Los algoritmos de tratamiento de la cicatrización de heridas incorporan cada vez más la terapia con oxígeno hiperbárico (OHB), y la premisa para su uso es sólida.
El oxígeno desempeña funciones nutricionales y de «señalización celular» clave en las diversas fases de la cicatrización de heridas: la hipoxia es una etiología común en las heridas que no responden al tratamiento estándar dentro de los plazos previstos, y se sabe que las dosis hiperbáricas de oxígeno aumentan las tensiones de oxígeno de las heridas hipóxicas hasta niveles normales, incluso suprafisiológicos. Por lo tanto, para que el tratamiento con OHB sea eficaz, es fundamental la demostración prospectiva de la hipoxia.
Igual de importante es la determinación de un punto final terapéutico si se quiere que esta intervención esotérica y costosa se aplique con eficacia.
Históricamente, estas dos cuestiones se han pasado por alto en gran medida, lo que ha dado lugar a extensos cursos de terapia que, con demasiada frecuencia, han tenido malos resultados clínicos y han supuesto un gran gasto para el sistema de seguros de salud.
La aplicación moderna de la terapia de OHB en la curación de heridas problemáticas ha evolucionado siguiendo líneas algorítmicas «basadas en la evidencia».La tecnología de oxígeno transcutáneo se incorpora en todo el proceso de consulta y gestión de casos. El mapeo de oxígeno transcutáneo periherida se emplea para:
1) identificar la presencia de hipoxia subyacente, 2) evaluar si la perfusión regional está presente en volúmenes suficientes para transferir la oxigenación hiperbárica administrada centralmente al margen de la herida, 3) comprobar la respuesta angiogénica temprana y 4) evaluar la competencia de oxígeno transcutáneo tisular/paciente «normalizada».
Los resultados netos son una selección de pacientes más adecuada y una dosificación terapéutica limitada a «normalizar» el proceso de cicatrización de la herida en lugar de tratar hiperbáricamente hasta la resolución completa de la herida. En este estado de competencia local del huésped, la cicatrización espontánea continúa únicamente con el cuidado conservador de la herida. Estos cursos breves de terapia de OHB aplicada algorítmicamente mejoran en gran medida los resultados clínicos y reducen notablemente los gastos.
- INTRODUCCIÓN
- TERAPIA CON OXÍGENO HIPERBÁRICO
- Mediciones de pO2 transcutáneas
- ALGORITMO DE GESTIÓN DEL OXÍGENO TRANSCUTÁNEO
- I: ¿Se complica la cicatrización de la herida por la hipoxia?
- II: Cuando está presente, ¿es reversible la hipoxia?
- III: ¿Responde el paciente a la oxigenoterapia hiperbárica?
- IV: ¿Ha alcanzado el paciente un punto final terapéutico?
- IMPLICACIONES DE COSTE-BENEFICIO
INTRODUCCIÓN
Durante la última década, la práctica norteamericana de la medicina hiperbárica ha estado dominada por el problema de la remisión de heridas. Aunque todavía no ha alcanzado el mismo grado en otros lugares, es posible que pronto lo haga. Cada vez se aprecia más el impacto terapéutico de la oxigenoterapia hiperbárica en el tratamiento de las complicaciones de la cicatrización de las heridas.
La premisa sobre la que se prescriben las dosis hiperbáricas de oxígeno es la corrección de la hipoxia. Se sabe que hay una serie de factores que comprometen el proceso ordenado de reparación de las heridas, pero la hipoxia es el principal de ellos. La hipoxia sirve para perjudicar la cicatrización y debilitar las defensas del huésped.
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FIG 1: Cámaras hiperbáricas de ocupación única. |
El pensamiento tradicional es que el oxígeno es simplemente un metabolito. Sin embargo, investigaciones recientes sugieren que el papel del oxígeno es mucho más complejo.
