Desarrollo de la evaluación
Se desarrollaron 29 ítems basados en los marcadores identificados. Un total de siete ítems fueron eliminados de la herramienta tras una revisión por parte de todos los autores; cinco ítems fueron omitidos por ser incompatibles con los datos reportados en el atlas y dos ítems fueron combinados con otros ítems similares (los ítems relacionados con la acreditación y el monitoreo fueron fusionados, así como los ítems que evaluaban la introducción e integración de la legislación y las políticas de salud mental). Un ítem relativo a la dotación de personal («La dotación de personal es adecuada») se consideró demasiado subjetivo y, por tanto, se modificó para obtener el número de profesionales de la salud mental (psiquiatras, psicólogos, enfermeros psiquiátricos y trabajadores sociales) por cada 100.000 habitantes. La disponibilidad de centros de salud mental comunitarios/clínicas ambulatorias se dividió en dos ítems separados (disponibilidad de centros de salud mental comunitarios y disponibilidad de atención ambulatoria/clínicas ambulatorias). Se modificó un ítem y varias opciones de respuesta para mejorar la claridad. La opción de respuesta «no mencionada» se añadió a varios ítems para permitir el registro de los datos que faltaban. Como resultado de este proceso, la herramienta se redujo a 23 ítems. Los comentarios del panel internacional de expertos se centraron en la posible subjetividad debida a la falta de definiciones operativas y en la preocupación por la generalización de la herramienta en los países de interés. El potencial de subjetividad se abordó aclarando el texto de cuatro ítems y elaborando una guía con definiciones operativas y descripciones de los servicios. Se esperaban comentarios sobre la generalización de la herramienta, ya que incluía preguntas que no reflejaban necesariamente la práctica en los diez países. Sin embargo, dado que ningún punto fue comentado por más de dos miembros del panel de expertos, no se omitió ni se añadió nada a la herramienta por estos motivos.
Como no estaba claro qué puntos, si es que había alguno, podían ser más o menos importantes para la desinstitucionalización, no se consideró apropiado ponderar los puntos. A todos los ítems se les asignó una puntuación mínima de cero y una máxima de uno; una puntuación más alta indicaba una mayor desinstitucionalización. Los ítems con opciones de respuesta binarias se codificaron como 0 y 1; tres opciones como 0, 0,50 y 1; y cuatro opciones como 0, 0,33, 0,67 y 1.
Prueba de las propiedades psicométricas
Se eliminaron siete ítems de la herramienta debido a su escasa dispersión de respuestas (véase la Tabla 1). Se excluyeron nueve ítems debido a los altos niveles de datos perdidos, que oscilaban entre el 30 y el 90 %. Dos ítems, la disponibilidad de centros comunitarios de salud mental (Kappa = 0,32) y la disponibilidad de rehabilitación vocacional y ocupacional (Kappa = 0,33) fueron eliminados de la evaluación como resultado de una baja fiabilidad test-retest. La fiabilidad de los cinco ítems restantes osciló entre un acuerdo moderado (Kappa = 0,46) y un acuerdo perfecto (Kappa = 1,00). La consistencia interna del MENDit fue aceptable (α = 0,70, intervalo de confianza del 95 % 0,25, 0,92).
The final version of the MENDit consisted of five items which measure the availability of mental health care outside of mental hospitals (defined as traditional large asylums, not modern, small inpatient mental health units) and resources for the provision of mental health care (see Fig. 3). A country’s total deinstitutionalisation score was calculated as the sum of scores for each item (range = 0–5), with higher scores indicating a greater degree of deinstitutionalisation. Descriptive statistics for 30 European countries are presented in Table 2 and individual item scores in Table 3.
MENDit items
El análisis de la validez convergente del MENDit dio como resultado una diferencia estadísticamente significativa entre las categorías de la Red Europea de Economía de la Salud Mental por medio de un ANOVA de una vía (F(3)).ANOVA (F(3,26) = 6.77, p = 0.002). Se encontró una asociación positiva entre las puntuaciones de MENDit y el progreso hacia la desinstitucionalización. El 44% (ƞ2 = 0,44) del cambio en las puntuaciones MENDit se debió a la categoría de la Red Europea de Economía de la Salud Mental. Las comparaciones post-hoc mediante la prueba HSD de Tukey-Kramer revelaron que las puntuaciones medias de MENDit eran significativamente más altas en los países con niveles avanzados de desinstitucionalización (M = 3,73, SD = 0,74) frente a los que aún no habían empezado (M = 1,83, SD = 1,65) y los que acababan de empezar (M = 2,56, SD = 0,71, véase la Tabla 4). Sin embargo, la puntuación media de los países en transición (M = 3,25, DT = 0,42) no fue significativamente diferente de la de los demás grupos. No hubo diferencias significativas entre las puntuaciones medias de MENDit de los países que aún no habían empezado y los que acababan de empezar la desinstitucionalización.
