secundarias a la deshidratación y el estrés que las acompañan. La gasometría arterial, especialmente en la HAPE, puede demostrar una hipoxia marcada.

¿Qué estudios de imagen serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico del mal de altura?

La imagen diagnóstica puede no estar disponible en entornos en los que se observan formas graves de mal de altura, como la HAPE o la HACE. El diagnóstico debe hacerse por motivos clínicos y el tratamiento debe iniciarse de forma empírica. Cuando se dispone de modalidades de imagen, en las radiografías de tórax o TAC se observan infiltrados periféricos irregulares que representan un edema pulmonar en las primeras fases de la EPAA. A medida que el trastorno progresa, el edema se vuelve homogéneo y difuso.

En la EMA, los estudios de RMN pueden mostrar un leve aumento del volumen cerebral, que posiblemente refleje un edema cerebral menor. Los hallazgos de la RM cerebral en el HACE son más consistentes y se caracterizan por un aumento de la intensidad de la señal T2 en el cuerpo calloso y en el centrum semiovale, así como por microhemorragias en el cuerpo calloso.

¿Qué estudios diagnósticos pulmonares no invasivos serán útiles para realizar o excluir el diagnóstico del mal de altura?

Ningún estudio de diagnóstico pulmonar no invasivo disponible actualmente es útil para identificar el MAM, el HAPE o el HACE.

¿Qué procedimientos de diagnóstico serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico del mal de altura?

El mal de altura es un diagnóstico clínico. No se dispone de procedimientos diagnósticos para confirmar o excluir el diagnóstico de AMS, HACE o HAPE.

¿Qué estudios patológicos/citológicos/genéticos serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico del mal de altura?

Ninguno es útil para el diagnóstico del mal de altura. Sin embargo, los estudios patológicos en pacientes que han fallecido por HACE han mostrado hemorragias anulares difusas, así como microhemorragias en el cuerpo calloso.

Si se decide que el paciente padece el mal agudo de montaña, ¿cómo se debe tratar al paciente?

El mejor tratamiento del mal de altura es la prevención. Los perfiles de ascenso lento pueden ayudar a minimizar el riesgo de desarrollar MAM. Por encima de los 3.000 metros, la elevación para dormir no debe aumentarse más de 500 metros por día; debe planificarse un día de descanso sin ganancia de elevación cada 3 ó 4 días.

Prevención del mal de altura

Para aquellos con un riesgo moderado o alto de desarrollar MAM, según los criterios de la Wilderness Mountain Society, puede considerarse la profilaxis farmacológica:

• La acetazolamida es eficaz con un bajo riesgo de efectos secundarios. Las dosis profilácticas de acetazolamida son de 125mg dos veces al día para los adultos y de 2,5mg/kg dos veces al día en la población pediátrica.

• Aunque la acetazolamida es el agente preferido, la dexametasona es eficaz para prevenir el MAM en una dosis de 2mg cada seis horas o de 4mg cada doce horas.

• En raras circunstancias que dicten la necesidad de ascender rápidamente a una altitud muy elevada (más de 3.500 metros) con esfuerzo, se puede considerar el uso concomitante tanto de acetazolamida como de dexametasona.

• La profilaxis debe iniciarse un día antes del ascenso y puede interrumpirse después de 2 ó 3 días a la máxima altitud o al iniciar el descenso.

• Aunque varios estudios pequeños han encontrado un efecto beneficioso del suplemento de hierbas gingko biloba, dos ensayos controlados aleatorios no encontraron ningún beneficio sobre el placebo.

• Hay datos recientes que sugieren que el ibuprofeno a una dosis de 1800 mg al día puede ser eficaz para prevenir el SMA. Otros estudios recientes han encontrado un papel positivo para los esteroides inhalados, como la budesonida, para la prevención de la EMA.

En el caso de los pacientes con antecedentes de EMA, debe considerarse la profilaxis específica de la EMA:

• El cumplimiento de las pautas del perfil de ascenso recomendadas para la prevención de la EMA son especialmente importantes en esta población.

• Tanto la acetazolamida como la dexametasona pueden ayudar a reducir el riesgo de desarrollar HAPE, pero se carece de buenas pruebas que respalden su uso.

• En un ensayo controlado aleatorio, se demostró que el bloqueador de los canales de calcio nifedipino reduce la incidencia de HAPE en individuos susceptibles al causar vasodilatación pulmonar. La dosis recomendada es de 60 mg diarios de la formulación de liberación prolongada en dosis divididas. El fármaco debe iniciarse un día antes del ascenso y continuarse hasta el descenso o después de cinco días en la altitud.

• El inhibidor de la fosfodiesterasa tadalafil parece tener una eficacia similar en un pequeño ensayo clínico, aunque el fármaco cuenta con menos apoyo anecdótico que la nifedipina para prevenir el HAPE. La dosis recomendada es de 10 mg dos veces al día.

