Évaluer et prévenir les troubles cognitifs chez les personnes âgées

Un aperçu de la recherche sur les troubles cognitifs

Tous les segments de la population internationale vivent plus longtemps, et beaucoup connaîtront la démence. Les décideurs politiques se concentrent sur les estimations des coûts de prise en charge des aînés atteints de troubles cognitifs. Le World Alzheimer Report 2016, d’Alzheimer’s Disease International, une fédération mondiale de 85 associations Alzheimer, a souligné la nécessité de faire de la démence une priorité sanitaire internationale. Les chiffres présentés dans le rapport sont stupéfiants : 47 millions de personnes vivraient avec une démence dans le monde, et ce nombre devrait atteindre plus de 131 millions d’ici 2050. Le rapport recommande aux nations d’élaborer un plan pour lutter contre la démence, en éliminant la stigmatisation qui l’entoure et en protégeant les droits de l’homme de ces personnes.

Les États-Unis ont également pesé sur la question. En 2011, les Centers for Disease Control and Prevention ont publié Cognitive Impairment : Un appel à l’action, maintenant ! Cette publication mettait l’accent sur l’incidence, le coût et la surveillance de la génération vieillissante des baby-boomers. Elle se concentrait sur la politique au niveau de l’État, avec une discussion sur quatre domaines cibles.

1. Recueillir des données pour comprendre l’impact, le fardeau et les besoins des personnes atteintes de déficience cognitive.
2. Développer un plan complet pour répondre à ces besoins dans différentes agences et organisations.
3. Evaluer et étendre les systèmes complets de soutien.
4. Former les professionnels de la santé à détecter les troubles cognitifs à leurs premiers stades et à aider les patients à gérer leurs soins.

Dans cet article, je décrirai les méthodes récentes d’évaluation et de diagnostic des troubles cognitifs, je ferai la synthèse des preuves des traitements psychosociaux et pharmacologiques visant à prévenir ou à améliorer le déclin cognitif, et j’évaluerai les mécanismes mis au point pour prévenir et traiter les troubles cognitifs.

Déclin cognitif

Les premières recherches menées dans les années 1980 ont identifié 12 domaines inclus dans la fonction cognitive :

• attention span
• concentration
• intelligence
• judgment
• learning ability
• memory
• orientation
• perception
• problem solving
• psychomotor ability
• reaction time
• social intactness.

Not all of these areas need to be assessed to determine a patient’s global cognitive function; however, it’s essential to evaluate memory performance and executive function. As neuroscientists have studied the brain using neuroimaging, executive function was found to be associated with the frontal lobes and higher order processes. These functions are evident in cognitive activity involving planning, initiation, maintenance, and adjustment of goal-directed behavior.

What’s the difference between normal cognitive aging and cognitive decline and impairment? This question can be answered as a series of gains and losses. Le déclin cognitif dans le vieillissement normal fait référence au traitement plus lent de questions complexes et à la difficulté à retrouver des informations dans la mémoire à long terme. La mémoire peut s’améliorer avec l’âge, mais de nombreuses personnes éprouvent des troubles de la mémoire. Par exemple, oublier l’emplacement des clés de la voiture dans la maison n’est pas un trouble cognitif, mais typiquement un manque de stratégie d’organisation ou une attention divisée. La déficience cognitive fait référence à un dysfonctionnement dans l’un des domaines mentionnés ci-dessus et est quantifiable lors d’un test de la fonction cognitive.

Au cours des 30 dernières années, des milliers d’études de recherche ont élargi nos connaissances sur le déclin et la déficience cognitive et leur évaluation. Une nouvelle terminologie a été adoptée et affinée avec les données probantes pour inclure des évaluations subjectives telles que la métamémoire (attitudes et opinions) et l’auto-efficacité de la mémoire (prédiction et confiance). Une personne peut avoir des connaissances étendues et précises sur le fonctionnement de sa mémoire, mais peut aussi croire que sa capacité à se souvenir est faible. Dans un vaste échantillon multi-états de personnes âgées résidant dans la communauté (N = 686), un résultat significatif a été que l’auto-efficacité de la mémoire était inversement liée à l’âge, les scores d’auto-efficacité diminuant dans chaque décennie après 70 ans. L’auto-efficacité de la mémoire est directement liée à la performance réelle de la mémoire et est donc pertinente dans les évaluations des adultes plus âgés.

