Choix de l’ICP, du CABG ou du traitement médical : Recommandations actuelles

Description générale de la procédure, du matériel, de la technique

1.) Thérapie médicale optimale (TMO)

La TMO englobe le spectre des médicaments (et de l’exercice) qui réduit la morbidité et la mortalité du processus de la maladie coronarienne (MC). Par rapport à la revascularisation, l’accent est souvent mis sur les médicaments prescrits pour réduire le fardeau de l’angine, principalement en permettant une vasodilatation et une réduction de la charge de travail cardiaque (produit pression x fréquence).

Les traitements conventionnels qui atteignent cet objectif comprennent les nitrates, les inhibiteurs calciques et les bêtabloquants. Un certain nombre d’agents plus récents sont apparus, qui peuvent être utilisés même en combinaison avec les thérapies conventionnelles. Cependant, le seul médicament non conventionnel approuvé par la FDA aux États-Unis pour le traitement de l’angine est la ranolazine, qui agit par inhibition du canal sodique tardif entrant, réduisant ainsi la concentration de calcium intracellulaire. Le nicorandil, autorisé pour le traitement de l’angine de poitrine en Europe et en Asie, agit par l’ouverture du canal potassique et les effets des nitrates. L’ivabradine est un inhibiteur spécifique du courant pacemaker du nœud sinusal et exerce son effet anti-angineux par une réduction de la fréquence cardiaque.

D’autres approches se superposent au traitement optimal du profil des facteurs de risque cardiovasculaire et améliorent la santé cardiovasculaire, en particulier la santé endothéliale. Ces autres approches comprennent la thérapie par statines à haute dose, l’inhibition des récepteurs de type I de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou des récepteurs de l’angiotensine (ARA), voire l’allopurinol. Un traitement antiplaquettaire par aspirine ou clopidogrel est également une pratique courante.

2.) Revascularisation

2a.) Intervention coronarienne percutanée (ICP)

L’ICP implique l’élimination de l’aspect limitant le flux d’une sténose de l’artère coronaire par la compression et la stabilisation de la plaque par cathéter avec des échafaudages métalliques. Les dispositifs standard comprennent des ballons de taille et de compliance différentes et des stents sans ou avec un revêtement polymère particulier et une capacité de libération de médicament (appelés stents métalliques nus et stents à élution médicamenteuse). D’autres dispositifs sont moins fréquemment utilisés, comme les ballons coupants et les rotateurs. Le choix du dispositif dépend des besoins anatomiques ou lésionnels.

2b.) Le pontage aorto-coronarien (PAC)

Le PAC accomplit le « contournement » d’une sténose de l’artère coronaire avec un vaisseau conduit provenant de l’aorte ou de ses vaisseaux adjuvants, c’est-à-dire l’artère mammaire interne. Cette intervention est réalisée soit par une chirurgie à cœur ouvert avec sternotomie, soit par un pontage coronarien direct mini-invasif (MIDCAB) avec thoracotomie antérieure limitée et utilisation de techniques endoscopiques ou robotiques. Ces deux types de chirurgie peuvent être réalisés avec ou sans l’utilisation d’une pompe de dérivation cardio-pulmonaire.

Les « procédures hybrides » impliquent la combinaison d’une chirurgie MIDCAB et d’une ICP, en particulier la greffe MIDCAP de l’artère mammaire interne gauche (LIMA) à l’artère coronaire descendante antérieure gauche (LAD) combinée à une ICP des lésions de l’artère circonflexe gauche (LCX) et/ou de l’artère coronaire droite (RCA).

Indications et sélection des patients

1.) OMT

Tous les patients atteints de coronaropathie doivent recevoir une OMT comme détaillé ci-dessus. Ceci a deux objectifs : 1) la réduction de la progression du processus de la maladie athérosclérotique et la « stabilisation » des plaques coronaires et de la fonction cardiaque, réduisant ainsi la survenue d’événements indésirables majeurs, et 2) l’amélioration des symptômes et de la qualité de vie. Il s’agit évidemment de la seule thérapie pour les patients qui expriment explicitement le souhait de ne pas poursuivre les thérapies invasives.

