Jame Abraham, directeur du programme d’oncologie médicale du sein de la Cleveland Clinic
Après avoir entendu votre médecin vous dire « Vous avez un cancer du sein », il est difficile de se concentrer sur ce qui va suivre. Vous avez peur, c’est compréhensible, et votre esprit est probablement en train de vaciller. Vous n’êtes pas préparée – personne ne l’est – à avoir une conversation sur votre pronostic et vos choix médicaux.
Voici 14 questions que vous devriez poser à votre médecin. Les réponses que vous obtiendrez vous aideront à mieux comprendre le diagnostic de votre cancer du sein et les options de traitement. Votre médecin n’aura peut-être pas toutes les réponses immédiatement, mais n’ayez pas peur de demander, et de faire un suivi. Plus vous êtes informée en tant que patiente, plus vous pouvez participer activement et en toute confiance aux décisions relatives à vos soins.
1. De quel type de cancer du sein suis-je atteinte ?
Les cancers du sein ne sont pas tous les mêmes. Les médecins les classent de plusieurs façons différentes. La plus fondamentale est probablement l’origine des cellules cancéreuses. Leur origine est un facteur qui détermine si votre cancer peut se propager et qui aide à dicter le type de traitement que vous recevrez. La plupart des cancers du sein – 70 à 80 % – prennent naissance dans les canaux lactifères. Il s’agit de carcinomes canalaires infiltrants ou invasifs, c’est-à-dire qu’ils ont traversé la paroi du canal lactifère et ont proliféré dans le tissu adipeux du sein. Là, les cellules cancéreuses peuvent se propager, ou métastaser, dans d’autres parties du corps. Dix pour cent des cancers du sein commencent dans les glandes productrices de lait, ou lobules, et sont appelés carcinomes lobulaires invasifs. Ils sont également capables de se propager. D’autres cancers du sein, plus rares, peuvent toucher le mamelon, le tissu conjonctif du sein ou la paroi des vaisseaux sanguins ou lymphatiques. Certains cancers du sein ne sont pas invasifs. Ils ne se sont pas propagés. Ils sont contenus dans les canaux lactifères et sont appelés carcinome canalaire in situ (CCIS). En général, le pronostic des patients atteints de DCIS est très bon.
2. Quelle est la taille de ma tumeur ?
La taille de la tumeur est un autre facteur qui déterminera le déroulement de votre traitement. Votre médecin utilise la taille de votre tumeur pour » mettre en scène « , ou catégoriser davantage, votre cancer. Les dimensions de la tumeur sont estimées par un examen physique, une mammographie, une échographie ou une IRM du sein. La taille précise ne sera pas connue avant qu’un pathologiste n’étudie la tumeur après l’ablation chirurgicale.
3. Le cancer est-il dans mes ganglions lymphatiques ?
Si votre cancer du sein s’est propagé à vos ganglions lymphatiques – les mécanismes de filtration situés sous les aisselles et ailleurs dans le corps qui font partie du système immunitaire – est l’un des facteurs prédictifs les plus importants de la gravité de votre maladie. Lorsque les cellules du cancer du sein se sont propagées aux ganglions lymphatiques, nous avons tendance à discuter d’options de traitement plus agressives, comme la chimiothérapie.
4. Quel est le stade de mon cancer ?
La stadification du cancer est un moyen standardisé de classer la gravité du cancer d’un patient. Il existe différents systèmes qui utilisent des codes de chiffres ou de lettres pour désigner le statut du cancer et l’étendue de sa propagation éventuelle. Vous avez peut-être entendu parler des stades 0 à 4, qui reflètent la taille de la tumeur et l’étendue des métastases. Un stade plus élevé signifie que la tumeur est plus grande et que les cellules cancéreuses sont plus largement répandues. Votre médecin utilise la stadification pour planifier votre traitement, évaluer votre pronostic et communiquer avec d’autres spécialistes du cancer. Le stade auquel se trouve votre cancer permet également de déterminer si vous êtes éligible aux essais cliniques, qui offrent des options de traitement plus récentes.
