Una mirada más cercana al alargamiento del tendón en pacientes con equinismo de tobillo

¿Cómo pueden los cirujanos elegir el procedimiento de alargamiento del tendón más eficaz para los pacientes con equinismo de tobillo? Estos autores ofrecen una guía detallada de las distintas permutaciones de los procedimientos de alargamiento del tendón de Aquiles y de recesión del gastrocnemio, citando las ventajas y desventajas de cada técnica.

El equinismo del tobillo se asocia a una amplia variedad de afecciones del pie y el tobillo, y el tratamiento quirúrgico es habitual junto con otros tratamientos.

Los médicos han utilizado históricamente la prueba de Silfverskiold para diferenciar entre el equinismo del gastrocnemio y el equinismo combinado del gastrocnemio y el sóleo, lo que tiene implicaciones para la selección del procedimiento.1 Un signo de Silfverskiold positivo indica un equinismo del tobillo que está presente cuando la rodilla está extendida pero que desaparece cuando la rodilla está flexionada, lo que indica un equinismo del gastrocnemio. El equino gastrocnemio-sóleo combinado no mejora con la flexión de la rodilla. Otros signos clínicos del equinismo del tobillo son el genu recurvatum, la flexión de la cadera, la hiperlordosis lumbar y la sobrecarga del antepié.

DiGiovanni y sus colegas definieron además el equinismo como una dorsiflexión de la articulación del tobillo de menos de 5 grados con la rodilla extendida para el equinismo del gastrocnemio y una dorsiflexión de menos de 10 grados con la rodilla flexionada para el equinismo del gastrocnemio-sóleo.2 Estas definiciones claras han llevado a la consistencia entre los clínicos para evaluar y diagnosticar el equinismo. Sin embargo, las pautas de selección del procedimiento quirúrgico no están tan bien definidas.

Las indicaciones para el alargamiento quirúrgico en pacientes con equinismo de tobillo incluyen el equinismo con o sin un trastorno asociado de las extremidades inferiores que no ha respondido a los cuidados conservadores.3 Los cirujanos suelen corregir el equinismo del tobillo con un procedimiento complementario, que tiene implicaciones en cuanto a la posición del paciente y el estado ambulatorio postoperatorio.

En un principio, el cirujano debe decidir entre el alargamiento del tendo-Achilles y la recesión del gastrocnemio.3 Los cirujanos pueden realizar un alargamiento del tendo-Achilles con un alargamiento en «Z» abierto, un enfoque de triple hemisección mínimamente invasivo o una tenotomía completa percutánea. Con respecto a la recesión gastroc, generalmente hay cinco opciones: recesión gastroc proximal (Silfverskiold), recesión gastroc profunda (Baumann), recesión gastroc distal (Strayer), recesión gastroc endoscópica y recesión gastroc superficial (Baker).

La selección del procedimiento más allá del alargamiento del tendón de Aquiles frente a la recesión gastroc se basa con frecuencia más en la familiaridad del cirujano con unas pocas técnicas favoritas que en directrices establecidas centradas en el paciente. Creemos que existe la oportunidad de abordar la selección del procedimiento basándose en factores específicos de cada paciente y en los procedimientos complementarios previstos.

Consideraciones sobre la selección del procedimiento para la recesión del gastrocnemio

Nuestro protocolo de selección del procedimiento para el equinismo del tobillo centrado en el paciente se basa en múltiples factores, como la edad del paciente, el nivel de actividad deseado, las afecciones médicas subyacentes como la neuropatía o los trastornos neuromusculares, los procedimientos complementarios y el perfil de riesgo de las distintas técnicas quirúrgicas. Este enfoque individualiza la selección del procedimiento para optimizar el tiempo de operación relacionado con el posicionamiento del paciente, evita el alargamiento excesivo del tendón, minimiza la visibilidad de la cicatriz y el riesgo de efectos secundarios como la neuritis sural.

Presentamos los siguientes escenarios para destacar las consideraciones de selección del procedimiento dentro de las categorías de alargamiento del tendón de Aquiles y recesión del gastrocnemio. Reconocemos que siempre hay más de un procedimiento correcto para un determinado paciente y este enfoque pretende concienciar sobre los factores que merecen ser considerados.

