La plainte principale de « l’abcès ». Rapide et sale. Patient en bonne santé avec un abcès de 4 cm sur la cuisse droite, sans cellulite environnante. Pas d’antécédents d’utilisation de drogues IV. Pas de comorbidités significatives, et pas d’abcès antérieurs. Diagnostic : abcès cutané superficiel non compliqué (ACS). Vous savez que les antibiotiques ne sont probablement pas nécessaires après I & D. Cependant, le patient se plaint de douleurs lorsque vous commencez à le tasser avec de la gaze iodoforme. Il demande si le packing est vraiment nécessaire. Est-ce le cas ?
La mise en place :
Plainte principale d’un « abcès ». Rapide et sale. Patient autrement en bonne santé avec un abcès de 4 cm sur la cuisse droite sans cellulite environnante. Pas d’antécédents d’utilisation de drogues IV. Pas de comorbidités significatives, et pas d’abcès antérieurs. Diagnostic : abcès cutané superficiel non compliqué (ACS). Vous savez que les antibiotiques ne sont probablement pas nécessaires après I & D. Cependant, le patient se plaint de douleurs lorsque vous commencez à le tasser avec de la gaze iodoforme. Il demande si le tamponnement est vraiment nécessaire. L’est-il ?
Les choix :
1. Oui. Plus d’analgésiques. Informer le patient que le packing fait vraiment une différence dans la prévention de la reformation de l’abcès.
2. Oui. Pas d’analgésique. Emballez plus rapidement et distrayez le patient avec votre sens de l’humour.
3. Je ne suis pas sûr. Retirer le pansement et renvoyer le patient chez lui avec un suivi rapproché.
4. Laissez faire. Remplacer la gaze iodoforme par des bandes de conditionnement stériles et continuer le conditionnement.
L’étude:
O’Malley et al Acad Emerg Med 2009, 16(5) : 470-473. Routine Packing of Simple Cutaneous Abscesses Is Painful and Probably Unnecessary.
The Bottom Line:
Il ne s’agit que d’une étude pilote, mais elle suggère que l’absence de packing des ACS n’augmentera pas la récurrence des abcès et réduira la souffrance des patients. Des études de plus grande envergure sont en cours pour confirmer ces résultats, mais pour l’instant, le packing post-I&D des SCA présente des avantages discutables pour favoriser une guérison rapide de la plaie ou prévenir la récidive de l’abcès.
Le contexte:
Les ACS sont de plus en plus fréquents dans les urgences partout dans le monde. En 1996, les urgences américaines ont pris en charge 1,2 million d’abcès, contre 3,3 millions de visites en 2005. Le nombre d’abcès augmente bien plus rapidement que le nombre total de visites aux urgences, qui est passé de 90 à 115 millions pendant le même intervalle.
Post-I&Le conditionnement des plaies pourrait être un mythe de longue date. Même les manuels de procédure EM bien reconnus n’offrent aucune référence pour soutenir la « doctrine du packing ». En fait, au moins sept études antérieures contrôlées suggèrent que le remplissage prolonge le temps de cicatrisation de la plaie sans diminuer les taux de récidive des abcès (tableau 1). Mises en garde : Chacun de ces essais n’a pas la puissance nécessaire, l’aveuglement ou la randomisation étant incomplets, et la plupart d’entre eux comparent la suture de la cavité de l’abcès fermée au remplissage. La plupart des sujets de ces essais antérieurs étaient des patients des services d’urgence présentant des abcès cutanés superficiels, mais d’autres essais portaient sur la prise en charge d’abcès périanaux par des consultants en chirurgie dans des contextes autres que les services d’urgence. Datant de 1951, un nombre important d’essais observationnels ont de même suggéré que les abcès mixtes guérissent aussi bien avec une fermeture primaire (oblitération suturée de la cavité de l’abcès) qu’avec un packing traditionnel.
Macfie 1977, Simms 1982, Stewart 1985, Barnes 1988, Sorensen 1987, Abrahams 1997, Tonkin 2004
L’insuffisance des preuves en faveur du packing mise à part, il existe de multiples raisons d’envisager de ne pas packer les plaies. Premièrement, le packing des abcès après une I&D de routine est douloureux et les PE ne parviennent souvent pas à fournir un contrôle suffisant de la douleur déjà. Une solution potentielle pour atténuer la souffrance liée à l’I&D est la sédation procédurale avec la kétamine ou le propofol en conjonction avec une analgésie systématique. Deuxièmement, le tamponnement de la plaie maternelle avec de la gaze iodoforme a été lié à une hypothyroïdie transitoire du nourrisson, il y a donc des risques liés à cette recommandation traditionnelle post-I&D.
L’objectif de l’étude actuelle était de déterminer si le tassement systématique et souvent douloureux des abcès cutanés simples est bénéfique après l’I&D.