5. Quel est le grade de ma tumeur ?
Le grade n’est pas la même chose que la stadification. Alors que la stadification traite de la taille de la tumeur, de sa localisation et de la répartition des cellules cancéreuses, le classement est basé sur l’aspect des cellules cancéreuses au microscope. Plus les cellules ont un aspect anormal, plus elles sont susceptibles de se développer et de se propager rapidement. Un grade plus élevé correspond à un cancer plus agressif. Il est possible d’avoir une tumeur de stade I (relativement petite, contenue) qui est aussi un cancer de grade 3 (très agressif).
6. Quel est le statut de mes récepteurs d’œstrogènes et de progestérone ?
Les hormones de votre corps, comme les œstrogènes et la progestérone, peuvent jouer un rôle dans l’évolution de votre cancer du sein. Les cellules normales sont équipées de récepteurs qui, comme leur nom l’indique, leur permettent de recevoir des informations (y compris des signaux de croissance) provenant des hormones en circulation. Les cellules cancéreuses peuvent elles aussi posséder des récepteurs hormonaux, ce qui leur permet de puiser dans le système normal de régulation de la croissance cellulaire de votre organisme. Si les cellules de votre cancer du sein possèdent des récepteurs d’œstrogènes et de progestérone – en d’autres termes, si elles sont ER/PR-positives – elles sont alors capables de détecter le signal des œstrogènes et de l’utiliser pour alimenter leur croissance. Si les cellules cancéreuses sont dépourvues des récepteurs – ER-/PR-négatifs – elles ne peuvent pas entendre le message de signalisation de la croissance. Environ 70 % des patientes atteintes d’un cancer du sein ont un statut hormonal ER/PR positif. Si le fait d’être ER/PR-positif semble mauvais, il y a en fait un avantage. Les médecins peuvent tirer parti de la présence des récepteurs, soit en utilisant un médicament anti-œstrogène tel que le tamoxifène qui bloque les récepteurs et bloque le signal de croissance des œstrogènes, soit en utilisant des médicaments tels que les inhibiteurs de l’aromatase (anastrazole, létrozole ou exémestane) qui réduisent les niveaux d’œstrogènes dans l’organisme pour priver les cellules cancéreuses de carburant. Ces approches sont très efficaces, c’est pourquoi il peut être conseillé aux patientes ER/PR positives de prendre des pilules anti-œstrogènes pendant cinq à dix ans. Les tumeurs ER/PR négatives, qui sont plus agressives, ne peuvent pas être traitées de cette façon. Comme elles sont dépourvues de récepteurs, les pilules anti-œstrogènes ne sont pas efficaces, et la chimiothérapie est généralement le traitement privilégié. Votre statut ER/PR est déterminé en testant un échantillon de cellules cancéreuses du sein prélevé lors d’une biopsie.
7. Quel est mon statut HER2 ?
HER2 (qui signifie récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain) est un autre type de récepteur de signal de croissance qui peut être présent sur vos cellules cancéreuses du sein. Environ 25 % des cancers du sein sont HER2-positifs. Les cancers HER2-positifs sont un mélange de bonnes et de mauvaises nouvelles. La mauvaise nouvelle est que les tumeurs ont tendance à se développer de manière plus agressive que celles qui ne contiennent pas le récepteur HER2. La bonne nouvelle est que, comme pour les cancers ER/PR-positifs, les médicaments peuvent désactiver le récepteur de croissance HER2. De nouveaux médicaments tels que Herceptin (trastuzumab), Perjeta (pertuzumab), Kadcyla (T-DM1) et Tykerb (lapatinib) sont extrêmement efficaces à cet égard et ont considérablement amélioré le pronostic des patients HER2-positifs. Les résultats du traitement sont maintenant aussi bons que ceux des tumeurs HER2-négatives. Mais les tumeurs HER2-positives de plus d’un demi-centimètre, ou qui se sont propagées dans les ganglions lymphatiques, peuvent nécessiter un traitement par chimiothérapie et l’un des médicaments ciblant spécifiquement le récepteur HER2, comme l’Herceptin.