Precisiones clave sobre la recesión aponeurótica intramuscular

El procedimiento de Baumann, descrito por primera vez por Baumann y Koch, es muy propicio para realizarlo en pacientes en posición supina con una incisión de 3 a 5 cm en la parte media medial del vientre del músculo gastrocnemio.4 La rotación externa natural de la pierna proporciona una buena visibilidad cuando se realizan procedimientos en posición supina como la reconstrucción del pie plano.5 La incisión medial proporciona una cicatriz menos visible en la parte alta de la pantorrilla, que los pacientes pueden preferir si desean evitar una cicatriz visible en la parte posterior de la pantorrilla (véase la foto 1).

La ubicación proximal de este procedimiento lo convierte en un verdadero alargamiento sólo del gastrocnemio, que es menos agresivo.4,5 Este alargamiento conservador puede no ser suficiente para algunas condiciones, pero los beneficios del procedimiento incluyen la preservación óptima de la masa muscular y la fuerza, que es importante para los pacientes pediátricos y atléticos.5 Hay un bajo riesgo de lesión del nervio sural basado en la incisión medial alta y la disección intramuscular profunda, pero hay un cierto riesgo para el nervio safeno dada esta ubicación.5 Los pacientes toleran el soporte de peso postoperatorio inmediato ya que la recesión gastrocnemio tiene un riesgo mínimo de sobrealargamiento.

La selección de pacientes ideal para este procedimiento incluye: atletas con tendinitis de inserción persistente del tendón de Aquiles, fascitis plantar o metatarsalgia asociada con el equinismo del gastrocnemio; pacientes que se someten a una cirugía pediátrica del pie plano; y adultos con disfunción del tendón tibial posterior que tienen equinismo leve, o están preocupados por la cosmética/visibilidad de la cicatriz.

Pros. El procedimiento de Baumann es un verdadero alargamiento del gastrocnemio con una baja probabilidad de alargamiento excesivo. Es amigable con el nervio sural, preserva la definición del músculo de la pantorrilla y deja una cicatriz medial menos visible.

Contra. La amplia zona de músculo añade el reto de un acceso completo de medial a lateral y encontrar la ubicación adecuada de la incisión es importante para la exposición. El procedimiento de Baumann es un alargamiento menos agresivo.

Lo que debe saber acerca de la recesión gastrocística distal

La recesión gastrocística de Strayer es el caballo de batalla de la cirugía del equino para muchos cirujanos, ya que es muy propicia para la cirugía en posición supina, proporciona un alargamiento adecuado y es relativamente amigable para el nervio sural siempre que la exposición quirúrgica sea profunda al nivel del peritenon.6 Es posible realizar un alargamiento de Strayer sólo en el gastrocnemio, pero sólo si la exposición está por encima del tendón conjuntivo justo por debajo del vientre del músculo gastrocnemio.6

La foto 2 muestra un ejemplo de colocación de la incisión y visualización intraoperatoria. El soporte de peso inmediato en una bota de fractura por debajo de la rodilla es generalmente tolerable y a menudo deseable dependiendo de los procedimientos adyacentes.

Los candidatos ideales para una recesión del gastrocnemio de Strayer incluyen a los pacientes que se someten a múltiples procedimientos que requieren una posición supina, como la reconstrucción del pie plano o el reemplazo total del tobillo.6,7 Una ventaja de la recesión gastroc distal sobre el alargamiento del tendón de Aquiles junto con un reemplazo total de tobillo es que el procedimiento Strayer permite el soporte de peso temprano una vez que la incisión anterior del tobillo se cura.7

Pros. La recesión del gastrocnemio distal es un procedimiento rápido para pacientes en posición supina. Permite el alargamiento aislado del gastrocnemio o del gastrocnemio-sóleo, dependiendo del nivel y la profundidad del corte, y no daña el nervio sural. Deja una cicatriz menos visible que el procedimiento de Baker.