Les instruments de dépistage, tels que le Mini-Mental State Exam et l’examen de l’état mental de l’Université Saint Louis, sont considérés comme des moyens fiables et valides de déterminer si une évaluation plus approfondie et une orientation sont nécessaires, même s’ils ne mesurent pas tous les domaines cognitifs énumérés ci-dessus. Bien que les mesures de dépistage soient devenues plus sensibles, des tests de mémoire approfondis sont essentiels pour la détection précoce des troubles de la mémoire et une évaluation complète de l’état cognitif d’une personne.

La fonction cognitive peut être considérée comme un continuum – du fonctionnement optimal à la déficience cognitive légère, en passant par la maladie d’Alzheimer (MA) et la démence sévère. Les aspects individuels le long du continuum peuvent inclure des tâches liées à la fonction cognitive, telles que le langage, la pensée, la mémoire, la fonction exécutive, le jugement, l’attention, la perception, les compétences mémorisées (par exemple, la conduite automobile) et la capacité à mener une vie utile.

Maladie d’Alzheimer ou déficience cognitive légère ?

La prévalence de la MA devrait augmenter pour atteindre 13,2 millions de personnes d’ici 2050, ce qui fait des interventions préventives à grande échelle une priorité. Le National Institute on Aging et l’Alzheimer’s Association (NIA-AA) ont proposé un cadre de définition de la MA préclinique basé sur trois étapes. Le modèle postule que des plaques bêta-amyloïdes anormales se déposent d’abord dans le cerveau, mais que le patient est encore cognitivement normal. Ensuite, une période de latence se produit, suivie d’un dysfonctionnement neuronal, qui se manifeste par des symptômes cognitifs. La gravité des symptômes est régulée par la neurodégénérescence, un processus destructeur dans lequel les neurones perdent leur structure ou leur fonction, et qui peut aboutir à leur mort. La NIA-AA a suggéré que le dysfonctionnement de la mémoire pourrait être un élément clé de cette transition ou période de décalage.

Certaines personnes âgées souffrant de troubles cognitifs ne sont pas atteintes de la MA, mais plutôt d’un syndrome diagnostiquable appelé trouble cognitif léger (MCI). Le taux de prévalence du MCI dans un échantillon représentatif au niveau national était de 22%. De nombreux cliniciens et scientifiques pensent que le DCL est la phase prodromique de la MA et d’autres démences et que son diagnostic dépend de la différenciation entre les performances objectives et subjectives de la mémoire. Le NIA-AA a établi ces critères pour évaluer le DCL :

• des plaintes subjectives de la mémoire rapportées par le patient, le soignant ou le clinicien
• une perte de mémoire objective mesurée à l’aide d’un instrument validé, tel que le test de mémoire logique WMS-R
• un score global d’évaluation de la démence clinique
• des performances cognitives et fonctionnelles générales qui empêchent un diagnostic de démence au moment du dépistage.

Les plaintes subjectives de la mémoire, définies comme des problèmes de mémoire quotidiens qui peuvent motiver les personnes âgées à rechercher des soins, sont la fenêtre diagnostique du DCL. Ce sont des prédicteurs robustes du déclin cognitif et de la conversion en démence. Plutôt que de s’appuyer sur la perception qu’a le patient de sa fonction cognitive pour évaluer subjectivement la fonction de mémoire quotidienne, ce qui met l’accent sur la vision décrémentale du vieillissement cognitif (prédisant qu’à mesure que le vieillissement progresse, des pertes cognitives prévisibles et quantifiables se produisent), ces personnes devraient être évaluées à l’aide de mesures psychométriques solides, telles que le WMS-R et le Clinical Dementia Rating.

La relation entre les troubles de mémoire subjectifs et les performances de mémoire objectives n’est pas universellement soutenue. L’évaluation subjective de la mémoire doit être systématiquement évaluée avec une mesure connue, et des travaux supplémentaires sont nécessaires pour identifier les facteurs les plus importants du déclin cognitif subjectif afin de faciliter l’évaluation clinique. Rabin et ses collègues ont évalué 34 mesures d’auto-évaluation cognitive comportant 640 items qui ont été utilisées dans 19 études internationales. Les auteurs ont constaté que les instruments d’auto-évaluation étaient utilisés de manière incohérente, seuls 25 % d’entre eux étant utilisés dans plus d’une étude. Les résultats d’une étude transversale portant sur 221 adultes afro-américains atteints de DCL ont souligné que, même s’il n’existe pas de consensus sur l’évaluation subjective de la mémoire, une mesure connue de la fonction de mémoire subjective est préférable à une seule question sur la fonction de mémoire perçue par quelqu’un.

