- 5.1 Infections des voies respiratoires inférieures (IVRI) et pneumonie d’aspiration
- 5.1.1 Les ITL
- 5.1.2 Pneumonie par aspiration
- 5.2 Infections gynécologiques/obstétricales
- 5.3 Infections intra-abdominales
- 5.4 Infections du pied diabétique
- 5.5 Infections de la peau et des tissus mous
- 5.6 Sepsis dans la population pédiatrique
- 5.7 Infections dans le cadre d’une unité de soins intensifs dues à Acinetobacter baumannii
5.1 Infections des voies respiratoires inférieures (IVRI) et pneumonie d’aspiration
La pneumonie est la septième cause de décès aux États-Unis. Les agents responsables sont S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila(Chlamydia) pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, M. catarrhalis, K. pneumoniae, Legionella spp. et le virus de la grippe. Selon les lignes directrices (2007) de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) et de l’American Thoracic Society (ATS), l’ampicilline/sulbactam peut être utilisé chez les patients des unités de soins intensifs (USI) atteints de pneumonie communautaire qui ne présentent pas de risque d’infection à Pseudomonas, en association avec un macrolide ou une fluoroquinolone. Les lignes directrices de l’IDSA/ATS (2005) pour la pneumonie acquise à l’hôpital (PAH) suggèrent que l’ampicilline/sulbactam peut être administrée aux patients sans facteurs de risque de pathogènes multirésistants et dans les PAH à début précoce.
5.1.1 Les ITL
Les huit études comparables identifiées concernent la pneumonie, l’exacerbation aiguë de la bronchite chronique et la bronchite (tableau IV). La majorité des études compare l’efficacité de l’ampicilline/sulbactam aux céphalosporines de deuxième et troisième générations (céfuroxime, céfotaxime et céfoxitine), à l’exception de trois études qui ont utilisé comme comparateurs la mézlocilline, la ticarcilline/acide clavulanique et l’imipénème/cilastatine. Dans toutes les études identifiées, les taux de guérison obtenus avec l’ampicilline/sulbactam étaient plus élevés que ceux des comparateurs (bien que non significativement plus élevés) et se situaient entre 83% et 100%. Une exception à cette règle a été remarquée dans une étude, où les patients ayant reçu l’ampicilline/sulbactam 3g avaient des taux de guérison inférieurs à ceux traités par la ticarcilline/acide clavulanique. Les auteurs de cette étude ne discutent pas davantage de ce résultat car il n’était pas statistiquement significatif. Les taux d’éradication bactériologique avec l’ampicilline/sulbactam varient de 58% à 100% et sont supérieurs à ceux obtenus par les comparateurs dans la moitié des études fournissant des données pertinentes. Cependant, les différences entre les régimes n’étaient pas statistiquement significatives.
Résumé des études examinant l’efficacité de l’ampicilline/sulbactam chez les patients atteints d’infections des voies respiratoires inférieures. (LRTI)
L’efficacité et le coût de l’ampicilline/sulbactam par rapport à la ticarcilline/acide clavulanique ont été comparés rétrospectivement chez des patients atteints d’infections des voies respiratoires inférieures (LRTI) par McKinnon et Neuhauser. Bien que les différences d’efficacité clinique et bactériologique entre l’ampicilline/sulbactam et la ticarcilline/acide clavulanique n’aient pas été statistiquement significatives, la durée de séjour était significativement plus courte chez les patients ayant reçu une demi-dose d’ampicilline/sulbactam. De plus, l’acide ticarcilline/clavulanique était une option thérapeutique moins coûteuse que l’ampicilline/sulbactam (3g) et plus coûteuse que l’ampicilline/sulbactam (1,5g). Les différences entre les groupes étaient statistiquement significatives. Une méta-analyse de l’efficacité et de la sécurité de l’ampicilline/sulbactam par rapport à un ensemble de céphalosporines (céfoxitine, céfotaxime, céfuroxime et céfamandole) a montré que les taux de guérison clinique étaient plus élevés avec l’ampicilline/sulbactam de 9,56% (p = 0,055), tandis que les taux de guérison ou d’amélioration clinique étaient significativement plus élevés avec l’ampicilline/sulbactam (p = 0,019). Les effets indésirables étaient comparables dans les deux groupes.