La desinstitucionalización de la atención a la salud mental en toda Europa
El progreso hacia la desinstitucionalización de la atención a la salud mental varía en toda Europa con puntuaciones de MENDit que van desde 0.66 en Turquía a 4,67 en el Reino Unido (ver Tabla 3). Veintidós (70%) países declararon tener un presupuesto específico para la salud mental. En todos los países, excepto en Italia e Islandia, funcionan unidades psiquiátricas de hospitalización. Sin embargo, es difícil saber si se trata de unidades modernas de salud mental para pacientes internos o de grandes hospitales psiquiátricos más antiguos. El 63% (n = 19) de los países declararon proporcionar algún grado de atención residencial comunitaria. En el 77% (n = 23) de los países existía un programa claro para la prestación de atención de salud mental en entornos de atención primaria. También se identificó una falta de recursos humanos, ya que casi dos tercios de los países informaron de que contaban con menos de 135 profesionales de la salud mental por cada 100.000 habitantes (media = 44 por cada 100.000).
Discusión
A pesar de los crecientes esfuerzos locales y nacionales para desinstitucionalizar la atención a la salud mental, sus componentes no han sido acordados universalmente, se ha investigado poco para dilucidar los aspectos más importantes para el éxito de la desinstitucionalización y muchos países todavía no auditan los servicios de salud mental tan rigurosamente como los de salud física. Por lo tanto, probablemente no sea sorprendente que no se haya desarrollado ninguna medida cuantitativa de la desinstitucionalización. Con el desarrollo del MENDit, hemos querido colmar esta laguna. El MENDit proporciona una medida transparente y fiable de la desinstitucionalización nacional de la prestación de servicios de salud mental.
Las puntuaciones del MENDit reflejan la considerable variación en la prestación de servicios de salud mental en toda Europa. Muchos países han avanzado en garantizar el acceso a la atención de salud mental a través de entornos de atención primaria y en proporcionar atención residencial comunitaria. Sin embargo, una mayor desinstitucionalización de la atención se ve obstaculizada por una importante dependencia de las unidades psiquiátricas de hospitalización para proporcionar camas psiquiátricas y un número inadecuado de profesionales de la salud mental para proporcionar una atención integral basada en la comunidad. La reducción de camas psiquiátricas es un aspecto importante de la desinstitucionalización. De hecho, Priebe y sus colegas afirman que el aumento del número de camas psiquiátricas en entornos ajenos a los hospitales psiquiátricos (por ejemplo, viviendas asistidas e instalaciones forenses) en toda Europa refleja la «reinstitucionalización» de las personas con problemas de salud mental. Sin embargo, es poco probable que un sistema sin camas psiquiátricas sea adecuado, ya que siempre habrá personas que requieran un ingreso agudo o a largo plazo en función de la gravedad de su enfermedad. Un sistema verdaderamente desinstitucionalizado es aquel que proporciona el entorno más adecuado (por ejemplo, hospitalización, consulta externa, hospital, comunidad) y el grado de apoyo basado en las necesidades de los usuarios del servicio. Aunque Priebe y sus colegas consideraron que el alojamiento con apoyo es una forma de reinstitucionalización, la provisión de alojamiento con apoyo especializado basado en la comunidad para personas con problemas de salud mental se identificó como un marcador común de un sistema de salud mental desinstitucionalizado en este estudio. Además, el hecho de que el cálculo de las camas psiquiátricas per cápita no esté fuertemente correlacionado con las puntuaciones totales de MENDit pone de manifiesto la complejidad de evaluar la desinstitucionalización basándose únicamente en el número de camas y apoya la necesidad de una herramienta de evaluación más exhaustiva.
Fortalezas y limitaciones
En consonancia con el desarrollo de una medida para evaluar un proceso complejo a nivel de país, hay varias cuestiones que limitan su validez. En primer lugar, siempre existe la posibilidad de un sesgo de confirmación. Intentamos reducir este riesgo identificando los aspectos clave de la desinstitucionalización a través de la triangulación de las normas nacionales de atención, la opinión de los expertos y las recomendaciones de la OMS, asignando el mismo peso a todos los elementos en la medida final y utilizando una única fuente de información para completar las evaluaciones de los países.