Además de cumplir una función nutricional vital, el oxígeno parece representar una señal celular clave o un «factor de crecimiento». Los tejidos que de otro modo serían hipóxicos responden a las elevaciones suprafisiológicas de oxígeno inducidas hiperbáricamente en grados suficientes para estimular las respuestas normales de curación de las heridas. Diariamente, dichas exposiciones pueden actuar para iniciar y posteriormente reforzar los mecanismos dependientes del oxígeno que regulan el control de la cicatrización de las heridas.
Cuando la hipoxia tisular está mediada por los vasos grandes, tiene prioridad el aumento del flujo médico o quirúrgico. No tiene sentido emplear la oxigenación hiperbárica en pacientes que carecen de la capacidad fisiológica para responder localmente (la herida) a la hiperoxia hiperbárica administrada centralmente (el pulmón).
Los beneficios del tratamiento hiperbárico se derivan de su administración sistémica. El oxígeno inspirado debe ser capaz de viajar desde los pulmones, a través del corazón, hasta la vasculatura central y periférica, para llegar al margen de la herida.
A menos que se distinga la contribución relativa de la patología de los vasos grandes y pequeños, es difícil justificar el tratamiento con oxígeno hiperbárico tanto en términos clínicos como económicos. Basta con revisar la aplicación temprana de la medicina hiperbárica para las heridas problemáticas para apreciar este punto.
Era común que los pacientes se sometieran a cursos muy extensos de oxigenoterapia hiperbárica, superando los 100 tratamientos en algunos casos. Invariablemente, no se intentó determinar si la hipoxia reversible estaba complicando la curación de la herida. Como cabía esperar, los resultados clínicos eran desiguales y los gastos financieros estaban mal justificados.
La aplicación actual de la oxigenoterapia hiperbárica es mucho más selectiva. El objetivo actual no es emplear la oxigenoterapia hiperbárica para curar la herida, per se. Más bien, se trata de «normalizar» el entorno que rodea a la herida produciendo una masa acrítica de angiogénesis.
Supuestamente, el paciente se convierte en un estado localmente competente para el huésped, y es capaz de apoyar la curación espontánea, desde un punto de vista dependiente del oxígeno. Este enfoque de gestión tiene considerables implicaciones clínicas y financieras. Aplicado adecuadamente, elevará la terapia con oxígeno hiperbárico a la posición de credibilidad y respeto de la que debería haber gozado hace varias décadas.
TERAPIA CON OXÍGENO HIPERBÁRICO
El oxígeno hiperbárico es un tratamiento en el que los pacientes respiran un 100% de oxígeno a una presión superior a la del nivel del mar (1,0 atmósferas absolutas). Las altas presiones se consiguen mediante el uso de cámaras hiperbáricas de ocupación única (Fig. 1) o múltiple.Las presiones oscilan entre 2,0 y 3,0 atmósferas absolutas (200-300 % de oxígeno equivalente), y los tratamientos duran aproximadamente 90 minutos. Un ciclo de tratamientos oscila entre 1 y 50, en función de la afección a tratar.
La medicina hiperbárica no es en absoluto nueva. Se emplea desde finales del siglo XIX. Sin embargo, hasta la segunda mitad del siglo XX, su aplicación se limitaba al tratamiento de buceadores y otras personas que sufrían accidentes de descompresión. Su mecanismo beneficioso se basaba en el simple concepto de la Ley de Boyle.
Si se aumenta la presión (como en una cámara hiperbárica), disminuye el volumen de gas (burbujas dentro del torrente sanguíneo, es decir, la enfermedad de descompresión o «el malestar»). En la actualidad, la enfermedad por descompresión representa una fracción del número total de casos remitidos a los programas de medicina hiperbárica.
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Mecanismos benéficos de Presión directa
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Cuadro I |
La aplicación moderna de esta tecnología médica única esinfinitamente más sofisticada. Se ha demostrado que la exposición intermitente a dosis hiperbáricas de oxígeno produce una serie de complejos efectos fisiológicos y bioquímicos. A su vez, estos efectos representan una serie de «mecanismos beneficiosos» (Tabla I).