5.1.2 Pneumonie par aspiration
Dans la prise en charge de la pneumonie par aspiration, l’ampicilline/sulbactam a été comparée à des antimicrobiens ayant une activité antianaérobie tels que la clindamycine et l’imipénème/cilastatine. Les taux de guérison avec l’ampicilline/sulbactam dans les pneumonies par aspiration étaient relativement faibles par rapport aux taux de guérison/amélioration de l’ampicilline/sulbactam dans les essais cliniques sur les IRA sans aspiration (c’est-à-dire 73 % et 76 %, respectivement) dans deux études identifiées (tableau IV). Kadowaki et al. ont examiné le rapport coût-efficacité de l’ampicilline/sulbactam, de la clindamycine et de l’imipénem/cilastatine chez 100 patients âgés atteints de pneumonie par aspiration légère à modérée. L’ampicilline/sulbactam a été administré selon deux protocoles posologiques différents : 3g deux fois par jour et 1,5g deux fois par jour. Les taux de guérison des patients ayant reçu 3g d’ampicilline/sulbactam étaient plus élevés (84%) que les taux respectifs des patients traités avec la demi-dose et comparables à ceux du groupe imipénem/cilastatine (88%), qui semblait être le régime le plus efficace. Cependant, il est à noter que cette étude a été interrompue précocement en raison de l’apparition de SARM dans tous les groupes de patients, à l’exception de ceux qui ont reçu de la clindamycine. Le taux le plus élevé de SARM a été observé dans le groupe des carbapénèmes. Il a également été constaté que la clindamycine était significativement moins chère que les trois autres régimes.
5.2 Infections gynécologiques/obstétricales
Les maladies inflammatoires pelviennes (MIP) sont un terme général qui inclut l’endométrite, la salpingite, l’abcès tubo-ovarien et la péritonite pelvienne. Les agents pathogènes couramment responsables des salpingites sont sexuellement transmissibles, tels que N. gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis, ou appartiennent à la flore vaginale, à savoir les anaérobies, Gardnerella vaginalis, H. influenzae, les bactéries Gram-négatives et S. agalactiae. Les options de traitement de première ligne consistent en cefotetan ou céfoxitine plus doxycycline ou clindamycine avec gentamicine plus doxycycline (Centers for Disease Control and Prevention 2006). Une posologie de 3g d’ampicilline/sulbactam toutes les 6 heures est recommandée comme traitement alternatif pour les salpingites, avec une efficacité clinique comparable aux schémas de première intention selon les données existantes.
Huit des 12 études identifiées examinent l’efficacité de l’ampicilline/sulbactam dans les salpingites/infections gynécologiques en général ou se concentrent sur l’abcès tubo-ovarien, l’endomyométrite, la cellulite pelvienne, la salpingite ou la péritonite pelvienne. Les quatre autres études examinent les infections gynécologiques/obstétricales, c’est-à-dire l’endométrite post-césarienne et post-partum (tableau V). Dans cinq études, l’ampicilline/sulbactam est comparé à la céfoxitine. Dans quatre études, le comparateur est la clindamycine seule ou avec la gentamicine. Dans deux études, l’ampicilline/sulbactam est comparé au métronidazole ± gentamicine. Une étude utilise le céfotétan comme comparateur et une étude examine l’ampicilline/sulbactam par rapport à la ticarcilline/acide clavulanique. Les taux de guérison et/ou d’amélioration varient de 82 % à 100 %. L’efficacité clinique de l’ampicilline/sulbactam était supérieure ou égale à celle de la céfoxitine, sauf dans une étude, mais était inférieure à celle de la clindamycine plus gentamicine dans toutes les études pertinentes. Le céfotétan et le métronidazole plus gentamicine se sont avérés avoir une efficacité clinique égale à celle de l’ampicilline/sulbactam dans deux études. Cependant, il convient de noter que les différences entre les régimes thérapeutiques en termes de taux de guérison/amélioration n’étaient pas statistiquement significatives, sauf dans une étude menée par Bruhat et al. qui, contrairement aux études incluses dans le tableau V, a examiné l’efficacité des régimes comparatifs par voie laparoscopique. Dans cette étude, l’ampicilline/sulbactam a été comparée à la céfoxitine chez 40 patientes atteintes de salpingite aiguë et a permis d’obtenir des taux de guérison de 95 % établis par laparoscopie contre 70 % dans le bras céfoxitine. L’éradication bactériologique était plus élevée dans le groupe ampicilline/sulbactam dans toutes les études fournissant des données pertinentes (données non disponibles dans 6 des 12 études). Dans la plupart des études, les différences d’efficacité bactériologique ne sont pas significatives. Cependant, Stiglmayer et al, qui ont comparé l’ampicilline/sulbactam à la céfoxitine chez 76 patients atteints de salpingite, ont constaté que malgré le fait que les taux de guérison dans les deux régimes étaient comparables (guérison 87%, amélioration 10,5% dans le groupe ampicilline/sulbactam contre guérison 79%, amélioration 10,5% dans le groupe céfoxitine), les taux d’éradication ont atteint 91% dans le bras ampicilline/sulbactam contre seulement 59% dans le bras céfoxitine. Ainsi, le schéma ampicilline/sulbactam était significativement supérieur à la céfoxitine en termes d’éradication bactériologique, mais pas en termes d’efficacité clinique.