Cons. Es importante mantener un estiramiento temprano en el tejido alargado para evitar la reaparición del equino, ya que el músculo sóleo subyacente tiende a juntar los dos extremos.

Perlas para realizar la recesión endoscópica gastroc

La posición del paciente, las indicaciones, el grado de alargamiento y la recuperación para la recesión endoscópica gastroc son similares a la técnica de Strayer, con la selección del procedimiento basada en gran medida en la preferencia del cirujano. El perfil de riesgo relativo a la lesión del tejido circundante depende de la técnica y la experiencia de cada uno. Una mejor visibilidad a través del endoscopio puede facilitar potencialmente menos complicaciones nerviosas o menos hemorragias, aunque el procedimiento depende de la tecnología, lo que puede añadir tiempo, coste y frustración. El enfoque endoscópico crea pequeñas cicatrices mediales y laterales.8

Pros. La técnica endoscópica proporciona una buena visualización a pesar de la(s) pequeña(s) incisión(es) y permite la liberación completa de medial a lateral.

Contra. La configuración puede aumentar el tiempo y el coste de la operación, y muchos cirujanos prefieren la visualización directa.

Guía de la recesión gastrocava superficial

Por lo general, uno realiza el procedimiento de la lengua y el surco, descrito por primera vez como una modificación del procedimiento de Vulpius, con el paciente en posición prona, lo que crea una carga adicional con muchos procedimientos reconstructivos.

La incisión posterior de la línea media también crea una cicatriz más visible. El cirujano consigue un alargamiento completo del gastrocnemio y parcial del sóleo debido a que realiza el procedimiento por debajo del tendón conjuntivo. La incisión central permite la visualización directa y la retracción del nervio sural, pero incluso un nervio bien protegido puede resultar problemático debido al tejido cicatricial. La foto 3 ilustra la planificación de la incisión preoperatoria en relación con la ubicación del nervio sural, así como la orientación de los cortes proximal y distal. Es posible soportar el peso inmediatamente, pero es menos necesario que en el caso de un alargamiento de Strayer o de una recesión endoscópica de la gastroc, ya que las suturas son eficaces para evitar tanto el alargamiento excesivo como la retracción del tendón.

Es un procedimiento ideal para el alargamiento aislado, como una recesión ambulatoria de la gastroc para la ulceración de la cabeza del metatarso, o procedimientos prono combinados, como la fasciotomía plantar y la recesión de la gastroc.

Pros. Este procedimiento abierto permite la reparación directa con sutura para evitar tanto el sobrealargamiento como la retracción del tendón. También proporciona una visualización directa del nervio sural.

Contra. El procedimiento gastroc superficial es más difícil de realizar con el paciente en posición supina. La cirugía deja una cicatriz posterior visible y puede haber posibles problemas nerviosos debido al tejido cicatrizal profundo.

Consideraciones sobre la selección del procedimiento para el alargamiento de Tendo-Achilles

Los procedimientos de alargamiento de Tendo-Achilles permiten una corrección más agresiva de las contracturas equinas combinadas del complejo gastrocnemio-suelo.11 Esto es deseable para los pacientes con ciertas condiciones, incluyendo la artropatía de Charcot, la amputación parcial del pie con ulceraciones recurrentes en el antepié, los que caminan de por vida con los dedos de los pies y los que tienen contractura espástica por condiciones neuromusculares como el accidente cerebrovascular, la parálisis cerebral y las lesiones cerebrales traumáticas.

Los pacientes con estas condiciones a menudo requieren ortesis postoperatorias, lo que resulta en una menor preocupación por la debilidad o el alargamiento excesivo en comparación con la recesión electiva del gastrocnemio en pacientes jóvenes y/o activos. El objetivo para muchos pacientes que se someten a un alargamiento del tendón de Aquiles es un pie plantígrado de 90 grados que es ortopédico en el postoperatorio.

¿Cuáles son los pros y los contras del alargamiento del tendón de Aquiles en «Z» abierta?

