Anatomie du plexus sacré

Les nerfs formant le plexus sacré convergent vers la partie inférieure du grand foramen sciatique et s’unissent pour former une bande aplatie.

La bande se poursuit principalement sous la forme du nerf sciatique, qui se divise à l’arrière de la cuisse en nerf tibial et nerf fibulaire commun. Ces 2 nerfs naissent parfois séparément du plexus, et dans tous les cas leur indépendance peut être mise en évidence par dissection.

Les ramifications antérieures des premier et deuxième nerfs sacrés sont larges ; les troisième, quatrième et cinquième diminuent progressivement de taille. Chacun reçoit un ramus communicans gris du ganglion correspondant du tronc sympathique. À partir des deuxième, troisième et quatrième nerfs sacrés, un nerf splanchnique pelvien est donné au plexus hypogastrique inférieur. Ce sont des fibres parasympathiques qui alimentent l’intestin postérieur et les viscères pelviens.

Le plexus sacré se situe à l’arrière du bassin entre le muscle piriforme et le fascia pelvien. En avant de lui se trouvent l’artère iliaque interne, la veine iliaque interne, l’uretère et le rectum. L’artère et la veine glutéales supérieures passent généralement entre le tronc lombosacré et le premier nerf sacré, et l’artère et la veine glutéales inférieures passent souvent entre les deuxième et troisième nerfs sacrés.

All the nerve roots entering the plexus split into anterior and posterior divisions, and the nerves arising from these are as follows (see the image below):

• Nerve to quadratus femoris and gemellus inferior: L4-S1

• Nerve to obturator internus and gemellus superior: L5-S2

• Nerve to piriformis: S1, S2

• Superior gluteal nerve: L4-S1

• Inferior gluteal nerve: L5-S2

• Posterior femoral cutaneous nerve: S1-S3

• Tibial nerve: L4-S3

• Common fibular (peroneal): L4-S2

  Sacral plexus innervation.

Nerf du quadratus femoris et du gemellus inférieur

Le nerf du quadratus femoris et du gemellus inférieur naît des divisions antérieures des quatrième et cinquième racines nerveuses lombaires et de la première racine sacrée. Il quitte le bassin par le grand foramen sciatique, sous le piriforme, et descend en avant du nerf sciatique, du gémellus et du tendon de l’obturateur interne, puis entre dans les faces antérieures des muscles quadratus femoris et gemellus inferior. Ce nerf donne une branche articulaire à l’articulation de la hanche.

Nerf de l’obturateur interne et du gémellus supérieur

Le nerf de l’obturateur interne et du gémellus supérieur naît de la division antérieure de la cinquième racine nerveuse lombaire et des première et deuxième racines nerveuses sacrées. Il quitte le bassin par le grand foramen sciatique sous le piriforme et donne la branche au gemellus superior en pénétrant dans la partie supérieure de la face postérieure de ce muscle. Ce nerf traverse ensuite l’épine ischiatique, pénètre dans le périnée par le petit foramen sciatique et perce la face pelvienne du muscle obturateur interne.

Nerf du piriforme

Le nerf du piriforme naît des divisions postérieures des première et deuxième racines nerveuses sacrées et pénètre dans la face antérieure du muscle.

Nerfs fessiers supérieur et inférieur

Le nerf fessier supérieur naît des divisions postérieures des quatrième et cinquième racines nerveuses lombaires et de la première racine sacrée. Il quitte le bassin par le grand foramen sciatique au-dessus du piriforme, accompagné des vaisseaux glutéaux supérieurs, et se divise en une branche supérieure et une branche inférieure. La branche supérieure accompagne la branche supérieure de la division profonde de l’artère glutéale supérieure et se termine dans le petit fessier. La division inférieure donne des filaments aux gluteus medius et minimus et se termine dans le tensor fascia lata.

Le nerf glutéal inférieur naît des divisions postérieures de la cinquième racine nerveuse lombaire et de la première et deuxième racine nerveuse sacrée. Il quitte le bassin par le grand foramen sciatique, sous le piriforme, et se divise en branches qui entrent dans la surface profonde du grand fessier.

Nerf cutané fémoral postérieur

Le nerf cutané fémoral postérieur est distribué à la peau du périnée et à la surface postérieure de la partie inférieure de la fesse, de la cuisse et de la jambe (voir l’image suivante). Il naît en partie des divisions postérieures des première et deuxième racines nerveuses sacrées et des divisions antérieures des deuxième et troisième racines nerveuses sacrées.

Diagramme de la distribution segmentaire des nerfs cutanés du membre inférieur.