Résumé des études examinant l’efficacité de l’ampicilline/sulbactam par rapport au comparateur. dans les infections gynécologiques et obstétricales
Une étude pharmacoéconomique rétrospective a été menée pour évaluer le rapport coût-efficacité de l’ampicilline/sulbactam par rapport à la céfoxitine dans l’IPI. Soixante-seize femmes ont été traitées par ampicilline/sulbactam (3g toutes les 6 heures) et 41 femmes ont été traitées par céfoxitine (2g toutes les 6 heures). L’ampicilline/sulbactam était plus efficace (p = 0,05) et moins coûteux (p < 0,001) que la céfoxitine. Dans un essai prospectif, 76 patientes atteintes d’endométrite du post-partum ont été traitées par ampicilline/sulbactam (1,5 g toutes les 6 heures) ou clindamycine (900 mg par voie intraveineuse toutes les 8 heures) plus gentamicine (1 mg/kg toutes les 8 heures après une dose de charge de 1,5 mg/kg). Les taux d’échec, les jours de traitement et le coût du traitement pour l’ampicilline/sulbactam étaient respectivement de 17,6 %, 3,3 ± 1,3 et 139,49 $US, contre 9,5 %, 3,6 ± 1,8 et 355,32 $US pour la clindamycine/gentamicine. Les auteurs suggèrent que l’ampicilline/sulbactam a un rapport coût-efficacité comparable à celui de la clindamycine plus gentamicine dans l’endométrite du post-partum précoce. McKinnon et Neuhauser ont examiné l’ampicilline/sulbactam (1,5 g chez 24 patientes du groupe 1 ; 3 g chez 38 patientes du groupe 2) par rapport à la ticarcilline/acide clavulanique (5 patientes du groupe 3) chez des patientes atteintes d’infections gynécologiques. Bien que les taux d’efficacité clinique et bactériologique n’aient pas été significativement différents entre les groupes, les coûts de préparation et d’administration étaient significativement plus faibles dans le groupe ampicilline/sulbactam que dans le groupe ticarcilline/acide clavulanique.
5.3 Infections intra-abdominales
Le pilier du traitement des infections intra-abdominales est le débridement chirurgical associé à une couverture antimicrobienne contre la flore polymicrobienne anticipée. Les agents étiologiques courants des infections intra-abdominales sont les organismes Gram-négatifs facultatifs et aérobies et les anaérobies. Les lignes directrices de l’IDSA concernant les infections intra-abdominales compliquées recommandent d’utiliser l’ampicilline/sulbactam dans les infections communautaires légères à modérées ; les patients souffrant d’infections plus sévères pourraient bénéficier de régimes à spectre plus large contre les bactéries aérobies facultatives et Gram-négatives. Les soins de santé associés aux infections intra-abdominales compliquées nécessitent l’utilisation d’associations de plusieurs médicaments (comme un carbapénème en association avec la vancomycine).
Dans quatre études identifiées examinant des patients atteints d’infections intra-abdominales (tableau VI), l’ampicilline/sulbactam est testée par rapport à la clindamycine plus gentamicine, la céfoxitine, l’ampicilline plus clindamycine et la ticarcilline/acide clavulanique. Les différences entre les taux de guérison obtenus avec chaque régime sont comparables, à l’exception de celles rapportées dans l’étude de Yellin et al. (significativement plus faibles pour ampicilline/sulbactam par rapport à clindamycine plus gentamicine). Les taux d’éradication bactériologique étaient comparables dans toutes les études fournissant des données pertinentes, sauf une, où les taux d’éradication obtenus avec la ticarcilline/acide clavulanique étaient significativement inférieurs à ceux obtenus avec l’ampicilline/sulbactam.