8. Aurai-je besoin d’une intervention chirurgicale, et quel type de chirurgie devrais-je subir ?
La réponse à cette importante question peut être moins que définitive, variera d’un patient à l’autre, et vous aurez peut-être plus d’un choix. Selon l’American Cancer Society, la plupart des femmes atteintes d’un cancer du sein subissent un certain type de chirurgie. Certains cancers du sein ne peuvent pas être retirés chirurgicalement au départ. Dans d’autres cas, l’opportunité d’opérer et le type de chirurgie dépendent du stade du cancer, de la taille et de la localisation de la tumeur, de la taille de votre sein et de vos préférences. Chez les femmes dont le cancer du sein est opérable, les choix sont la chirurgie de conservation du sein (souvent accompagnée de radiations) ou la mastectomie, qui consiste en l’ablation de la plupart ou de la totalité du tissu mammaire et éventuellement des ganglions lymphatiques voisins. Dans chacune de ces deux grandes catégories, il existe d’autres options. Parlez-en avec votre oncologue et votre chirurgien du sein et, en cas de doute, demandez un deuxième avis.
9. Devrais-je avoir une reconstruction mammaire, et quand ?
C’est une autre question dont la réponse est à plusieurs niveaux, et qui implique des considérations à la fois médicales et personnelles. Certaines femmes choisissent de ne pas avoir de reconstruction. D’autres estiment qu’elle est bénéfique pour leur apparence et leur rétablissement psychologique. Si vous devez subir une ablation d’un ou des deux seins et que vous envisagez une reconstruction, le stade de votre cancer peut dicter le moment de la chirurgie reconstructive. Pour les patientes atteintes d’un cancer du sein de stade précoce, une reconstruction immédiate est raisonnable. Avec un cancer de stade 3, vous devez discuter avec votre oncologue et votre chirurgien de l’opportunité d’une reconstruction immédiate.
10. Aurai-je besoin de radiations ?
En général, les oncologues de la Cleveland Clinic recommandent une radiothérapie pour toutes les patientes atteintes d’un cancer du sein qui subissent uniquement une ablation de la tumeur (tumorectomie). Pour les femmes qui subissent une ablation du sein entier, la radiothérapie peut être recommandée pour celles qui sont considérées comme à haut risque, en particulier celles qui ont des tumeurs de plus de 5 centimètres et qui ont plus de quatre ganglions lymphatiques cancéreux.
11. Aurai-je besoin d’une chimiothérapie ?
Typiquement, la chimiothérapie est envisagée pour les patientes atteintes de cancers du sein à haut risque. Certains facteurs peuvent indiquer la nécessité d’une chimiothérapie : l’atteinte des ganglions lymphatiques ; des tumeurs de haut grade, ER/PR-négatif, HER2-négatif ou triple-négatif (à la fois ER/PR- et HER2-négatif) ; des tumeurs HER2-positif ; un score élevé au test Oncotype DX, qui prédit la probabilité de métastases ; et des cancers du sein chez des patientes plus jeunes, notamment celles de moins de 40 ans. Si vous avez besoin d’une chimiothérapie, elle sera administrée en ambulatoire toutes les deux ou trois semaines, directement dans une veine ou par un port.
12. Si j’ai une chimiothérapie, devrai-je prendre d’autres médicaments, comme Herceptin ?
Si votre cancer du sein est HER2-positif, vous devrez prendre Herceptin pendant un an pour vous assurer que le récepteur de croissance HER2 sur toute cellule cancéreuse restante reste éteint. Herceptin n’est pas une chimiothérapie. Les cheveux que vous avez perdus pendant la chimiothérapie repousseront et votre niveau d’énergie s’améliorera pendant que vous prenez Herceptin.
13. Qu’en est-il des autres médicaments à long terme ?
Si vous avez une tumeur mammaire ER/PR-positive, les oncologues de la Cleveland Clinic recommandent fortement de poursuivre la thérapie anti-œstrogène pendant cinq à dix ans après le traitement de votre cancer, sauf contre-indication médicale. Le traitement anti-œstrogène se présente généralement sous la forme d’une pilule à prendre une fois par jour. Chez les patientes préménopausées, le tamoxifène est le médicament le plus couramment prescrit ; les patientes ménopausées ont de nombreuses options.
14. Dois-je envisager de participer à un essai clinique ?
Le traitement du cancer du sein s’est énormément amélioré, et la raison de ces progrès est que les patientes ont accepté de participer à des tests sur les nouvelles options de traitement. Pour n’importe quel stade du cancer du sein, un essai clinique bien mené pourrait être votre meilleure option de traitement. Si vous êtes admissible à un tel essai, votre médecin peut répondre à toutes les questions que vous vous posez sur la participation, afin que vous puissiez déterminer si cela vous convient.