Définition/Introduction
Le blocage neuromusculaire est fréquemment utilisé en anesthésie pour faciliter l’intubation endotrachéale, optimiser les conditions chirurgicales et aider à la ventilation mécanique chez les patients dont la compliance pulmonaire est réduite. Les agents bloquants neuromusculaires (NMBA) se présentent sous deux formes : les agents bloquants neuromusculaires dépolarisants (par exemple, la succinylcholine) et les agents bloquants neuromusculaires non dépolarisants (par exemple, le rocuronium, le vécuronium, l’atracurium, le cisatracurium, le mivacurium). La classe de NMBA utilisée pour obtenir un bloc neuromusculaire doit être sélectionnée avec soin en fonction des facteurs liés au patient, du type de procédure effectuée et de l’indication clinique.
Bloquants neuromusculaires dépolarisants : La succinylcholine est le bloqueur neuromusculaire dépolarisant de choix. Elle est largement utilisée en raison de son début rapide et de sa courte durée d’action, ce qui la rend idéale pour les inductions à séquence rapide. Son mécanisme d’action implique la liaison aux récepteurs cholinergiques post-synaptiques de la plaque terminale motrice, ce qui provoque une dépolarisation rapide, une fasciculation et une paralysie flasque. Habituellement, la paralysie survient environ 1 minute après l’administration et dure environ 7 à 12 minutes. La succinylcholine est métabolisée par la pseudocholinestérase plasmatique. Si le patient présente un déficit en pseudocholinestérase, cela peut entraîner un blocage neuromusculaire prolongé qui peut nécessiter une ventilation mécanique postopératoire.
Bloqueurs neuromusculaires non dépolarisants : Les bloqueurs neuromusculaires non dépolarisants peuvent être divisés en deux classes en fonction de leur structure chimique : stéroïdiens (par exemple, rocuronium, vecuronium, pancuronium) ou benzylisoquinolinium (par exemple, mivacurium, atracurium, cisatracurium). Les bloqueurs neuromusculaires non dépolarisants sont des antagonistes compétitifs de l’acétylcholine (ACh) qui se lient directement aux récepteurs nicotiniques sur la membrane postsynaptique, bloquant ainsi la liaison de l’ACh afin que la plaque terminale motrice ne puisse pas se dépolariser. Cela entraîne une paralysie musculaire.
Surveillance du blocage neuromusculaire : la stimulation par train de quatre (TOF) est la méthode la plus couramment utilisée pour surveiller l’étendue du blocage neuromusculaire. Elle consiste en quatre stimuli consécutifs de 2 Hz sur un groupe musculaire choisi, et le nombre respectif de secousses évoquées, également connu sous le nom de train-de-quatre (TOFC), fournit des informations sur la récupération du patient du blocage neuromusculaire.
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TOFC de 1 = >95% des récepteurs bloqués
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TOFC de 2 = 85-90% des récepteurs bloqués
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TOFC de 3 = 80-85% des récepteurs bloqués
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TOFC de 4 = 70-75% des récepteurs bloqués
Le rapport du train de quatre (TOFR) est déterminé en divisant l’amplitude du quatrième twitch par l’amplitude du premier twitch. Si le TOFR est <0,9, cela indique un blocage neuromusculaire résiduel et nécessite l’utilisation d’un agent d’inversion. L’inversion du bloc neuromusculaire est généralement obtenue avec la néostigmine, une anticholinestérase, et le glycopyrrolate. Cependant, le sugammadex peut également être utilisé comme agent de réversion si un NMBA stéroïdien a été utilisé.