Résumé des études examinant l’efficacité de l’ampicilline/sulbactam versus comparateur dans les infections intra-abdominales (ITL)
De nombreux efforts ont été faits pour évaluer la rentabilité de l’ampicilline/sulbactam par rapport à d’autres régimes de traitement des infections intra-abdominales. Chin et al. ont comparé l’ampicilline/sulbactam (ampicilline 2g/sulbactam 1g quatre fois par jour) à la clindamycine (900mg trois fois par jour) plus gentamicine (1,5 mg/kg trois fois par jour) administrés à des patients souffrant d’appendicite perforée dans une étude pharmacoéconomique rétrospective. Les coûts engendrés par les fournitures intraveineuses, l’administration des soins infirmiers, la préparation des pharmaciens et des techniciens, les frais de laboratoire et le suivi pharmacocinétique ont été pris en compte. Aucune différence statistiquement significative dans les coûts totaux n’a été constatée. McKinnon et Neuhauser ont examiné l’ampicilline/sulbactam (1,5g toutes les 6 heures chez 112 patients du groupe 1 ; 3g toutes les 6 heures chez 107 patients du groupe 2) par rapport à la ticarcilline/acide clavulanique (38 patients du groupe 3 ; 3,1g toutes les 6 heures) chez des patients atteints d’infections intra-abdominales. Bien que l’efficacité clinique ait été comparable dans tous les groupes, les taux d’efficacité bactériologique étaient significativement plus élevés chez les patients traités par ampicilline/sulbactam. Le régime ampicilline/sulbactam à faible dose était significativement moins coûteux que les régimes ampicilline/sulbactam à pleine dose et ticarcilline/acide clavulanique. Une analyse rétrospective a été menée pour analyser la durée de séjour de 2150 patients atteints d’infections intra-abdominales et ayant reçu l’un des cinq antimicrobiens de première intention (ampicilline/sulbactam, ceftriaxone, ertapénème, lévofloxacine ou pipéracilline/tazobactam). L’ampicilline/sulbactam et l’ertapénème ont été associés à des journées d’hospitalisation plus courtes, mais ce résultat pourrait être attribué au fait que les chirurgiens peuvent préférer les régimes mentionnés précédemment pour les infections moins graves. Dans une étude pharmacoéconomique rétrospective, l’ampicilline/sulbactam a été comparée à la céfoxitine dans le traitement des infections intra-abdominales. Quatre-vingt-seize patients avaient reçu de l’ampicilline/sulbactam et 101 patients avaient reçu de la céfoxitine. La céfoxitine avait une fréquence d’échec de 9% supérieure à celle de l’ampicilline/sulbactam et lorsque tous les résultats d’intérêt ont été pris en compte (c’est-à-dire les taux de guérison/échec, le développement d’une nouvelle infection, les effets indésirables), l’ampicilline/sulbactam était moins coûteux que la céfoxitine.
5.4 Infections du pied diabétique
Les infections du pied diabétique sont une cause importante de morbidité et de mortalité. Une étude randomisée en double aveugle comparant l’imipénème/cilastatine (0,5g toutes les 6 heures) et l’ampicilline/sulbactam (3g toutes les 6 heures) dans les infections menaçant les membres chez les patients diabétiques a montré des résultats comparables. Après 5 jours de traitement empirique, une amélioration a été obtenue dans 94 % des 48 infections traitées par ampicilline/sulbactam et dans 98 % des 48 infections traitées par imipénème/cilastatine. Les taux de guérison étaient de 81 % dans le groupe ampicilline/sulbactam contre 85 % dans le groupe imipénem/cilastatine, les taux d’échec étaient de 17 % pour l’ampicilline/sulbactam contre 13 % pour l’imipénem/cilastatine, et l’éradication bactérienne était de 67 % et 75 % pour l’ampicilline/sulbactam et l’imipénem/cilastatine, respectivement. Les épisodes d’échecs thérapeutiques étaient associés à l’acquisition de pathogènes résistants par des pathogènes nosocomiaux. Le traitement parentéral par ampicilline/sulbactam (2/1g) a été évalué par rapport à la pipéracilline/tazobactam (4/0.5g) dans une étude randomisée et ouverte comparant l’efficacité et la sécurité pour les ulcères du pied diabétique infectés modérés à sévères chez 314 patients. Les patients souffrant d’infections polymicrobiennes, notamment de SARM, ont reçu de la vancomycine supplémentaire par voie intraveineuse. L’efficacité clinique était comparable (83,1 % pour ampicilline/sulbactam contre 81 % pour pipéracilline/tazobactam). Un taux de réussite bactériologique plus élevé a été obtenu par la pipéracilline/tazobactam, car la bactérie Gram négatif la plus fréquente dans cette étude était P. aeruginosa.