Le nerf cutané fémoral postérieur se prolonge depuis le bassin par le grand foramen sciatique sous le piriforme ; il descend ensuite sous le grand fessier avec l’artère glutéale inférieure et descend à l’arrière de la cuisse sous le fascia lata et sur le long chef du biceps fémoral jusqu’à l’arrière du genou. Là, elle perce le fascia profond et accompagne la petite veine saphène jusqu’à environ le milieu de l’arrière de la jambe, ses rameaux terminaux communiquant avec le nerf sural. Ses branches sont toutes cutanées et se distribuent à la région fessière, au périnée, à l’arrière de la cuisse et de la jambe, comme suit :

• Les branches clunaires inférieures se tournent en haut autour du bord inférieur du grand fessier et alimentent la peau recouvrant la partie inférieure et latérale de ce muscle

• Les bractées périnéales s’incurvent en avant sous et en avant de la tubérosité ischiatique, percent le fascia lata, et se dirigent vers l’avant sous le fascia superficiel du périnée jusqu’à la peau du scrotum chez l’homme et du labium majus chez la femme

• Les bractées à l’arrière de la cuisse et de la jambe sont constituées de nombreux filaments dérivés des deux côtés du nerf et distribués à la peau recouvrant l’arrière et la face médiale de la cuisse, le creux poplité, et la partie supérieure de l’arrière de la jambe

Nerf sciatique

Le sciatique alimente la quasi-totalité de la peau de la jambe, les muscles de l’arrière de la cuisse, et ceux de la jambe et du pied. C’est le plus gros nerf du corps, mesurant 2 cm de largeur, et il est aussi le prolongement du dos aplati du plexus sacré. Le nerf sciatique sort du bassin par le grand foramen sciatique, sous le muscle piriforme. Il descend entre le grand trochanter du fémur et la tubérosité de l’ischion et longe l’arrière de la cuisse jusqu’à environ son tiers inférieur, où il se divise en 2 grandes branches, le nerf tibial et le nerf fibulaire commun (péronier) (voir l’image ci-dessous). Cette division peut avoir lieu en tout point entre le plexus sacré et le tiers inférieur de la cuisse.

Le nerf sciatique alimente les muscles ischio-jambiers et l’ensemble des muscles et de la peau de la jambe et du pied par l’intermédiaire de ses 2 branches, les nerfs tibial et fibulaire commun.

Plexus sacré, vue postérieure du membre inférieur.

Nerf tibial

Le nerf tibial est la plus grosse des 2 branches terminales du nerf sciatique. Il naît des branches antérieures des quatrième et cinquième racines nerveuses lombaires et des première, deuxième et troisième racines nerveuses sacrées. Ce nerf descend le long de l’arrière de la cuisse et traverse le milieu du creux poplité jusqu’à la partie inférieure du muscle poplité, où il passe avec l’artère poplitée sous l’arc du soléaire. Le nerf tibial longe ensuite l’arrière de la jambe avec les vaisseaux tibiaux postérieurs jusqu’à l’intervalle entre la malléole médiale et le talon, où il se divise sous le rétinaculum du fléchisseur (ligament laciniate) en nerfs plantaires médial et latéral.

Dans la cuisse, il est recouvert par les muscles ischio-jambiers en haut, puis devient plus superficiel et se trouve latéralement aux vaisseaux poplités, à quelque distance de ceux-ci. En face de l’articulation du genou, le nerf tibial est en relation étroite avec ces vaisseaux, et se croise sur le côté médial de l’artère. Dans la jambe, il est recouvert dans la partie supérieure de son parcours par les muscles du mollet ; en bas, il est recouvert par la peau, l’aponévrose superficielle et profonde. Le nerf tibial est placé sur les muscles profonds et se trouve d’abord à la face médiale de l’artère tibiale postérieure, mais il croise bientôt ce vaisseau et descend sur sa face latérale jusqu’à la cheville. Au tiers inférieur de la jambe, il est parallèle au bord médial du tendon du calcanéum.

Branches du nerf tibial

Des branches articulaires alimentent l’articulation de la hanche. Les branches musculaires de la cuisse alimentent le semi-tendineux, le semi-membraneux, le long chef du biceps fémoral et la portion ischiocondylienne du muscle grand adducteur

Des branches articulaires, généralement au nombre de 3, alimentent également l’articulation du genou ; 2 d’entre elles accompagnent les artères géniculaires médianes supérieure et inférieure, et une troisième alimente l’artère géniculaire moyenne. Juste au-dessus de la bifurcation du nerf, une branche articulaire est donnée à l’articulation de la cheville.