El MENDit se diseñó para que fuera compatible con la información disponible públicamente, el Atlas de Salud Mental de la OMS de 2005, debido a las dificultades para obtener estos datos de los gobiernos. El Atlas de Salud Mental de la OMS 2005 se utilizó para completar la evaluación a pesar de la disponibilidad de versiones actualizadas publicadas en 2011 y 2014 . Esta decisión se tomó por dos razones. En primer lugar, el desarrollo y las pruebas de la herramienta comenzaron antes de que los perfiles de país actualizados estuvieran disponibles. En segundo lugar, como la validez convergente se probó utilizando los datos de la Red Europea de Economía de la Salud Mental publicados en 2009, era más apropiado utilizar los datos de 2005 para la comparación. Apreciamos y esperamos que las puntuaciones de MENDit reportadas aquí puedan no reflejar el estado actual de desinstitucionalización.
El Atlas de Salud Mental representa la información más precisa y completa sobre la provisión de servicios nacionales de salud mental disponible. Sin embargo, la variación en la coherencia y el detalle de los informes entre los perfiles de los países ha limitado la solidez de la medida. Varios elementos que podrían considerarse marcadores importantes de la desinstitucionalización (por ejemplo, la provisión de instalaciones de base comunitaria y la formación en salud mental del personal de los hospitales generales) se excluyeron del MENDit debido a la falta de datos sustanciales.
La falta de detalle en la descripción de los entornos en los que se encuentran las camas psiquiátricas provocó dificultades a la hora de determinar el progreso hacia el cierre de grandes hospitales mentales obsoletos. El Atlas de Salud Mental informa del número de camas situadas en hospitales psiquiátricos, hospitales generales y otros entornos que incluyen «hospitales privados, hospitales militares, hospitales para poblaciones especiales y centros de rehabilitación de larga duración» , p32. Como el Atlas de Salud Mental no hace ninguna clasificación, es difícil determinar si los hospitales psiquiátricos presentes en todos los países son manicomios antiguos y tradicionales o unidades de salud mental modernas con menos camas y con un mayor énfasis en el tratamiento y la recuperación. En consecuencia, todas las camas de los hospitales psiquiátricos se clasificaron como asilos mentales tradicionales y las camas de otros entornos se clasificaron como unidades modernas de salud mental para pacientes internos. Sin embargo, es posible que las camas de otros entornos se parezcan más a los asilos tradicionales más antiguos o que los hospitales mentales reflejen unidades de salud mental modernas para pacientes internos a pesar de sus etiquetas.
La creciente preocupación por el aumento del número de instalaciones de salud mental forense supone un importante obstáculo para la desinstitucionalización. Aunque los críticos de la desinstitucionalización la citan con frecuencia como un ejemplo de su fracaso, las camas psiquiátricas forenses no se mencionan en los estándares de atención de los países utilizados para desarrollar la guía MENDit o de la OMS. Además, estos datos no se recogen específicamente en el Atlas de Salud Mental. Puede deducirse que las camas forenses forman parte de los hospitales para poblaciones especiales. Sin embargo, esta distinción no se hace en el informe. En algunos países, estas camas pueden ser competencia del sistema judicial y no del sistema sanitario y, por tanto, quedar excluidas del Atlas de Salud Mental. La incertidumbre sobre la notificación de las camas psiquiátricas en entornos forenses las características de los entornos en los que figuran las camas psiquiátricas pueden afectar sustancialmente a las puntuaciones de MENDit. Por lo tanto, la comparación e interpretación de las puntuaciones MENDit debe hacerse con cautela.
Como el MENDit se desarrolló utilizando datos de 10 países, no fue apropiado realizar evaluaciones estadísticas más rigurosas de es estructura. Por ejemplo, el análisis factorial, un método comúnmente utilizado para evaluar la validez factorial de una medida de evaluación que incluye ítems que pueden estar potencialmente vinculados a más de un constructo , se sugiere cuando hay tamaños de muestra de cinco a diez sujetos (en este caso países) por ítem, con una muestra mínima de al menos 100 . La brevedad del instrumento también hizo que el análisis factorial fuera menos relevante. Aunque nuestra muestra es pequeña, estos 10 países fueron elegidos a propósito para representar distintos niveles de desinstitucionalización de la atención a la salud mental.