Dans une étude pharmacoéconomique concernant les infections menaçant les membres chez 90 patients diabétiques, le traitement par ampicilline/sulbactam a coûté 2924 $ US de moins que le traitement par imipénème/cilastatine. Dans une étude non comparative, 74 patients souffrant d’infections graves du pied diabétique ont été traités par ampicilline/sulbactam par voie parentérale (1,5 g quatre fois par jour). La durée moyenne (± écart-type) du traitement chez les patients atteints d’ostéomyélite (n = 49) et d’infections des tissus mous (n = 25) était de 41 ± 5 et 14 ± 3 jours, respectivement. Les membres infectés ont été amputés à différents niveaux chez 14 patients (19 %). Les taux de guérison clinique étaient de 86 % et 100 % chez les patients atteints d’ostéomyélite et d’infection des tissus mous, respectivement.
Dans une comparaison entre ampicilline/sulbactam et linézolide dans un essai randomisé ouvert, les comparateurs étaient statistiquement équivalents dans l’ensemble pour les patients hospitalisés et les patients externes. Des taux de guérison plus élevés ont été obtenus dans le bras de traitement par le linézolide (plus aztréonam chez 5 % des 241 patients) que dans le bras de traitement par l’ampicilline/sulbactam (plus vancomycine chez 9,6 % des 120 patients ou aztréonam chez 3 des patients) chez les patients avec ulcères infectés (81 % vs 68 % ; p = 0,018) et chez les patients sans ostéomyélite (87 % vs 72 % ; p = 0,003).
5.5 Infections de la peau et des tissus mous
Dans un essai randomisé en double aveugle, l’efficacité clinique et bactériologique de l’ampicilline/sulbactam (2/1g) et de la céfoxitine (2g) administrés par voie intraveineuse toutes les 6 heures a été comparée chez des patients avec ou sans antécédents d’abus de drogues injectables qui présentaient des infections cutanées ou d’autres tissus mous. Ces deux agents ont été aussi efficaces l’un que l’autre pour le traitement empirique des infections cutanées ou d’autres infections des tissus mous chez les toxicomanes s’injectant des drogues et chez les patients qui ne s’injectaient pas de drogues. La guérison ou l’amélioration est survenue chez 89,8 % des patients traités par ampicilline/sulbactam, contre 93,6 % des patients traités par céfoxitine. Le délai médian de disparition de tous les symptômes était de 10,5 jours avec l’ampicilline/sulbactam et de 15,5 jours avec la céfoxitine. Une infection mixte aérobie-anaérobie a été fréquemment rencontrée dans les deux groupes de traitement. Les patients ayant des antécédents d’abus de drogues injectables étaient significativement plus susceptibles d’avoir des streptocoques isolés que ceux sans antécédents d’abus de drogues (37 % contre 19 %, respectivement). L’éradication bactérienne a été obtenue chez 100% des patients recevant l’ampicilline/sulbactam, alors que le taux d’éradication avec la céfoxitine était de 97,9%.
Une étude randomisée en double aveugle menée chez 58 patients hospitalisés a comparé l’administration intraveineuse d’ampicilline/sulbactam (1g/0.5g toutes les 6 heures) avec la céfazoline 0,5g (toutes les 6 heures) dans le traitement de la cellulite et avec la céfoxitine 1g (toutes les 6 heures) dans d’autres infections de la peau et des structures cutanées ; aucune différence statistiquement significative en termes d’efficacité ou de sécurité n’a été détectée. Plus spécifiquement, chez les patients atteints de cellulite, l’ampicilline/sulbactam et la céfazoline ont produit une guérison ou une amélioration clinique chez 100 % et 91,7 % des patients, respectivement, et la durée d’hospitalisation était de 7,7 et 7,2 jours, respectivement. Dans les autres infections de la peau et des structures cutanées, les résultats pour l’ampicilline/sulbactam et la céfoxitine, respectivement, ont été les suivants : guérison ou amélioration clinique 80 % et 64,7 % ; échecs thérapeutiques 0 % et 11,8 % ; éradication bactérienne 40 % et 53 % ; et durée d’hospitalisation 7,7 et 9,4 jours.
