Harold J. Burstein, MD, PhD
El cáncer de mama HER2 positivo ha pasado de ser «el peor al primero» debido al éxito del fármaco de anticuerpos monoclonales trastuzumab (Herceptin) en combinación con la quimioterapia, dijo el oncólogo de mama Harold Burstein, MD, del Instituto del Cáncer Dana-Farber, hablando el sábado en Chicago en el 19º Simposio Anual de Cáncer de Mama Lynn Sage, patrocinado por el Centro Integral de Cáncer Robert H. Lurie de la Universidad Northwestern. Lurie Comprehensive Cancer Center.
Las tasas de supervivencia sin enfermedad han aumentado de forma tan espectacular desde que se introdujo el trastuzumab en 1998, y sin una toxicidad significativa del fármaco, que, para una gran proporción de pacientes, recibir el diagnóstico de este agresivo cáncer no es el acontecimiento funesto que solía ser.
Alrededor de 1 de cada 5 de los 250.000 nuevos cánceres de mama que se diagnostican cada año es HER2 positivo. Aproximadamente la mitad están en estadio I y el resto en estadio II o III. Aunque los cánceres HER2-positivos son más frecuentes en mujeres jóvenes, pueden aparecer a cualquier edad.
«Las pacientes con enfermedad en estadio I están muy bien con quimioterapia simple y trastuzumab y no necesitan nada más», dijo Burstein. Las pacientes con enfermedad más avanzada pueden obtener beneficios adicionales con el uso de 2 agentes más recientes, pertuzumab (Perjeta), aprobado para pacientes con cáncer de mama metastásico HER2-positivo en 2012 y para el tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama en 2013; y neratinib (Nerlynx), aprobado para el tratamiento adyuvante ampliado del cáncer de mama HER2-positivo en fase inicial en julio.
Burstein señaló que es necesario investigar más para determinar dónde se incorporan mejor pertuzumab y neratinib en los regímenes de tratamiento; actualmente, recomienda añadir pertuzumab a trastuzumab para la enfermedad en estadio II o III, y añadir neratinib al principio del segundo año para los tumores con RE positivos. Recomienda tener cuidado con el uso de neratinib debido a sus importantes efectos secundarios. El más común es la diarrea, que fue grave en casi el 40% de las pacientes.1
Sin embargo, trastuzumab sigue siendo el punto de partida. Un estudio de más de 4000 pacientes, publicado en 2014, demostró que la adición de trastuzumab a la quimioterapia condujo a una mejora relativa del 37% en la supervivencia global, aumentando la supervivencia a 10 años del 75,2% al 84%. La tasa de supervivencia libre de enfermedad a 10 años aumentó del 62,2% al 73,7%. Todos los subgrupos de pacientes se beneficiaron.2
El ensayo HERA descubrió que un año de tratamiento con trastuzumab es óptimo.3Un ciclo de dos años no mejoró la supervivencia libre de enfermedad y se asoció con más efectos secundarios. Sin embargo, el ensayo PHARE4, publicado en 2013, descubrió que 6 meses de trastuzumab eran casi igual de beneficiosos y debería considerarse en zonas del mundo donde el suministro adecuado del fármaco es un problema, señaló Burstein.
Los estudios también mostraron que el trastuzumab es más eficaz cuando se inicia junto con la quimioterapia en lugar de hacerlo de forma secuencial. Algunos estudios sugieren que la quimioterapia será menos importante a medida que mejoren las terapias dirigidas, dijo Burstein, aunque no prevé que se pueda prescindir de la quimioterapia por completo.
Burstein cree, basándose en su experiencia clínica, que trastuzumab funciona incluso mejor en los tumores HER2-positivos de lo que sugieren los estudios publicados, y que algunos de los pacientes estudiados pueden no haber tenido realmente la enfermedad HER2-positiva.
«Nuestra patología ha mejorado mucho y podemos identificar de forma más fiable quién tiene realmente HER2», dijo, aunque señala que la identificación precisa de HER2 es «el tema más discutido» entre la junta de tumores de Dana-Farber. Espera que futuros estudios con una patología más precisa confirmen su experiencia clínica.
Burstein también sospecha que el trastuzumab puede estar algo sobreutilizado debido al «miedo a perderse» cuando los resultados equívocos de la patología sugieren una enfermedad HER2 positiva pero no la confirman. «Hemos invertido demasiado poco en calibrar qué tumores responden realmente al tratamiento». También pidió una mayor inversión en la garantía de calidad en las pruebas de inmunohistoquímica.
- Chan A, Delaloge S, Holmes FA, et al. Neratinib después de la terapia adyuvante basada en trastuzumab en pacientes con cáncer de mama HER2-positivo (ExteNET): un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de fase 3.Lancet Oncol.http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(15)00551-3/abstract. 2016;17:367-377.
- Pérez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Trastuzumab más quimioterapia adyuvante para el cáncer de mama positivo para el receptor del factor de crecimiento epidérmico 2: análisis conjunto planificado de supervivencia global de NSABP B-31 y NCCTG N9831.JCO. www.scribd.com/doc/316400360/liposarkom. 2014;32:3744-3752.
- Goldhirsch A, Gelber RD, Piccart-Gebhart M, et al. 2 años frente a 1 año de trastuzumab adyuvante para el cáncer de mama HER2-positivo (HERA): un ensayo controlado aleatorio y abierto.Lancet Oncol. doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61094-6. 2013;382(9897):1021-1028.
- Pivot X, Romieu G, Debled M, et al. 6 meses frente a 12 meses de trastuzumab adyuvante para pacientes con cáncer de mama precoz HER2-positivo (PHARE): un ensayo aleatorio de fase 3.Lancet Oncol. www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(13)70225-0/fulltext. 2013;14:741-748.
- Por lo tanto, es importante que los pacientes se sientan cómodos con el tratamiento.