Una gran cantidad de investigación publicada, que incluye muchos miles de artículos, ha abordado estos mecanismos y las diversas condiciones que podrían beneficiarse de ellos. La mayoría de estos trabajos se han llevado a cabo en el ámbito de la ciencia básica. Sólo recientemente los datos controlados en humanos han comenzado a validar la eficacia clínica y la rentabilidad.
Hoy en día, en pacientes cuidadosamente seleccionados y gestionados de forma algorítmica, la oxigenoterapia hiperbárica:
- Proporciona una cicatrización avanzada de las heridas en lesiones isquémicas crónicas y de otro modo refractarias con resultados duraderos ;
- Reduce notablemente la incidencia de amputación tanto en pacientes diabéticos como en víctimas de traumatismos ;
- Reserva el sistema nervioso central ;
- Disminuye la morbilidad y la mortalidad en ciertas infecciones anaeróbicas y mixtas de tejidos blandos ;
- Reduce la duración de la estancia y la necesidad de injertos de piel en quemaduras térmicas agudas .
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APPROVED USES OF HYPERBARIC OXYGEN
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Tabla II |
La práctica norteamericana de la medicina hiperbárica se basa en una lista de «Usos Aprobados» de la Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica (Tabla II). Cabe señalar que algunas de estas afecciones son poco comunes. Además, muchas implican inicialmente procedimientos y terapias más establecidos, y el oxígeno hiperbárico se reserva para los casos refractarios o más complejos.
Sin embargo, la evaluación y el tratamiento de la cicatrización de heridas refractarias y los gastos financieros relacionados representan una enorme carga para el sistema sanitario. En un estudio, el 16% de todos los ingresos hospitalarios y el 23% del total de días de hospitalización fueron consecuencia de lesiones de pie diabético. Con demasiada frecuencia, la atención a estos pacientes es infructuosa. Se ha calculado que cada año se gastan varios miles de millones de dólares en los Estados Unidos para amputar las extremidades y rehabilitar a los diabéticos que sufren lesiones en los pies y las piernas.
Para apreciar plenamente la enormidad del «problema de la cicatrización de las heridas», también hay que tener en cuenta las muchas otras etiologías que se sabe que complican las heridas y retrasan su cicatrización. La enfermedad arterial periférica oclusiva, la enfermedad de estasis venosa, la lesión tisular por radiación tardía y la enfermedad de células falciformes son ejemplos de ello.
No es de extrañar que los pacientes con «problemas de cicatrización» representen un porcentaje significativo del volumen total de remisiones hiperbáricas.
Mediciones de pO2 transcutáneas
El papel crítico del oxígeno en la cicatrización de heridas ha sido objeto de varias décadas de investigación y se ha revisado ampliamente en otros lugares. Una cierta hipoxia local de la herida es inevitable en los estados de los tejidos lesionados y se cree que actúa como estímulo para la reparación. Sin embargo, la isquemia local es un asunto completamente diferente.
Los déficits de flujo y las reducciones resultantes en el suministro de oxígeno representan un impedimento importante para la curación. Por lo tanto, para tratar eficazmente las heridas hipóxicas hay que trabajar para la isquemia.Los hallazgos de isquemia suelen ser el resultado de alteraciones macro y/omicrovasculares. Es importante distinguir entre la enfermedad de los vasos grandes y la de los pequeños.
Si la isquemia es significativa y está mediada por los vasos grandes, será necesario algún tipo de procedimiento de aumento del flujo para que la herida se cure y la extremidad se salve. Si la isquemia regional es modesta, o si el problema es principalmente de naturaleza microvascular, el oxígeno hiperbárico se convierte en una opción terapéutica.
