Fiktive Störung: Was tun, wenn jemand krank spielt

Ein orthopädischer Chirurg, der eine 29-jährige Patientin in einem medizinischen Zentrum behandelt, bittet einen Psychiater um Rat. Die Patientin, die an chronischen beidseitigen Knieinfektionen leidet, wohnt 350 Meilen entfernt; ihre behandlungsresistente Krankheit hat die Ärzte vor Ort verunsichert und frustriert. Ihre Infektionen sind trotz mehrfacher Antibiotikagaben und zahlreicher chirurgischer Eingriffe nicht abgeklungen.

Aufgrund der Schädigung des rechten Kniegelenks kann sie weder Gewicht tragen noch gehen. Die examinierte Krankenschwester kann seit 2 Jahren weder arbeiten noch ihre schulpflichtigen Kinder betreuen. Der Chirurg teilt dem Psychiater mit, dass die Patientin keine psychiatrischen Beschwerden hat und nur traurig darüber ist, dass sie ihren Pflichten nicht nachkommen kann. Sie äußert den Wunsch, wieder gesund zu werden, und bestreitet vehement, dass sie ihre Wunde manipuliert oder irgendetwas tut, was die Heilung beeinträchtigt. Dem medizinisch-chirurgischen Team ist aufgefallen, dass ihr Ehemann sie während der orthopädischen Behandlung nicht besucht oder anruft.

Fälle wie der oben beschriebene sind selten, aber Psychiater treffen gelegentlich auf Patienten mit diesen rätselhaften Eigenschaften. Wenn die Krankheit des Patienten nicht wie erwartet auf die Behandlung anspricht – oder fortschreitet – müssen sich die Mitglieder des medizinisch-psychiatrischen Teams folgende Fragen stellen:

• Haben wir es mit einer arzneimittelresistenten Infektion zu tun?
• Hält sich der Patient vollständig an die Behandlung?
• Tut der Patient irgendetwas, um den Krankheitsprozess aufrechtzuerhalten, und möchte er krank bleiben?

Diese letzte Frage zu stellen ist schwierig, aber in bestimmten Situationen notwendig. Die meisten von uns können sich nicht vorstellen, warum ein Mensch krank bleiben möchte. Warum sollte jemand bereit sein, Schmerzen und mehrere Krankenhausaufenthalte zu ertragen, von der Familie isoliert zu bleiben und eine dauerhafte Behinderung zu riskieren? Eine unbekannte Zahl von Menschen ist jedoch bestrebt, sich krank zu stellen, um eine kontinuierliche medizinische Versorgung zu erhalten.

Was sind fiktive Störungen?

Fiktive Störungen sind psychiatrische Erkrankungen, bei denen sich Patienten absichtlich als krank darstellen. Sie können mit körperlichen oder psychischen Symptomen oder mit beiden auftreten. Ihr Ziel ist es, die Rolle des Kranken einzunehmen – nicht, um sich eine Unterkunft zu verschaffen, finanzielle Unterstützung zu erhalten, das Gefängnis zu vermeiden usw.,

Tabelle 1

DSM-IV DIAGNOSTISCHE KRITERIEN FÜR FACTIOUS DISORDER

1. Absichtliche Erzeugung oder Vortäuschung von körperlichen oder psychischen Zeichen oder Symptomen.
2. Die Motivation für das Verhalten besteht darin, die Rolle des Kranken zu übernehmen.
3. Externe Anreize für das Verhalten (wie wirtschaftlicher Gewinn, Vermeidung rechtlicher Verantwortung oder Verbesserung des körperlichen Wohlbefindens, wie beim Simulieren) fehlen.

Typen

• Mit überwiegend psychologischen Anzeichen und Symptomen
• Mit überwiegend körperlichen Anzeichen und Symptomen
• Mit kombinierten psychologischen und körperlichen Anzeichen und Symptomen

Quelle: DSM-IV-TR

Die DSM-IV-Kriterien sind einfach und umfassend (Tabelle 1).1 Sie spezifizieren nicht:

• das Vorhandensein medizinischer und/oder psychiatrischer Störungen, die die Diagnose nicht ausschließen
• Gründe, warum eine Person die Rolle des Kranken einnehmen möchte.

Die medizinische Literatur über fiktive Störungen enthält viele überzeugende Fallberichte. Die Heimlichtuerei der meisten Patienten mit fiktiven Beschwerden erschwert jedoch die Durchführung sorgfältig konzipierter gemeindebasierter Studien, prospektiver Studien oder kontrollierter randomisierter Studien. Da es nur wenige Forschungsarbeiten gibt, ist vieles darüber unbekannt, wer an einer fiktiven Störung erkrankt, welche Ursachen sie hat und wie sie zu behandeln ist.

Differenzialdiagnose

Die fiktive Störung variiert im Schweregrad. Unter den von Folks et al. vorgeschlagenen Subtypen (Tabelle 2),2 können Patienten der Kategorien 3, 4 und 5 – die körperliche Erkrankungen hervorrufen – möglicherweise durch diagnostische Tests identifiziert werden.3 Patienten der Kategorien 1 und 2 – die körperliche Symptome übertreiben und eine falsche Krankengeschichte angeben – sind möglicherweise schwieriger zu erkennen.

In Fällen, in denen Patienten Symptome übertreiben oder Krankengeschichten erfinden, stehen den behandelnden Ärzten in der Regel nur wenige objektive Informationen zur Verfügung. Krankenakten, die mehrere Einweisungen oder Besuche in der Notaufnahme belegen, können nur dann von anderen Einrichtungen angefordert werden, wenn der Patient sein Einverständnis gibt. Häufig willigt der Patient jedoch nicht ein, oder die Unterlagen sind nicht auffindbar.

Die Vorabgenehmigungsverfahren der Kostenträger und die Überprüfung der Inanspruchnahme können viel über die Suche eines Patienten nach medizinischer Versorgung aussagen. Patienten, die arbeitslos sind oder sich von ihrem Ehepartner getrennt haben, können jedoch im Laufe der Zeit ihren Versicherungsschutz verlieren. Staatliche Hilfsprogramme wie Medicare und Medicaid versorgen viele Patienten mit diesen chronischen Problemen und führen nicht dasselbe Maß an Überprüfung der Inanspruchnahme durch.

Das Münchhausen-Syndrom – eine Variante der fiktiven Störung – ist im DSM-IV nicht anerkannt. Der Begriff wird zwar immer noch hauptsächlich von Nicht-Psychiatern verwendet, gilt aber allgemein als veraltet. Der Begriff ist Patienten mit der schwersten und chronischsten Form der faktischen Störung vorbehalten.4 Die wenigen Studien, die bei Patienten mit dieser Variante durchgeführt wurden, haben die Spezifität und Sensitivität ihrer Kernsymptome oder anderer Merkmale, wie z. B. die Vortäuschung eines irreführenden medizinischen Zustands, das Aufsuchen mehrerer medizinischer Zentren (Peregrination) und das Erzählen von Lügengeschichten (pseudologia fantastica), nicht angemessen untersucht.

Somatoforme Störung. Wenn Ärzte vermuten, dass die Krankheit eines Patienten einen ungewöhnlichen Verlauf nimmt, können sie eher eine somatoforme als eine fiktive Störung vermuten. Patienten mit einer somatoformen Störung erzeugen ihre Symptome nicht absichtlich, während Patienten mit einer fiktiven Störung absichtlich versuchen, krank zu erscheinen. Bei beiden Störungen ist die zugrunde liegende Ursache unbewusst.