2.) Revascularisation

Les stratégies de revascularisation doivent être poursuivies si les deux objectifs énoncés ci-dessus ne peuvent être atteints par le seul traitement médical, c’est-à-dire pour des indications pronostiques ou symptomatiques, en l’absence de contre-indications. Dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu, les deux indications sont généralement remplies et l’ICP est le plus souvent la stratégie privilégiée.

En aucune autre circonstance l’indication de revascularisation n’est plus forte que dans le cadre d’une insuffisance cardiaque aiguë compliquant un infarctus aigu du myocarde, en particulier un choc cardiogénique, auquel cas la revascularisation doit être aussi complète que possible.

Les autres indications claires de revascularisation pour des implications pronostiques comprennent la sténose du tronc principal gauche >50%, toute sténose proximale du LAD >50%, maladie à 2 ou 3 vaisseaux avec altération de la fonction ventriculaire gauche, ou vaisseau unique restant perméable avec >50% de sténose PLUS une réserve de flux fractionnaire (FFR) documentée <0.80 ou une ischémie documentée.

En particulier, si les tests non invasifs démontrent une charge importante d’ischémie (formellement >10% de la LV ou informellement plus de 3 segments sur l’écho ou le test d’effort nucléaire), une revascularisation est envisagée.

Pour le contrôle des symptômes, la revascularisation est indiquée pour toute sténose >50% avec angor limitant ou équivalent angor ne répondant pas à l’OMT.

Le choix de la meilleure stratégie de revascularisation dépend de plusieurs facteurs. L’un des meilleurs outils actuellement disponibles pour une décision éclairée est le score SYNTAX. En particulier chez les patients souffrant d’une coronaropathie complexe, la décision doit être prise en utilisant l’approche de la Heart Team, qui inclut l’avis précieux d’un cardiologue interventionnel et d’un chirurgien cardiovasculaire. L’équipe cardiaque peut définir la stratégie de revascularisation préférée pour un patient donné. Cependant, souvent, les deux procédures peuvent être réalisées et la décision sera celle du patient et de son médecin-conseil dans le contexte de la présentation clinique globale.

2a.) L’ICP

L’ICP est généralement l’option préférée pour les maladies à 1 ou 2 vaisseaux n’impliquant pas le LAD proximal.

L’ICP atteint une quasi-équivalence avec le CABG pour les maladies à 1 ou 2 vaisseaux impliquant le LAD proximal, les maladies ostiales ou de l’arbre principal gauche isolées, et les maladies à 3 vaisseaux avec des lésions simples et la faisabilité technique d’une revascularisation complète. Toutes ces circonstances peuvent être résumées par un score SYNTAX de <23.

L’ICP peut être poursuivie mais tend à être inférieure au CABG pour une lésion distale du tronc commun gauche (bifurcation), notamment en association avec une maladie à 2 ou 3 vaisseaux et un score SYNTAX de <32.

2b.) Le CABG

La bifurcation est une lésion de l’artère principale gauche. CABG

Le CABG est l’option privilégiée en cas de maladie du tronc commun gauche avec une maladie à 2 ou 3 vaisseaux et un score SYNTAX >32.

Le CABG est également l’option privilégiée même en présence d’un score SYNTAX plus faible lorsque des lésions complexes multiples sont présentes et que l’ICP reste techniquement limitée pour réaliser une revascularisation complète. Le CABG est également préféré chez les patients diabétiques présentant une maladie multivasculaire.

Contra-indications

1.) OMT

Sauf si elle est motivée par une décision de soins de confort, il n’y a pas de contre-indication à poursuivre l’un des traitements médicaux exposés.

2.) Revascularisation

L’ICP ou le CABG ne doivent pas être poursuivis si un patient compétent ou une procuration refuse le consentement éclairé ou exprime des ordres irrévocables de DNR/DNI.

Autrement, une stratégie invasive n’est pas recommandée en présence d’un rapport risque-bénéfice défavorable. Cela implique une présentation clinique à très faible risque et des comorbidités sévères limitant l’espérance de vie indépendamment d’une intervention cardiaque, circonstance dans laquelle le risque de la procédure est supérieur à tout bénéfice clinique significatif. En particulier, la revascularisation n’est pas recommandée en l’absence de symptômes (limitatifs) avec OMT ou maladie à 1 vaisseau sans atteinte proximale du LAD et <% de charge ischémique. De même, une stratégie invasive peut présenter un risque extraordinairement élevé malgré un bénéfice perçu, par exemple, une ICP pour une CAO extrêmement complexe sans soutien chirurgical.