De los diversos métodos que evalúan la competencia vascular, la monitorización transcutánea de la pO2 parece ser la más adecuada para guiar la toma de decisiones hiperbáricas. A diferencia de las evaluaciones de presión y volumen, la monitorización transcutánea de la pO2 mide con precisión el «punto final» del sistema de suministro de oxígeno, es decir, las tensiones de oxígeno presentes en la piel o en los tejidos subyacentes.
Se han establecido tensiones umbrales de oxígeno para tejidos sanos y críticamente isquémicos. La pO2 transcutánea refleja directamente la indicación de la oxigenoterapia hiperbárica y cualquier efecto terapéutico posterior. Además, proporciona información sobre la contribución relativa de la alteración del flujo macro y microvascular. Introducido por primera vez como una evaluación no invasiva de la tensión arterial de oxígeno en neonatos, el mapeo transcutáneo de oxígeno se ha empleado en entornos de cirugía vascular, ortopédica y plástica.
Más recientemente, se ha demostrado de forma prospectiva la importancia de la medición transcutánea de la pO2 en el tratamiento de enfermedades de las extremidades inferiores distales. Its value in predicting the risk ofamputation in the diabetic population is very evident .
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FIG 2: tcpO2 hyperbaric decision making. |
For the hyperbaricist, tcpO2 is critical tothe successful evaluation and management of problem woundreferrals. As a number of local and systemic factors are known toadversely influence wound healing, it is important to identifyunderlying hypoxia if hyperbaric oxygen therapy is to beeffectively applied. Dado que pueden existir varias etiologías en el mismo paciente, se debe realizar un estudio exhaustivo de cada paciente y gestionarlo de forma adecuada.
La monitorización transcutánea de la pO2 se emplea de forma algorítmica durante los periodos de evaluación y gestión del caso.
ALGORITMO DE GESTIÓN DEL OXÍGENO TRANSCUTÁNEO
Los pacientes remitidos para la cicatrización de heridas hiperbáricas se someten a un estudio exhaustivo, que incluye una historia clínica detallada, una exploración física y pruebas de diagnóstico seleccionadas. El cribado de oxígeno transcutáneo de base es objeto de seguimiento mediante un algoritmo en aquellos pacientes cuya relación riesgo-beneficio es favorable a la aurícula de la oxigenoterapia hiperbárica. El algoritmo aborda cuatro preguntas esenciales:
I ¿Se complica la cicatrización de la herida por la hipoxia?
II Cuando está presente, ¿es reversible la hipoxia?
III ¿Está respondiendo el paciente a la oxigenoterapia hiperbárica?
IV ¿Ha alcanzado el paciente un punto final terapéutico?
I: ¿Se complica la cicatrización de la herida por la hipoxia?
- Los valores normales de tcpO2 de las extremidades inferiores superan los 50 mmHg cuando se registran a una atmósfera absoluta (760 mmHg) .
- Los valores que oscilan entre 35-40 mmHg y superiores se consideran suficientes para favorecer la cicatrización de la herida dependiente del oxígeno .
- Los valores por debajo de este rango representan un riesgo de compromiso de la cicatrización, cuyo grado aumenta a medida que los valores disminuyen.
- Respirar 100 % de oxígeno a presión normobárica tras el registro de un valor de tcpO2 ambiental en estado estacionario evalúa el estado del flujo arterial regional.
- Los valores de provocación de oxígeno superiores a 300 mmHg representan una perfusión regional esencialmente no comprometida.
- Los valores de cribado que superan los 100 mmHg aproximadamente sugieren una perfusión regional adecuada para la viabilidad de la extremidad y reflejan un candidato hiperbárico adecuado.
- Los valores de cribado que no alcanzan los 100 mmHg son consistentes con una isquemia significativa y justifican un estudio vascular adicional. La decisión de incorporar la oxigenoterapia hiperbárica al plan de tratamiento se toma caso por caso y tras las decisiones relativas a cualquier opción de aumento del flujo.