• El agonista beta-2 de acción prolongada salmeterol también ha demostrado ser eficaz en la prevención de la HAPE, pero debe utilizarse como complemento de otros tratamientos.

Tratamiento del mal de altura

• El mejor y más efectivo tratamiento para HACE, HAPE o AMS grave es el descenso.

• Dado que el esfuerzo puede exacerbar el mal de altura, los individuos deben minimizar el esfuerzo durante el descenso. El descenso debe ser de al menos 1000 metros o debe continuarse hasta que los síntomas mejoren. Si se dispone de él, se puede administrar oxígeno suplementario para lograr una saturación de oxígeno del 90%. Aunque son eficaces, estos dispositivos requieren personal con conocimientos para su manejo, y debe tenerse precaución con los pacientes claustrofóbicos o con vómitos.

  Si bien el uso de acetazolamida a dosis más altas que las utilizadas para la profilaxis se ha empleado en el tratamiento de la EMA grave, el agente se utiliza principalmente en la EMA leve o moderada. En adultos, la dosis de tratamiento de la acetazolamida es de 250 mg dos veces al día.

• La dexametasona se utiliza para el MAM moderado o grave o el HACE y puede administrarse por vía oral, intramuscular o intravenosa. La dosis inicial es de 8 mg, seguida de 4 mg cada seis horas hasta que desaparezcan los síntomas.

  Aunque la literatura está repleta de informes sobre otros complementos farmacológicos en el tratamiento de la EPAA, el descenso y el oxígeno suplementario siguen siendo los pilares del tratamiento. El nifedipino ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento de la EPA aguda con una dosis recomendada de 60 mg diarios del preparado de liberación sostenida. Existen informes sobre el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa-5 para el tratamiento de la EPAA, así como sobre el tratamiento combinado con vasodilatadores pulmonares, acetazolamida y agonistas beta-2 inhalados. También se ha descrito la utilización de ventilación con presión positiva y suplementos de oxígeno con efectos beneficiosos.

¿Cuál es el pronóstico de los pacientes tratados de las formas recomendadas?

Con un reposo adecuado y el cumplimiento de las pautas de tratamiento, los individuos con MAM leve o moderado generalmente se recuperan en pocos días.

La HACE y la HAPE suelen ser mortales si no se tratan.

Las características clínicas de la HAPE suelen mejorar tras varios días a una altitud menor. Los síntomas neurológicos del HACE pueden tardar semanas o más en resolverse. Se están acumulando pruebas de cambios radiográficos de larga duración en la resonancia magnética cerebral tras el ascenso a una altitud muy elevada. La importancia de este hallazgo requiere más investigación, ya que no hay estudios de alta calidad que hayan abordado las secuelas cognitivas a largo plazo del ascenso a altitudes muy elevadas.

Después de un episodio de MAM, se puede volver a intentar el ascenso una vez que los síntomas se hayan resuelto completamente. Deben tomarse medidas profilácticas no farmacológicas, como la disminución de la velocidad de ascenso y la profilaxis farmacológica. En el caso de la HAPE y la HACE, es más controvertido, pero no existen directrices que contraindiquen el reascenso. Una vez más, las medidas profilácticas deben ser fuertemente consideradas.

¿Qué otras consideraciones existen para los pacientes que viajan a grandes altitudes?

Las hemorragias retinales son relativamente comunes en la altitud, con incidencias reportadas de hasta el 56% por ciento. La mayoría de las hemorragias son asintomáticas y transitorias. Su desarrollo no obliga a descender a menos que la mácula esté involucrada y la agudeza visual esté comprometida.

La exposición aguda a la hipoxia hipobárica de la altitud puede exacerbar enfermedades crónicas subyacentes. Los viajes a gran altura están contraindicados en pacientes con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva no compensada, ya que el entorno hipóxico aumenta la presión arterial pulmonar media. Los pacientes con enfermedad de células falciformes son propensos a desarrollar infartos esplénicos y crisis de células falciformes a gran altitud y deben evitar estos entornos.

Los pacientes con EPOC grave no deben viajar a la altitud. Aquellos con EPOC más leve pueden viajar, pero deben tener acceso a oximetría de pulso y oxígeno suplementario.

Las arritmias cardíacas son más comunes a gran altitud que a altitudes menores. Los pacientes con antecedentes de arritmias deben tener fácil acceso a oxígeno suplementario y deben limitar el esfuerzo físico en la altitud. Los pacientes con antecedentes de enfermedad arterial coronaria deben ser evaluados por un cardiólogo antes de ascender a la altitud; puede estar justificada una prueba de esfuerzo cardíaco.

El asma no se exacerba con el ascenso a la altitud; debe continuarse con el tratamiento habitual del asma.

Aunque el ascenso a la altitud va acompañado de ligeros aumentos de la presión arterial, el régimen antihipertensivo del paciente a nivel del mar no suele requerir modificaciones.