Las pruebas de validez convergente realizadas con una muestra más amplia de 30 países encontraron concordancia entre las evaluaciones de los expertos en salud mental de los países que se encontraban en etapas tempranas (aún no iniciadas y recién iniciadas) y avanzadas de desinstitucionalización. Sin embargo, el MENDit no pudo reflejar las cuatro categorías de la Red de Economía de la Salud Mental. No está claro hasta qué punto este hallazgo limita la validez de la herramienta, ya que la categorización de los países fue realizada por expertos sin ninguna definición operativa de cada categoría. Por lo tanto, la validez de sus categorizaciones es cuestionable. Decidimos utilizar estos datos para evaluar la validez debido a la falta de cualquier otra medida comparable. Además, debido al reducido número de países incluidos en el análisis, la potencia fue insuficiente y este hallazgo significativo puede no reflejar el verdadero nivel de acuerdo entre las puntuaciones de MENDit y las calificaciones de los expertos. Es necesario realizar futuras investigaciones que incluyan un mayor número de países para llevar a cabo pruebas psicométricas más rigurosas.
Implicaciones para la investigación, la política y la prestación de servicios
Las investigaciones que evalúan los servicios comunitarios individuales y los efectos del cierre de las unidades psiquiátricas de hospitalización han indicado que existen beneficios significativos de la atención basada en la comunidad para todos los usuarios del servicio, independientemente de la gravedad de los síntomas . Sin embargo, la desinstitucionalización no es simplemente un ejercicio de ladrillos y cemento, sino que también incorpora un entorno y una ética que favorecen la autonomía y la recuperación de los usuarios de los servicios. Se trata de un proceso de todo el sistema que requiere la colaboración e integración de una serie de partes interesadas, como los usuarios de los servicios, los proveedores de atención sanitaria y social, los responsables políticos y los legisladores, y debe evaluarse a nivel nacional. El MENDit hace posible las evaluaciones a gran escala que examinan los resultados clínicos, sociales, económicos, de satisfacción y de calidad relacionados con la desinstitucionalización a nivel de país. Además, el MENDit también puede utilizarse a nivel regional para identificar los obstáculos a la desinstitucionalización que podrían abordarse mediante la política local o la planificación de la mejora de los servicios. Por ejemplo, una puntuación baja en el MENDit puede poner de relieve la cuestión de la desinstitucionalización para los responsables políticos que, a su vez, incluyen la prioridad de la desinstitucionalización en la política de salud mental, lo que conduce a la inclusión de objetivos y acciones concretas a través de los posteriores planes y programas de salud mental, respectivamente. Aunque los ítems se ponderan por igual debido a la falta de pruebas sobre la importancia de los marcadores de desinstitucionalización, las puntuaciones de los ítems individuales pueden utilizarse para identificar áreas específicas en las que la política y la prestación de servicios pueden mejorarse para cumplir con los puntos de referencia comunes.
Se necesita una investigación futura para comprender mejor cómo los cambios en la prestación de salud mental repercuten en los niveles de desinstitucionalización en todo un país y no en una comunidad o distrito. Esta información puede utilizarse para determinar el peso asignado a cada uno de los elementos de MENDit, dando mayor importancia a los indicadores más importantes de desinstitucionalización. Además, la mejora del seguimiento, la evaluación y la presentación de informes de los servicios de salud mental probablemente permitirá incluir varios elementos excluidos, como la continuidad de la atención, la presencia de un sistema de auditoría y la formación del personal de los hospitales generales, que pueden ser útiles para diferenciar el progreso hacia la desinstitucionalización. El trabajo futuro también debería incluir una evaluación de la sensibilidad de la herramienta al cambio utilizando datos longitudinales. Sin embargo, como la desinstitucionalización suele ser un proceso lento, pueden pasar varios años antes de que se pueda realizar esta evaluación.
El desarrollo del MENDit ha puesto de manifiesto cuestiones de claridad en la definición de los entornos en los que se encuentran las camas psiquiátricas. Los futuros debates sobre la prestación de servicios de salud mental deben abordar la forma en que se describen las unidades de salud mental para pacientes internos para reflejar mejor su entorno y su ética. Además, hay que reconocer el aumento de los entornos psiquiátricos forenses tras el cierre de los hospitales psiquiátricos y debatir su lugar en la prestación de servicios de salud mental modernos. Los resultados de estos debates deberían incorporarse a las definiciones operativas utilizadas por el Atlas de Salud Mental y otros informes de los sistemas de salud mental para evaluar mejor el progreso hacia la desinstitucionalización.
A medida que mejore la calidad de los datos, será necesario seguir trabajando para modificar y volver a probar las futuras versiones del MENDit. A pesar del uso exclusivo de datos europeos en el desarrollo del MENDit, la solidez de sus propiedades psicométricas ofrece pocos motivos de preocupación a la hora de utilizarlo en otros países en los que se está produciendo la desinstitucionalización.