El alargamiento del tendón de Aquiles en «Z» abierta permite un alargamiento controlado ya que el cirujano es capaz de suturar el tendón a la longitud deseada (ver foto 6). Los principales inconvenientes son la posibilidad de una mala cicatrización de la herida y las dificultades leves de la cirugía en posición supina. La posición en decúbito prono es ideal, pero los cirujanos suelen realizar la intervención con el paciente en decúbito supino y con un ayudante sujetando la pierna para la exposición. El riesgo de lesión del nervio sural es bajo dada la naturaleza distal de la incisión.

Este es un procedimiento ideal para una persona que camina de por vida con los dedos del pie u otro tipo de equinismo de tobillo moderado-grave con o sin contractura espástica. La exposición abierta permite la capsulotomía de la articulación posterior del tobillo si es necesario.

Pros. El procedimiento abierto ofrece un alargamiento controlado, un alargamiento más agresivo en comparación con la recesión gastroc para condiciones severas y el acceso a la articulación posterior del tobillo si la capsulotomía es necesaria.

Contra. Existe la posibilidad de que se produzca un alargamiento excesivo o problemas de cicatrización de la piel, así como una posible rotura del tendón.

Cómo realizar un alargamiento de tendo-atlejo de triple hemisección mínimamente invasivo

El alargamiento de tendo-atlejo de triple hemisección mínimamente invasivo (también conocido como procedimiento de Hoke) es fácil de realizar con tres incisiones para un paciente en posición supina (ver foto 9).9-11 Las pequeñas incisiones transversales múltiples tienen un mayor potencial de cicatrización en comparación con el alargamiento tendo-acústico abierto. Las incisiones transversales son ideales para los pacientes que tienen una mala calidad de la piel debido a la edad, el edema, la enfermedad vascular periférica, la neuropatía o la contractura crónica. La zona de alargamiento es un verdadero alargamiento tendo-acústico, ya que se encuentra por debajo del nivel del músculo sóleo. Existe un bajo potencial de lesión del nervio sural, pero es posible un alargamiento excesivo debido a la falta de control sobre la longitud final del tendón.10 La selección ideal de pacientes tiene en cuenta las condiciones neuromusculares espásticas en las que el tendón es capaz de encontrar la longitud adecuada una vez que se aplica la ortesis en una posición neutral.11

El alargamiento mínimamente invasivo es menos invasivo desde el punto de vista quirúrgico, pero más agresivo desde la perspectiva del alargamiento. Solemos utilizar este enfoque en pacientes en los que deseamos un alargamiento más agresivo y el alargamiento excesivo es menos preocupante.

Pros. Este procedimiento facilita una mejor cicatrización de la piel en pacientes con edema y/o enfermedad vascular periférica. Uno puede realizar el procedimiento como un procedimiento en el consultorio para los pacientes con neuropatía avanzada y ofrece un soporte de peso protegido inmediato para aquellos con equino espástico.

Contra. Existe la posibilidad de que se produzca un sobrealargamiento y una marcha calcánea, así como una posible rotura del tendón.

Lo que debe saber sobre la tenotomía percutánea del tendón de Aquiles

La tenotomía del tendón de Aquiles es básicamente una liberación percutánea de todo el tendón de Aquiles, que uno realiza con el paciente en posición supina. Las indicaciones son escasas y en su mayoría incluyen a los pacientes con equinismo severo que necesitan una ortesis rígida permanente en el tobillo y el pie, aquellos con equinismo recurrente o los pacientes con pie zambo después de un enyesado en serie.12

El objetivo de la cirugía para los pacientes con estas condiciones crónicas es hacer la extremidad ortopédica permitiendo la alineación del tobillo recto para la contractura espástica neuromuscular y la artropatía de Charcot. Los tejidos blandos suelen estar comprometidos en esta población de pacientes y la neuropatía avanzada puede permitir la cirugía en el consultorio.

Pros. Hay una baja probabilidad de recurrencia del equino. Este enfoque percutáneo ofrece un enfoque minimalista en pacientes frágiles.

Contra. Los pacientes pueden desarrollar una marcha calcánea sin ortesis.