Même l’ICP primaire ne doit pas être réalisée dans les hôpitaux ne disposant pas de capacités de chirurgie cardiaque sur place et d’un plan de transfert rapide éprouvé pour un CABG d’urgence dans un établissement proche, y compris la mise en œuvre de modes appropriés de soutien hémodynamique.

Détails sur la façon dont la procédure est réalisée

1.) PCI

Cette procédure est réalisée par des cardiologues interventionnels en collaboration avec une équipe d’infirmiers et de techniciens formés dans un laboratoire de cathétérisme.

Après une sélection appropriée et un examen des indications et des contre-indications, un consentement éclairé est obtenu (par écrit, sauf si le patient présente un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) ou est en choc cardiogénique, auquel cas un consentement témoigné oralement ou un consentement familial suffit pour éviter les retards).

La plupart des médicaments sont poursuivis pendant la procédure, avec quelques spécifications importantes. La metformine doit être interrompue le plus tôt possible avant la procédure, notamment en cas de dysfonctionnement rénal (qui peut nécessiter une hydratation supplémentaire). En revanche, le traitement antiplaquettaire est indispensable et ne doit pas être interrompu. En fait, une bithérapie antiplaquettaire doit être mise en place pour une ICP dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu. Le plus souvent, on administre de l’aspirine (325 mg) et, selon la situation clinique, soit du clopidogrel (300 mg au moins 6 heures avant ou 600 mg au moins 2-3 heures avant), soit une autre thiénopyridine comme le prasugrel ou le ticagrelor, soit des inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa.

La perfusion d’héparine est interrompue avant le début de la procédure et, le plus souvent encore, on utilisera de l’héparine non fractionnée pour obtenir un temps de coagulation activé de 250-300 secondes. Ce mode d’anticoagulation commence après l’obtention de l’accès vasculaire (artère radiale ou fémorale, rarement artère brachiale) et doit être en place avant l’entrée du dispositif dans l’artère coronaire. Alternativement, la bivalirudine peut être utilisée.

Une série d’images angiographiques définit la gravité et l’anatomie de la lésion, ce qui détermine l’approche interventionnelle. À l’occasion, des modalités supplémentaires sont utilisées pour aider à la planification de la procédure, comme l’échographie intervasculaire. En fonction de ces évaluations, on procède soit à l’implantation directe d’un stent dans la lésion, soit à une angioplastie par ballonnet ou à une athérectomie rotationnelle suivie de l’implantation d’un stent. Tous ces dispositifs sont avancés par l’intermédiaire d’un cathéter de guidage, placé à l’origine de l’artère coronaire, et d’un fil-guide, qui s’étend de l’extérieur du cathéter de guidage jusqu’à la vascularisation coronaire au-delà du site de la lésion.

Après l’intervention, des techniques d’imagerie sont utilisées pour confirmer le résultat et tout l’équipement est retiré à l’exception de la gaine d’accès vasculaire, qui sera retirée une fois jugée sûre par l’état d’anticoagulation abaissant. Tous les patients sont surveillés pendant plusieurs heures après la procédure.

Les patients présentant un faible risque de complications et se trouvant à proximité d’installations médicales peuvent être renvoyés avec un suivi étroit incluant une visite le lendemain. Sinon, les patients sont surveillés dans une unité dédiée avec un renvoi le lendemain en l’absence de complications.

2.) CABG

Cette intervention est réalisée par une équipe spécialisée en chirurgie cardiovasculaire qui comprend non seulement le personnel chirurgical mais aussi les anesthésistes, les infirmiers, les techniciens et les perfusionnistes. Le CABG est réalisé dans une salle d’opération intégrée à une structure hospitalière.