Prévenir le déclin cognitif

Il existe peu de critères diagnostiques fiables basés sur un consensus pour le déclin cognitif, le DCL et la MA ; ce qui existe n’a pas été appliqué uniformément. Cela a conduit à des preuves insuffisantes pour soutenir l’utilisation d’agents pharmaceutiques ou de compléments alimentaires comme mesures préventives. Toutefois, les études en cours, notamment (mais pas uniquement) sur les médicaments antihypertenseurs, les acides gras oméga-3, l’activité physique et l’engagement cognitif, pourraient apporter de nouvelles informations sur la prévention ou le retardement du déclin cognitif. Le groupe Cochrane sur les interventions basées sur la cognition a déterminé que des conclusions fermes ne peuvent pas être tirées sur l’association des facteurs de risque modifiables avec le déclin cognitif ou la MA, mais les chercheurs continuent de tester des interventions visant à améliorer et à remédier à la fonction cognitive, y compris le traitement des causes du déclin cognitif qui sont réversibles, comme le délire et la dépression.

Délire

Le taux de prévalence du délire chez les personnes âgées atteintes de démence aux États-Unis varie de 22% dans la communauté à 89% à l’hôpital. Le délire chez les patients atteints de démence est souvent méconnu en raison du chevauchement des symptômes, de l’absence d’état mental de référence et de la tendance à attribuer les symptômes du délire à l’aggravation de la démence. Environ 10 % à 31 % des patients admis à l’hôpital présentent un délire, et 14 % à 42 % des personnes âgées développent un délire alors qu’elles sont hospitalisées. (Voir Identifier les risques et les causes du delirium.)

Identifier les risques et les causes du delirium

La dépression

La dépression est un état traitable qui peut entraîner une altération des fonctions cognitives et exécutives. Les personnes âgées souffrant de dépression peuvent présenter des symptômes moins évidents, ou être moins susceptibles d’admettre des sentiments de tristesse ou de chagrin. Cependant, elles sont plus susceptibles d’avoir des conditions médicales, telles que des maladies cardiaques, qui peuvent causer ou contribuer à la dépression.

La première étape pour traiter la dépression est de consulter un professionnel de la santé mentale. Chez les personnes âgées, il est important d’écarter d’autres problèmes de santé, comme un cancer ou un accident vasculaire cérébral, qui pourraient présenter les mêmes symptômes que la dépression. Une fois le patient correctement diagnostiqué, la dépression peut être traitée par des médicaments, une psychothérapie ou une combinaison des deux. Si ces traitements ne permettent pas de réduire les symptômes, la thérapie par stimulation cérébrale peut être une autre option. Les thérapies par stimulation cérébrale sont utilisées plus fréquemment pour les troubles somatiques.

Interventions non pharmacologiques

Les interventions non pharmacologiques pour la prévention et le traitement du déclin cognitif ont été largement étudiées dans les populations vieillissantes. Les études ont porté sur l’entraînement traditionnel de la mémoire en classe, le traitement somatique et les programmes d’entraînement cérébral axés sur la technologie.

Entraînement de la mémoire en classe

L’étude Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration) menée par McDougall et ses collègues était un essai clinique randomisé de phase III auprès de 265 personnes âgées sans démence vivant dans la communauté. Le cadre théorique qui a guidé l’étude était basé sur la théorie de l’auto-efficacité, qui explique comment les gens exercent une influence sur leur propre motivation et leur comportement – la quantité d’effort consacrée à une tâche, ainsi que la durée de la persistance lorsque des difficultés sont rencontrées.

L’étude consistait en huit cours de 90 minutes et quatre sessions de rappel de 90 minutes. Les participants ont été répartis au hasard dans les groupes de formation à la mémoire (n = 135) ou à la santé (n = 130). Les sujets des cours de mémoire comprenaient la mémoire et la santé, les fonctions et mécanismes de la mémoire, les facteurs affectant la mémoire pour les personnes de tous âges, les croyances en matière de mémoire et le vieillissement, et l’utilisation de stratégies de mémoire internes et externes. La composante en classe de la formation à la mémoire comprenait 30 minutes de pratique des stratégies de mémoire pour renforcer l’expérience de maîtrise active (validation reçue lors de l’exécution réussie d’une tâche après avoir investi des efforts pour maîtriser une compétence), la composante la plus forte de l’auto-efficacité. Trois mois après l’intervention, quatre séances de rappel ont été dispensées une fois par semaine.