En conclusión

Podemos ver la selección del procedimiento entre estas diferentes técnicas para tratar el equinismo de tobillo como una oportunidad o un desafío. Aunque todos los enfoques pueden funcionar, faltan directrices para ayudar al cirujano con la selección del procedimiento ideal basado en las necesidades operativas de un paciente individual. La mayor parte de la bibliografía relativa a la selección de procedimientos para el equinismo es de nivel 3 o 4 de evidencia.13

Este artículo destaca la multitud de factores que contribuyen a la selección del procedimiento ideal, incluida la posición para los procedimientos complementarios (en posición supina o prona), el lugar de la incisión/la visibilidad de la cicatriz, el estado de soporte de peso postoperatorio, la proximidad al nervio sural, el perfil de efectos secundarios y el grado de alargamiento deseado. Nuestro enfoque consiste en incorporar todos estos factores junto con las indicaciones específicas del paciente para la selección óptima del procedimiento.

El Dr. Boffeli es un cirujano de pie y tobillo certificado por la junta que ejerce en el Centro de Especialidades HealthPartners en San Pablo, Minnesota, y en Tria Orthopedics en Woodbury, Minnesota. Paul, Minnesota, y Tria Orthopedics, en Woodbury, Minnesota. Es miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pie y Tobillo, y director del Programa Quirúrgico de Pie y Tobillo del Instituto de Educación e Investigación de Regions Hospital/HealthPartners.

El Dr. Luer es un residente de segundo año en el Programa Quirúrgico de Pie y Tobillo del Instituto de Educación e Investigación de Regions Hospital/HealthPartners.

1. Barouk P, Barouk L. Diagnóstico clínico de la tensión del gastrocnemio. Foot Ankle Clin. 2014;19(9);659-667.
2. DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, et al. Tensión aislada del gastrocnemio. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A(6):962-970.
3. Deheer PA. Técnicas de equinismo y alargamiento. Clin Podiatr Med Surg. 2017;34(2):207-227.
4. Baumann JU, Koch HG. Ventrale aponeurotische verlangerung des musculus gastrocnemius. Oper Orthop Traumatol. 1989;1:254-258.
5. Rong K, Ge W, Li X, Xu X, Resultados a medio plazo del alargamiento intramuscular del gastrocnemio y/o del sóleo para corregir la deformidad del equino en el pie plano. Foot Ankle Int. 2015;36(10):1223-8.
6. Pinney SJ, Sangeorzan BJ, Hansen ST. Anatomía quirúrgica de la recesión del gastrocnemio (procedimiento Strayer). Foot Ankle Int. 2004;25(4):247-50.
7. Roukis TS, Simonson DC. Management of osseous and soft-tissue ankle equinus during total ankle replacement. Clin Podiatr Med Surg. 2015;32(4):543-550.
8. Harris RC 3rd, Strannigan KL, Piraino J. Comparación de la incidencia de complicaciones en la recesión del gastrocnemio abierta frente a la endoscópica: una revisión retrospectiva de registros médicos. J Foot Ankle Surg. 2018;57(4):747-752.
9. Hoke M. Una operación para la corrección de pies planos extremadamente relajados. J Bone Joint Surg Am. 1939;13:773–83.
10. Lee WC, Ko HS. Alargamiento del tendón de Aquiles mediante triple hemisección en adultos. Foot Ankle Int. 2005;26(12):1017-20.
11. Boffeli TJ, Collier RC. Liberación de tejidos blandos mínimamente invasiva de la contractura del pie y el tobillo secundaria a un accidente cerebrovascular. J Foot Ankle Surg. 2014;53(3):369-375.
12. Greenhagen RM, Johnson AR, Bevilacqua NJ. ¿Recesión del gastrocnemio o alargamiento del tendo-Achilles para la deformidad del equino en el pie diabético? Clin Podiatr Med Surg. 2012;29(3):413-24.
13. Cychosz CC, Phisitkul P, Belatti DA, Glazebrook MA, DiGiovanni CW. Recesión del gastrocnemio para afecciones del pie y el tobillo en adultos: Recomendaciones basadas en la evidencia. Foot Ankle Surg. 2015;21(2):77-85.