Des résultats similaires ont été montrés dans une étude portant sur 76 patients hospitalisés souffrant d’infections compliquées de la peau et des tissus mous, dans le cadre d’une étude comparative randomisée, prospective, en aveugle par un tiers, sur l’efficacité et la sécurité de l’administration intraveineuse ou intramusculaire d’ampicilline/sulbactam (1,0-2,0g/0,5-1,0g toutes les 6 heures) et de céfoxitine (1,0-2,0g toutes les 6 heures). Vingt-cinq des 36 patients ayant reçu l’ampicilline/sulbactam et 33 des 39 patients ayant reçu la céfoxitine étaient évaluables. Ni l’efficacité clinique et bactériologique ni la durée d’hospitalisation ne différaient significativement entre les deux groupes de traitement. Vingt et un (84%) patients recevant l’ampicilline/sulbactam ont été guéris, deux (8%) se sont améliorés et le traitement a échoué chez deux (8%). Vingt-huit (85%) patients recevant de la céfoxitine ont été guéris, quatre (12%) ont vu leur état s’améliorer et le traitement a échoué dans un cas (3%). Tous les agents pathogènes primaires ont été éradiqués chez six (24%) et une éradication partielle a eu lieu chez neuf (36%) receveurs d’ampicilline/sulbactam, tandis qu’une éradication a eu lieu chez 15 (47%) et une éradication partielle chez huit (25%) receveurs de céfoxitine.
Dans une étude comparative randomisée, ouverte, 23 patients souffrant d’infections des os, des articulations ou des tissus mous ont été traités par ampicilline/sulbactam (2/1g) trois fois par jour ou par céfotaxime (2g) trois fois par jour en traitement initial de deux semaines. Les infections monomicrobiennes dues à S. aureus étaient les infections osseuses ou articulaires les plus fréquentes. Une guérison ou une amélioration clinique 2 semaines après la fin du traitement a été observée chez les 13 patients traités par ampicilline/sulbactam et chez 7 des 8 patients évalués pour leur efficacité après un traitement par céfotaxime. Le traitement n’a pas permis d’éradiquer S. aureus chez un patient de chaque groupe. En outre, l’infection à S. aureus est réapparue chez deux patients du groupe céfotaxime dans les 2 semaines suivant la fin du traitement.
Sixante patients présentant des infections documentées des tissus mous ont été prospectivement randomisés pour recevoir soit de l’ampicilline/sulbactam (2/1g ; n = 30) toutes les 6 heures, soit de la clindamycine (600mg) toutes les 6 heures plus de la tobramycine (1,5 mg/kg) toutes les 8 heures (n = 30). L’âge et le sexe des patients étaient similaires entre les groupes, tout comme la comorbidité et les isolats bactériens des plaies. Un taux de guérison ou d’amélioration de 93 % a été observé avec l’ampicilline/sulbactam, contre 81 % dans le groupe clindamycine plus tobramycine. L’éradication des organismes était plus importante dans le groupe ampicilline/sulbactam (67 % contre 35 %). L’activité antibactérienne de l’ampicilline contre 223 isolats bactériologiques totaux a été significativement augmentée par l’ajout de sulbactam, passant de 38% à 70%.
5.6 Sepsis dans la population pédiatrique
L’ampicilline/sulbactam s’est avéré efficace dans diverses infections pédiatriques graves, telles que les infections périorbitaires, l’épiglottite aiguë, la méningite bactérienne et la méningococcémie aiguë fulminante. Dans une étude de cohorte rétrospective de patients atteints d’infections périorbitaires, deux associations antibactériennes, pénicilline plus chloramphénicol et ampicilline/sulbactam avec ou sans ornidazole, ont été administrées chez 30 (43%) et 39 (57%) des 69 enfants, respectivement. S. aureus a été isolé dans 14 (74 %) des 19 cultures. La durée du traitement avec ces deux schémas d’association était généralement comprise entre 7 et 10 jours. Aucune différence statistique n’a été constatée entre les deux régimes en ce qui concerne les taux de guérison et de récurrence, mais cinq (17 %) patients recevant la pénicilline plus le chloramphénicol, et un (3 %) recevant l’ampicilline/sulbactam avec ou sans ornidazole ont présenté une cellulite périorbitaire récurrente.
Trente et un nourrissons et enfants présentant une épiglottite aiguë documentée ont reçu de l’ampicilline/sulbactam par voie intraveineuse (200/30 mg/kg/jour). Sur les 31 patients, 26 (84%) avaient H. influenzae de type B isolé à partir d’hémocultures ; sept (27%) de ces 26 souches étaient positives pour la production de β-lactamases. Un taux de guérison élevé (96 %) a été obtenu avec l’utilisation de l’ampicilline/sulbactam. Compte tenu de la diminution de l’utilisation du chloramphénicol, l’ampicilline/sulbactam est probablement désormais le premier choix en cas d’épiglottite aiguë due à H. influenzae de type B.