Le groupe d’entraînement à la mémoire a réalisé des gains plus importants en matière de cognition globale et a eu moins de plaintes liées à la mémoire que le groupe d’entraînement à la santé, dont le programme comprenait 18 sujets de santé différents sur le vieillissement réussi, tels que la médecine alternative, l’exercice et la spiritualité.

Les deux groupes ont maintenu leurs performances sur les autres mesures cognitives (par exemple, la cognition globale et la mémoire épisodique, verbale et visuelle) et les activités de la vie quotidienne tout au long de la période d’étude de 24 mois. Les participants noirs et hispaniques ont fait des gains plus importants que les Blancs sur les mesures de performance de la mémoire visuelle et verbale.

Traitement somatique

La stimulation transcrânienne à courant direct (tDCS) a été utilisée comme intervention dans plus de 200 études. Les premières études sur la STDC ont testé le traitement sur des personnes souffrant de lésions cérébrales, comme des accidents vasculaires cérébraux, et les résultats ont proposé des mécanismes qui pourraient expliquer le développement de la neuroplasticité.

Les utilisations thérapeutiques de la STDC ont également démontré leur efficacité pour améliorer la mémoire chez les adultes en bonne santé. Les techniques de neurostimulation ont permis de mieux comprendre les relations anatomiques fonctionnelles, ce qui a conduit à la mise au point d’interventions thérapeutiques inédites, notamment pour le traitement de la dépression et de l’anxiété et pour la rééducation motrice des patients victimes d’un accident vasculaire cérébral.

L’entraînement cérébral axé sur la technologie

La technologie est devenue une plateforme privilégiée pour dispenser un entraînement cérébral. Elle comprend la participation à des activités inédites, comme l’apprentissage d’une nouvelle langue ou d’une nouvelle tâche, afin de renforcer les capacités et la réserve du cerveau. Certains programmes d’entraînement cérébral prétendent aider à maintenir et à améliorer la mémoire et d’autres fonctions cognitives. Ces programmes sont proposés par le biais de jeux vidéo, de logiciels informatiques, d’applications pour téléphones mobiles et d’appareils portables.

Les exercices cérébraux avec des jeux informatiques ont été testés par Smith et ses collègues à l’aide du logiciel d’entraînement cérébral Posit Science. Les participants (N = 487) qui étaient âgés de 65 ans ou plus ont reçu 40 heures d’entraînement de la mémoire sur plusieurs sessions et semaines. Ils ont été répartis au hasard pour recevoir un programme d’entraînement cognitif informatisé basé sur la plasticité cérébrale (groupe expérimental) ou un programme de stimulation cognitive générale adapté à la nouveauté et à l’intensité (groupe témoin). Une amélioration significative des mesures généralisées de la mémoire et de l’attention a été observée dans le groupe expérimental.

Une autre étude sur l’entraînement cérébral, réalisée par Owen et ses collègues, avec un échantillon de 11 430 adultes âgés de 18 à 60 ans, a utilisé un cours en ligne de 6 semaines comme intervention. Les résultats n’ont pas montré d’amélioration de la cognition ou du transfert aux tâches quotidiennes, bien que les résultats cognitifs aient été meilleurs. (Voir Entraînement cérébral : examens systématiques.)

Entraînement cérébral : Examens systématiques

La formation à la mémoire a évolué au cours des 40 dernières années, passant d’un modèle d’apprentissage traditionnel en classe à des logiciels informatisés personnalisés qui s’ajustent et s’adaptent à mesure que les individus progressent dans la formation. Une préoccupation constante est liée au transfert du matériel appris de ces programmes à la fonction quotidienne. Par exemple, un programme d’entraînement cognitif généralisé n’est pas susceptible d’améliorer la capacité d’une personne à organiser et à respecter son traitement quotidien, à moins que cette tâche ne fasse partie du programme d’entraînement. Néanmoins, les programmes d’entraînement cérébral aident à la stimulation mentale.