Des branches musculaires, au nombre de 4-5, naissent du nerf lorsqu’il se trouve entre les 2 chefs du muscle gastrocnémien et alimentent ce muscle et les muscles plantaire, soléaire et poplité. La branche pour le poplité tourne autour du bord inférieur du poplité et se distribue à la surface profonde du muscle. Plus bas, des branches musculaires naissent séparément ou par un tronc commun et alimentent le soléaire, le tibialis posterior, le flexor digitorum longus et le flexor hallucis longus. La branche du flexor hallucis longus accompagne l’artère fibulaire (péronière), tandis que celle du soléaire pénètre dans la surface profonde du muscle.

Le nerf cutané sural médial descend entre les 2 chefs du gastrocnémien, et, au niveau du milieu de la face postérieure de la jambe, perce l’aponévrose profonde et s’unit au rameau communicant de la branche cutanée sural latérale du nerf fibulaire (péronier) commun pour former le nerf sural.

Le nerf sural est formé par la jonction du cutané sural médial avec la branche communicante fibulaire (péronier). Il passe en bas près du bord latéral du tendon du calcanéum, se trouvant près de la petite veine saphène, jusqu’à l’espace entre la malléole latérale et le calcanéum. Le nerf sural passe en avant sous la malléole latérale et se poursuit comme nerf cutané dorsal latéral le long de la face latérale du pied et du petit orteil, communiquant sur le dos du pied avec le nerf cutané dorsal intermédiaire, une branche du fibulaire superficiel (péronier).

Les branches calcanéennes médiales perforent le rétinaculum fléchisseur (ligament laciniate) et alimentent la peau du talon et la face médiale de la plante du pied.

Le nerf plantaire médial est la plus grande des 2 divisions terminales du nerf tibial et accompagne l’artère plantaire médiale. De son origine sous le retinaculum des fléchisseurs (ligament laciniate), le nerf plantaire médial passe sous le couvert de l’abducteur hallucis et apparaît entre ce muscle et le flexor digitorum brevis. Il donne un nerf digital plantaire propre et se divise en face des bases des os métatarsiens en 3 nerfs digitaux plantaires communs.

Les branches du nerf plantaire médian sont les suivantes :

• Les branches cutanées percent l’aponévrose plantaire entre l’abducteur hallucis et le fléchisseur digitorum brevis et se distribuent à la peau de la plante du pied

• Les branches musculaires alimentent l’abducteur hallucis, le fléchisseur digitorum brevis, le fléchisseur hallucis brevis et le premier lombric ; ceux qui alimentent l’abducteur hallucis et le fléchisseur digitorum brevis naissent du tronc du nerf près de son origine et pénètrent dans les surfaces profondes des muscles ; la branche du flexor hallucis brevis naît du nerf digital plantaire propre à la face médiale du gros orteil, et celle alimentant le premier lombric à partir du premier nerf digital plantaire commun

• Les branches articulaires alimentent les articulations du tarse et du métatarse

• Le nerf digital plantaire propre du gros orteil alimente le fléchisseur hallucis brise et la peau de la face médiale du gros orteil ; chaque nerf digital plantaire propre donne des filaments cutanés et articulaires ; en regard de la dernière phalange, ces nerfs digitaux envoient vers le haut une branche dorsale, qui alimente les structures autour de l’ongle ; le prolongement de ces nerfs se distribue à la boule de l’orteil

Les 3 nerfs digitaux plantaires communs passent entre les divisions de l’aponévrose plantaire, et se divisent chacun en 2 nerfs digitaux plantaires propres ; ceux du premier nerf digital plantaire commun alimentent les côtés adjacents du gros et du deuxième orteil, tandis que ceux du deuxième alimentent les côtés adjacents du deuxième et du troisième orteil, et ceux du troisième alimentent de la même façon les côtés adjacents du troisième et du quatrième orteil ; le troisième nerf digital plantaire commun reçoit une branche communicante du nerf plantaire latéral, alors que le premier donne un rameau au premier muscle lombric

Le nerf plantaire latéral irrigue la peau du cinquième orteil et de la moitié latérale du quatrième orteil, ainsi que la plupart des muscles profonds. Il passe avec l’artère plantaire latérale à la face latérale du pied, se situe entre le flexor digitorum brevis et le quadratus plantae et, dans l’intervalle entre le premier muscle et l’abductor digit minimi quinti, se divise en une branche superficielle et une branche profonde. Avant sa division, il alimente le quadratus plantae et l’abductor digit minimi quinti.

La branche superficielle du nerf plantaire latéral se divise en un nerf digital plantaire propre et un nerf digital plantaire commun ; le nerf digital plantaire propre alimente la face latérale du petit orteil, le flexor digit minimi (quinti) brevis, et les 2 interossei du quatrième espace intermétatarsien. Le nerf digital plantaire commun communique avec la troisième branche digitale plantaire commune du nerf plantaire médial et se divise en 2 nerfs digitaux plantaires propres qui alimentent les côtés adjacents des quatrième et cinquième orteils.

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