Dans une étude comparative randomisée, 41 et 40 enfants atteints de méningite bactérienne, ont reçu respectivement par voie intraveineuse de l’ampicilline/sulbactam ou de l’ampicilline plus chloramphénicol. Un des 29 (3,4 %) enfants traités par ampicilline/sulbactam et 6 des 34 (18 %) enfants traités par ampicilline plus chloramphénicol sont décédés. Les séquelles neurologiques étaient également plus fréquentes chez les patients traités par ampicilline plus chloramphénicol (18 % contre 12 %). Selon les études de CMI et de time-kill de 45 souches de β-lactamase de H. influenzae, une diminution initiale des isolats de LCR de type B de H. influenzae a été observée avec le traitement par ampicilline/sulbactam, mais finalement l’éradication bactériologique n’a pas été atteinte. De plus, bien que l’ampicilline/sulbactam pénètre dans le LCR, les concentrations diminuent rapidement pour n’atteindre qu’un sixième de ce qui est obtenu dans le sérum.
L’ampicilline/sulbactam a également été évalué dans le traitement des infections de la peau, des tissus mous et du squelette dans une étude prospective randomisée portant sur 125 enfants (105 présentant des infections de la peau et des tissus mous et 20 présentant une arthrite suppurée ou une ostéomyélite). Au total, 84 enfants ont reçu de l’ampicilline/sulbactam (100-200/15-30 mg/kg/jour en quatre doses fractionnées) et 41 enfants ont reçu de la ceftriaxone (50-75 mg/kg/jour en deux doses fractionnées). L’ampicilline/sulbactam et la ceftriaxone ont montré un taux de réponse clinique et bactériologique similaire de 100 % et 93 %, respectivement. Une étude randomisée, ouverte et multicentrique portant sur des infections pédiatriques graves de la peau et des structures cutanées a comparé l’ampicilline/sulbactam (150-300 mg/kg/jour en quatre doses fractionnées) au céfuroxime (50-100 mg/kg/jour en trois ou quatre doses fractionnées). Dans le groupe de traitement par ampicilline/sulbactam, 46 des 59 patients évaluables (78%) ont été guéris et 13 patients (22%) ont été améliorés. Trente patients (76,9 %) ont été guéris et neuf patients (23,1 %) ont vu leur état s’améliorer dans le groupe de comparaison avec le céfuroxime. L’éradication bactériologique a été obtenue chez 93,2 % et 100 %, respectivement, dans les groupes de traitement par ampicilline/sulbactam et céfuroxime. Aucune différence statistiquement significative en termes d’efficacité clinique ou bactériologique n’a été observée entre les bras de traitement.
5.7 Infections dans le cadre d’une unité de soins intensifs dues à Acinetobacter baumannii
L’ampicilline/sulbactam peut être une option thérapeutique efficace et utilisée en toute sécurité pour traiter les infections nosocomiales graves causées par A. baumannii MDR. Corbella et al. ont montré que le médicament actif contre A. baumannii dans l’association ampicilline/sulbactam est le sulbactam. Dans une étude non comparative, quarante patients consécutifs atteints d’infections nosocomiales causées par A. baumannii MDR ont été traités par ampicilline/sulbactam par voie intraveineuse. Les A. baumannii MDR étaient résistants aux pénicillines, aux céphalosporines, aux aminoglycosides, aux fluoroquinolones, à l’imipénème et à l’aztréonam in vitro. La dose quotidienne médiane d’ampicilline/sulbactam était de 6/3g et six patients ont reçu 12/6g. Parmi les infections, 72,5 % sont survenues dans l’unité de soins intensifs. Les infections étaient les suivantes : bactériémie primaire (32,5 %), pneumonie (30 %), voies urinaires (15 %), péritonite (7,5 %), site chirurgical (7,5 %), méningite (5 %) et sinusite (2,5 %). La plupart étaient des infections graves accompagnées d’affections sous-jacentes (score médian de l’évaluation physiologique aiguë et de la santé chronique II : 14,5). Au total, 27 patients (67,5 %) ont été améliorés/soignés, 7 (17,5 %) ont connu un échec thérapeutique et 6 (15 %) ont été considérés comme ayant une issue indéterminée parce que les patients sont décédés dans les 48 premières heures du traitement. Deux patients atteints de méningite ont été traités et n’ont pas répondu. Aucun effet indésirable n’a été observé.