Après examen des indications, contre-indications, risques, bénéfices et alternatives, le consentement éclairé est obtenu par l’équipe. Souvent, le patient rencontre également l’anesthésiste pour se préparer à l’intervention. L’aspirine est généralement acceptable ; cependant, pour la plupart des chirurgiens, le clopidogrel et très certainement les inhibiteurs GPIIb/IIIa ne sont pas acceptables car ils entraînent un risque hémorragique élevé inacceptable. Pour la même raison, l’héparine doit être interrompue avant l’intervention.

Les autres médicaments sont souvent poursuivis. En particulier, le traitement par bêtabloquant doit être poursuivi, également pour réduire l’incidence de la fibrillation auriculaire péri-opératoire. Chez les patients présentant des contre-indications au traitement par bêtabloquant et présentant un risque élevé (antécédents de fibrillation auriculaire et de chirurgie de la valve mitrale), il est recommandé d’administrer de l’amiodarone (600 mg PO par jour pendant une semaine avant l’intervention et 200 mg par jour jusqu’à la sortie de l’hôpital par la suite ; sinon, 400 mg PO BID x 7 jours ou 1 gr IV par jour x 2 jours après l’intervention).

L’intervention débute par une intubation et l’induction d’une anesthésie générale, suivie d’une sternotomie médiane. Ensuite, la ou les artères mammaires internes sont mobilisées ou des greffons de pontage artériel radial ou saphène sont prélevés. Ensuite, le sac péricardique est ouvert et le cœur est exposé. Afin de permettre une greffe sûre des pontages sur des artères dont les diamètres luminaux minimaux sont de l’ordre du millimètre, il faut induire une  » station immobile « , soit en noyant le cœur dans une solution cardioplégique après avoir connecté le patient à une circulation extracorporelle via une pompe de pontage cardiopulmonaire, soit en fixant le dispositif par une approche  » hors pompe « . Le clampage de l’aorte permet la construction des anastomoses proximales.

Une fois ces mesures préparatoires mises en place, l’extrémité de l’artère mammaire interne mobilisée ou une extrémité du conduit du greffon est cousue sur les artères coronaires distales aux sténoses. En cas de greffe d’artère radiale ou de veine saphène, l’autre extrémité est cousue sur les ostia générés dans l’aorte ascendante. Cette dernière opération peut être réalisée même avec une aorte partiellement occluse et avec un cœur battant. Le flux sanguin est progressivement autorisé afin de surveiller toute fuite éventuelle. L’état fonctionnel du pontage est ensuite testé à l’aide d’une sonde Doppler après administration d’un vasodilatateur (papavérine). Une fois que tout est jugé satisfaisant, tous les dispositifs sont retirés et la fermeture est poursuivie, y compris le câblage sternal.

Par la suite, le patient est transféré à l’unité de soins intensifs pour les soins postopératoires, y compris l’extubation et la surveillance de la stabilisation hémodynamique. Souvent même le lendemain, le patient est transféré à l’unité de soins intensifs et renvoyé à la maison quatre jours plus tard avec une réadaptation cardiaque en place.

Interprétation des résultats

1.) OMT

Les patients sous OMT nécessitent un suivi régulier et doivent être instruits de rechercher un contact médical à chaque changement de symptômes. Les tests d’effort de routine de ces patients ne sont pas recommandés. Par conséquent, la présentation clinique est l’interprétation du succès de l’OMT.

2.) Revascularisation

Similairement à l’OMT, l’évolution clinique définit le résultat de la procédure de revascularisation. Il est évident qu’au préalable, on souhaite établir les objectifs et les avantages d’une procédure ; les résultats de la procédure doivent répondre à ces objectifs.

Résultats (s’applique uniquement aux procédures thérapeutiques)

1.) OMT

Comme indiqué ci-dessus, tous les patients doivent recevoir une OMT. En l’absence d’indications fortes, la revascularisation ne modifie pas le pronostic et/ou le résultat symptomatique.

La pertinence de l’approche de l’OMT primaire a été mise en évidence dans l’essai COURAGE, qui impliquait toutefois une coronarographie pour définir un certain sous-ensemble de patients qui ne seraient pas mieux servis par une revascularisation. Sur une période de suivi de 5 ans, les patients ne présentant pas d’angor instable, de maladie principale gauche significative, d’épreuve d’effort nettement anormale, de fraction d’éjection (FE) <30% et de lésions inadaptées à l’ICP, sont décédés ou ont subi un IM non fatal aussi souvent avec l’OMT seule qu’avec l’OMT+ICP d’emblée (près de 20% des patients), et ont été hospitalisés pour un syndrome coronarien aigu aussi souvent (environ 12%). Cependant, s’ils n’étaient pas associés à une ICP au moment de l’angiographie, les patients pris en charge par la POM seule étaient confrontés à un risque absolu de 10 % plus élevé de subir de futures procédures de revascularisation et de ressentir une angine au cours de la première année.