- Si los valores aumentan, se considera que el paciente responde y se continúa con los tratamientos hiperbáricos hasta el paso IV.
- Si no ha habido ningún cambio o si el deterioro es evidente, el paciente se somete a más pruebas en busca de etiologías distintas a la hipoxia. La oxigenoterapia hiperbárica puede mantenerse en este punto.
II: Cuando está presente, ¿es reversible la hipoxia?
Para que el oxígeno hiperbárico (un método sistémico de administración de dosis) sea eficaz, debe existir un cierto grado de perfusión regional.
III: ¿Responde el paciente a la oxigenoterapia hiperbárica?
El proceso de selección de pacientes anterior no predice el resultado. Identifica a los pacientes que tienen la capacidad fisiológica de suministrar altas presiones de oxígeno al margen de la herida. Se ha intentado incorporar la tcpO2 como predictor de resultados. Sin embargo, se trata de una cuestión no resuelta.
Probablemente es pedir demasiado a esta tecnología, para el paciente diabético en particular y dada la complejidad de dichas lesiones.En consecuencia, se buscan pruebas tempranas de la respuesta terapéutica.La mejora de la tcpO2 ambiental (21 % O2) a lo largo del tiempo ha sido sistemáticamente el mejor indicador de la respuesta terapéutica. La ausencia de tal respuesta podría alertar al médico de una posible falta de respuesta.
Esto debería permitir la evaluación de otros posibles impedimentos para la reparación de la herida, evitando así un curso de terapia que de otro modo sería infructuoso y costoso.
Las respuestas angiogénicas inducidas por la hiperoxia se han monitorizado de forma transcutánea en tejidos isquémicos secundarios a la radiación terapéutica. Después de 8-10 tratamientos se produce una «fase de aumento rápido» de la CPO2. Este aumento tiende a estabilizarse a los 20-22 tratamientos. Como punto de reevaluación hemos seleccionado 14 tratamientos, esencialmente a mitad de este período de cambio rápido en la tcpO2.Si se está produciendo neovascularización, debería haber una mejora de los valores de referencia (21% de O2) periherida en este punto.
El objetivo del paso III es evitar cursos de oxigenoterapia hiperbárica prolongados y, en última instancia, infructuosos.
IV: ¿Ha alcanzado el paciente un punto final terapéutico?
En esta época de reforma sanitaria con esfuerzos por contener los costes, se está dirigiendo un mayor escrutinio al sistema de prestación de asistencia sanitaria en general, y a aquellas modalidades que no están totalmente arraigadas en la práctica médica dominante en particular. Por lo tanto, es importante que la decisión de utilizar la oxigenoterapia hiperbárica esté mediada, en parte, por su impacto financiero.
En pacientes cuidadosamente seleccionados, gestionados según líneas algorítmicas y basadas en la evidencia, la oxigenoterapia hiperbárica proporciona resultados clínicos excelentes y duraderos al tiempo que reduce el coste total de la atención sanitaria. Cuando se utiliza de forma no discriminatoria, es caro y de valor clínico cuestionable.
En cuanto a la derivación de la curación de heridas, la monitorización transcutánea de oxígeno es muy prometedora como herramienta de contención de costes. Ya se ha observado que la selección de pacientes hoy en día es mucho más discriminatoria. Las heridas crónicas bien oxigenadas se dirigen a otras estrategias de tratamiento distintas de la oxigenación hiperbárica. Las heridas hipóxicas que son consecuencia de una isquemia regional de alto grado se derivan del hiperbarista al servicio vascular.
En aquellos pacientes que entran en un protocolo de tratamiento hiperbárico, los que no responden se identifican de forma temprana en lugar de hacerlo tras muchas semanas o incluso meses de tratamiento.
El paso final es identificar cuándo el curso prescrito de la terapia de oxígeno hiperbárico ha producido suficiente angiogénesis para apoyar la curación espontánea. No es necesario ni rentable tratar estas heridas hasta su completa resolución.