Wood et al. ont mené une étude rétrospective pour comparer l’efficacité de l’ampicilline/sulbactam et de l’imipénème/cilastatine. Quatorze patients ont reçu l’ampicilline/sulbactam et 63 patients ont été traités avec le régime de comparaison. La mortalité, la durée de la ventilation mécanique et la durée du séjour aux soins intensifs ou à l’hôpital étaient comparables entre les groupes de traitement. Dans une étude rétrospective, quarante-huit patients atteints de bactériémie à A. baumannii ont été traités soit par ampicilline/sulbactam, soit par imipénème/cilastatine. Aucune différence n’a été constatée entre les jours de bactériémie (4 vs 2 jours ; p = 0,05), les jours de résolution de la température ou de la numération des globules blancs, le succès ou l’échec pendant ou à la fin du traitement, ou la durée de séjour totale en soins intensifs ou liée aux antibactériens (13 vs 10 jours ; p = 0,05). Cependant, le traitement par ampicilline/sulbactam a permis d’économiser 1000 dollars US par patient traité (p = 0,004). Dans une étude prospective observationnelle portant sur 79 patients adultes hospitalisés atteints de bactériémie à A. baumannii, l’ampicilline/sulbactam et l’imipénème/cilastatine ont été les agents les plus efficaces. Au total, 35 patients (83 %) sur 42 ayant reçu de l’imipénème/cilastatine et 7 (87,5 %) sur 8 ayant reçu de l’ampicilline/sulbactam ont été guéris.
Dans une étude portant sur 94 patients atteints d’infections sanguines nosocomiales à A. baumannii, 54 % impliquaient des souches MDR, dont 81 % étaient génétiquement apparentées. Parmi les 51 patients atteints d’A. baumannii MDR, 65 % ont reçu de l’ampicilline/sulbactam et 35 % ont reçu un traitement antibactérien inadéquat, alors que parmi les 43 patients atteints d’A. baumannii non MDR, 86 % ont été traités en fonction de leur sensibilité et 14 % ont été traités de manière inappropriée avec des antibactériens auxquels ces organismes étaient résistants. La mortalité brute était comparable dans les groupes traités de manière adéquate. Les mortalités respectives des patients traités de manière adéquate et inadéquate étaient de 41,4 % et 91,7 % (p < 0,001), respectivement. Parmi les patients gravement malades, le traitement par ampicilline/sulbactam a significativement diminué le risque de décès (p = 0,02 ; odds ratio = 7,64).
L’ampicilline/sulbactam a été évalué dans une étude portant sur huit patients atteints de méningite nosocomiale à A. baumannii (sept traités par 2/lg toutes les 6 heures et un par 2/lg toutes les 8 heures). Tous les isolats de A. baumannii étaient résistants à la céfotaxime, la ceftriaxone, la ceftazidime, les uréidopénicillines, la ciprofloxacine et la gentamicine. Sept isolats étaient résistants à l’imipénem. Pour tous les isolats de LCR d’A. baumannii, la CMI de l’ampicilline/sulbactam était ≤8/4 mg/mL. Dans deux cas, les CMI du sulbactam par microdilution étaient de 4 mg/mL. Six patients ont été guéris et deux patients sont décédés de méningite.
Toutefois, selon les données d’une étude non comparative et d’une étude comparative avec l’imipénème-cilastatine, des doses plus faibles d’ampicilline/sulbactam peuvent également être efficaces contre les A. baumannii MDR. Betrosian et al. ont mené un essai prospectif randomisé, non comparatif, pour évaluer l’efficacité de deux schémas à forte dose d’ampicilline/sulbactam chez des patients souffrant de pneumonie associée à un ventilateur et due à A. baumannii MDR. Les patients ont reçu soit 18/9g d’ampicilline/sulbactam par jour (groupe A), soit 24/12g par jour (groupe B). Les taux d’amélioration clinique et de réussite bactériologique étaient respectivement de 64,3 % et 84,7 % pour le groupe A, tandis que les chiffres équivalents pour le groupe B étaient respectivement de 69,2 % et 69,2 %. Par conséquent, malgré la résistance in vitro signalée, les schémas à forte dose d’ampicilline/sulbactam étaient à la fois cliniquement et bactériologiquement efficaces dans ce groupe de patients.