Résultats:
48 patients atteints d’ACS ont été randomisés avec 23 recevant un tassement (PK) et 25 sans tassement (NP). Les patients étaient en grande partie afro-américains, sans différence d’âge ou de sexe entre les groupes. Les abcès étaient situés sur la fesse (25 %), l’avant-bras (19 %) ou la paroi abdominale (15 %), les autres étant localisés sur la cuisse, la jambe, la poitrine ou le dos. Des écouvillonnages ont été réalisés chez 83% des patients, 28% étant positifs pour les bactéries et 73% pour le Staphlyococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM).
Les deux tiers des patients ont été évalués à 48 heures. Vingt et un patients faisaient partie du groupe PK et 13 du groupe NP. Le critère d’évaluation principal était la nécessité d’une intervention (extension de l’incision, sondage supplémentaire, irrigation, emballage de la plaie, changement des antibiotiques initiaux, nécessité d’une évaluation chirurgicale, admission à l’hôpital ou nécessité d’une autre visite de suivi aux urgences) à 48 heures par un médecin traitant en aveugle. Au total, 9 sujets ont nécessité une intervention lors de la visite de suivi (voir tableau 2).
Sur les 14 non-présentations, il y en avait 11 dans le groupe NP et 3 dans le groupe PK. Bien que les auteurs ne rapportent pas de valeur p pour ce taux de suivi différentiel, on peut utiliser des calculateurs statistiques en ligne pour le faire indépendamment et la différence est significative (p = 0,03). Cependant, les investigateurs ont pu joindre par téléphone 10 des 11 patients du groupe NP. Ces patients n’ont signalé aucune douleur et n’ont pas jugé nécessaire de retourner aux urgences pour une réévaluation. Seul un des trois patients du groupe PK perdus lors du suivi a été contacté par téléphone. Il a signalé une douleur modérée, mais n’est pas revenu en raison d’un manque de moyens de transport. Soixante-quinze pour cent (36/48) des patients ont été contactés par téléphone entre le 10e et le 15e jour (17/24 PK et 19/24 NP) et aucun n’a signalé de complications ou d’interventions supplémentaires.
La douleur a été évaluée dans cette étude à l’aide de l’échelle visuelle analogique standardisée (VAS). Il n’y avait pas de différence de l’EVA avant la procédure entre les deux groupes. Cependant, immédiatement après la procédure, le groupe PK a rapporté des scores de douleur qui étaient significativement plus élevés (différence de moyennes = 23,8 mm, IC 95 % = 5 à 42 mm, p=0,014). Le groupe PK a également signalé des scores de douleur plus élevés lors du suivi de 48 heures (différence de moyennes = 16,4 mm, IC à 95 % = 1,6 à 31,2 mm, p=0,03). Il n’y avait pas de différence entre les groupes quant à l’utilisation d’ibuprofène. Cependant, les patients du groupe PK ont utilisé plus de pilules d’oxycodone/acétaminophène (moyenne de 3,1 contre 0,91, p=0,03).
Caveaux :
Cette étude a exclu les abcès de plus de 5 cm, la grossesse, les conditions médicales comorbides, y compris le diabète, le VIH o
r toute tumeur maligne, l’utilisation chronique de stéroïdes, les états immunosuppresseurs, y compris, mais sans s’y limiter, la drépanocytose et la sarcoïdose, abcès situé sur le visage, le cou, le cuir chevelu, les mains, les pieds zones périanales, rectales ou génitales, hidradénite ou abcès pilonidal et nécessité d’une sédation procédurale ou d’un traitement complémentaire (antibiotiques IV ou consultation chirurgicale qui peut limiter son application aux urgences occupées.
Les auteurs reconnaissent que l’étude était trop petite pour que leurs résultats soient généralisés. Au moins deux essais cliniques sont actuellement en cours pour aborder cette question (à NYU et StonyBrook). Cependant, la gestion des abcès étant un problème de plus en plus répandu pour les PE occupés, éviter le conditionnement post-I&D pourrait simultanément diminuer la souffrance procédurale des patients tout en diminuant les visites de suivi aux urgences pour un nouveau conditionnement.
Résultat du cas :
Vous expliquez au patient que les données incomplètes ne soutiennent pas le conditionnement d’un SCA après I & D, mais vous le laissez décider. Duh ? Il décide de ne pas emballer la plaie. Vous lui donnez son congé en lui demandant de revenir dans 2 jours pour une réévaluation de la plaie en vous demandant si la visite de suivi de routine pourrait un jour s’avérer un autre mythe de soins cliniques qui encombre inutilement nos urgences.
Le Dr Milne est professeur adjoint de médecine d’urgence à l’Université de Western Ontario et membre de la faculté BEEM de l’Université McMaster
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