Una vez que el entorno que rodea la herida se ha «normalizado» y el paciente se ha convertido en un estado localmente competente para el huésped, se puede suspender el oxígeno hiperbárico. Los valores de oxígeno transcutáneo periherida que alcanzan o superan los 40 mmHg sugieren que se ha formado una neovascularización adecuada. Por lo general, en este momento se observan evidencias clínicas de respuestas de cicatrización; sin embargo, es posible que la herida no esté completamente cicatrizada.
En este punto puede interrumpirse el tratamiento con oxígeno hiperbárico. Si la herida se estabiliza o retrocede, se reinstaura la oxigenoterapia hiperbárica.
En el escenario para el que se ha diseñado este protocolo, es decir, la ulceración cutánea crónica y refractaria, es poco probable que la suspensión de la terapia hiperbárica durante una o dos semanas represente un evento que ponga en peligro la extremidad.
IMPLICACIONES DE COSTE-BENEFICIO
La profesión sanitaria sigue estando bajo una presión cada vez mayor para maximizar los resultados clínicos y a la vez contener los gastos. Al igual que ocurre con otras tecnologías médicas especializadas, la terapia HBO está firmemente sometida al «microscopio de los resultados». Para que se considere una intervención clínica y rentable, la terapia de OHB debe practicarse de forma selectiva y juiciosa.
Los tratamientos son caros. En Estados Unidos, el coste medio de un solo tratamiento (combinando los honorarios del hospital y del médico) es del orden de 650 dólares. En el caso de una intoxicación grave por monóxido de carbono que implique sólo uno o dos tratamientos, este coste puede parecer razonable. En el otro extremo del espectro se encuentra la derivación de heridas problemáticas. Si se gestionan mal, estos casos pueden implicar tratamientos muy largos que son difíciles de justificar tanto por motivos clínicos como económicos.
La pO2 transcutánea orienta al hiperbarista proporcionando un elemento «basado en la evidencia» para la toma de decisiones. Cuando se comprueba que las heridas crónicas y refractarias presentan hipoxia reversible, parece indicado un ensayo de terapia con OHB.Las heridas no hipóxicas y las heridas hipóxicas que implican una isquemia regional de alto grado se remiten a quienes mejor pueden tratar el flujo macrovascular. Los pacientes que inician la terapia con OHB son seguidos de cerca para obtener pruebas tempranas de respuestas de cicatrización y, a continuación, de «normalización» de la hipoxia local.
La aplicación del algoritmo de gestión anterior ha tenido un impacto significativo en nuestra institución. Se ha producido una marcada reducción en el número total de tratamientos hiperbáricos proporcionados para la cicatrización de heridas, mientras que los resultados clínicos han seguido mejorando.
Este enfoque no ha pasado desapercibido en el sector de los seguros médicos. Cada vez es más frecuente que las aseguradoras cuestionen el diagnóstico de compromiso de la cicatrización mediada por hipoxia y la necesidad de la oxigenoterapia hiperbárica. Los estudios de oxígeno transcutáneo desempeñan un papel clave en la fundamentación del diagnóstico y en la posterior toma de decisiones médicas.
En un acontecimiento muy reciente, Medicare ha publicado una lista de «indicaciones de resultados de tratamiento eficaces para la terapia de HBO». Una de estas indicaciones es la «hipoxia resuelta», que se define además como niveles de oxígeno superiores a 40 mmHg. Los beneficiarios de Medicare constituyen la mayoría de los pacientes tratados de forma hiperbárica, por lo que esta definición, que afirma que «el cuerpo puede reanudar la mayoría de las funciones de cicatrización de las heridas y las defensas antimicrobianas sin necesidad de la OHB», tiene una enorme implicación.
Exige la aplicación del algoritmo de tratamiento descrito en este documento.