Rémédiation de la déficience cognitive légère

Les chercheurs ont rapporté des résultats mitigés pour les interventions cognitives testées auprès de personnes diagnostiquées avec un DCL. Un sous-groupe de participants souffrant de troubles de la mémoire (N = 193) de l’essai ACTIVE (Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly) mené par Unverzagt et ses collègues a été évalué afin de déterminer les gains possibles de l’entraînement. L’essai ACTIVE comprenait trois groupes d’intervention qui s’entraînaient à la mémoire, au raisonnement et à la vitesse de traitement. Chaque groupe a bénéficié d’une intervention de 10 séances de 60 minutes réparties sur 6 semaines. Les participants des groupes de raisonnement et de vitesse de traitement ont bénéficié à plusieurs moments de l’étude, lorsqu’ils ont été testés à différents moments ; tandis que ceux de l’entraînement à la mémoire n’ont pas bénéficié de l’intervention.

Dans une autre étude, réalisée par Greenway et ses collègues, 40 personnes atteintes de MCI amnésique à domaine unique et leurs partenaires (conjoints, personnes significatives ou membres de la famille) ont utilisé le système de soutien à la mémoire (MSS), un calendrier de deux pages par jour et un système de prise de notes suffisamment petit pour tenir dans une poche ou un sac à main. Le MSS comprend trois sections : les événements qui se produisent à un moment précis (par exemple, les rendez-vous), les événements qui peuvent se produire à tout moment (par exemple, les tâches quotidiennes) et les événements importants qui se sont produits ce jour-là, consignés dans une section de journal. Chaque paire de participants a reçu 12 heures de formation sur 6 semaines. La conformité avec la documentation des activités de la vie quotidienne et l’impact émotionnel ont été mesurés tout au long de l’étude.

Cette formation à la mémoire a conduit à des améliorations post-test de la capacité fonctionnelle et de l’auto-efficacité et à une diminution des symptômes dépressifs. Les chercheurs ont bon espoir que le DCL puisse être amélioré ou inversé par un entraînement cérébral ciblé, mais d’autres investigations sont encore nécessaires.

Soins infirmiers

Le déclin et la déficience cognitifs ne sont pas une conséquence inévitable du vieillissement. De nombreuses personnes âgées de 80, 90 ans et plus sont pleinement engagées dans leur vie. Cependant, il a été démontré que les comportements liés au mode de vie qui ont un impact sur la santé et le bien-être influencent la mémoire et la cognition. Une alimentation saine et équilibrée, une activité physique d’au moins 30 minutes par jour et un sommeil suffisant peuvent contribuer à prévenir les maladies chroniques et à améliorer la fonction cognitive. La recherche épidémiologique et interventionnelle soutient une approche à trois volets pour un vieillissement cognitif réussi, comprenant l’activité physique, la stimulation mentale et l’engagement social. L’entraînement cérébral se présente sous de nombreuses formes : il peut être aussi simple que de faire des puzzles, de lire un livre ou de jouer aux cartes avec des amis. Aucun de ces exercices ne préviendra la démence, mais la stimulation mentale peut aider de nombreuses personnes âgées à rester engagées.

En tant qu’infirmière, soyez attentive aux changements subtils de mémoire ou de fonction chez vos patients. Dans le cadre des soins aigus, cela peut être difficile si vous avez peu ou pas de connaissances sur le patient. Mais dès votre première interaction, établissez une base de référence, puis utilisez-la pour évaluer les améliorations ou les pertes subtiles. Surveillez le délire, la dépression et les autres états réversibles qui sont transitoires et de courte durée. Utilisez le protocole d’évaluation du délire de votre unité ou suggérez d’en mettre un en place.

La nécessité de prendre en charge les patients atteints de troubles cognitifs, de MCI et de MA ne fera qu’augmenter. Les chercheurs avancent dans des projets qui portent sur le diagnostic, l’intervention et le traitement. À l’avenir, il sera peut-être possible de diagnostiquer la MA à un stade précoce (actuellement, elle ne peut être diagnostiquée avec précision qu’à l’autopsie) et de mettre en œuvre des interventions pour ralentir ou arrêter sa progression. Un vaccin pourrait même être mis au point pour prévenir la maladie. Mais d’ici là, les infirmières et les autres professionnels de santé doivent utiliser leurs compétences en matière d’évaluation et d’intervention, ainsi que leur connaissance des meilleures données probantes actuelles, pour prendre en charge les patients à risque ou souffrant de troubles et de déclin cognitifs.

Graham J. McDougall Jr. a développé et testé Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration), un programme de stimulation mentale primé. Il est professeur adjoint au Florida State University College of Nursing de Tallahassee.

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