Ces données sont en parfait accord avec le processus de la maladie athérosclérotique elle-même, en ce sens que les lésions qui provoquent un infarctus du myocarde fatal et non fatal présentent souvent un remodelage vers l’extérieur et restent donc sous le radar des symptômes et des modes d’évaluation conventionnels. Pour cette raison même, l’OMT reste essentielle pour influencer le résultat global des patients atteints de coronaropathie, indépendamment de leur présentation et de leur évaluation.

2.) Revascularisation

Un élément important dans l’interprétation des données disponibles est la signification fonctionnelle des sténoses des artères coronaires. Cet élément n’est souvent pas pris en compte dans les calculs des bénéfices de la revascularisation.

Qu’elle soit symptomatique ou non, une charge ischémique importante présage un mauvais pronostic, en particulier la mort cardiaque subite, qui est évitée par la revascularisation. Le seuil de charge ischémique à partir duquel un bénéfice de mortalité avec la revascularisation apparaît est d’environ 10%, et il est très nettement proéminent à 20%. Un cœur dont le niveau de fonctionnement est réduit peut être encore plus sensible aux implications négatives d’épisodes récurrents d’ischémie, en particulier d’ischémie étendue.

Comme c’est généralement une CAO complexe qui sous-tend ces présentations, la plupart de ces patients subiront un CABG, même si certains peuvent être pris en charge par une ICP comme indiqué ci-dessus. C’est pourquoi, dans l’ensemble, les données relatives à la coronaropathie stable ne sont pas aussi convaincantes pour l’ICP que pour le CABG. La situation est différente pour les patients atteints de syndrome coronarien aigu, qui sont principalement pris en charge par l’ICP. Toutefois, les mêmes principes de stratification risque-bénéfice s’appliquent.

Bien que les données des différents essais ne concordent pas, le consensus est que les patients présentant un IM sans segment ST ou un angor instable et un score de risque TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) >2 tirent un bénéfice d’une approche invasive et d’une revascularisation. Dans ce contexte, la revascularisation permet une réduction relative de 20 % des décès, des infarctus et des réhospitalisations par rapport à l’OMT. Ce bénéfice peut ne devenir apparent qu’après la sortie de l’hôpital. Le bénéfice est au moins deux fois plus important et plus immédiat dans le cas d’un infarctus du myocarde du segment ST. Enfin, le bénéfice est encore plus substantiel en cas de choc cardiogénique, où la revascularisation entraîne une réduction de la mortalité absolue de 20 %.

Procédures alternatives et/ou supplémentaires à envisager

Contrepulsion externe améliorée (EECP)

Cette technique utilise trois paires de brassards autour des extrémités inférieures qui sont gonflés à haute pression (300 mmHg) séquentiellement de distal à proximal pendant la diastole, permettant un flux sanguin aortique rétrograde et une augmentation de la perfusion coronaire diastolique. Un certain nombre d’autres mécanismes ont également été évoqués, qui pourraient contribuer au bénéfice clinique observé, notamment la réduction de la charge angineuse chez 70 % des patients, avec l’élimination de l’utilisation de la nitroglycérine chez 50 % des patients. Cette procédure est sans effet indésirable et est prise en charge par Medicare/Medicaid pour les patients présentant un angor III/IV de la Société canadienne de cardiologie (SCC) traité médicalement et qui ne sont pas candidats aux thérapies de revascularisation.

Stimulation de la moelle épinière au niveau Th1/Th2

Cette technique supprime l’activité des neurones cardiaques intrinsèques pendant l’ischémie myocardique et exerce donc principalement un effet analgésique. Elle est sûre et efficace pour améliorer les symptômes et la qualité de vie des patients souffrant d’angine réfractaire. Néanmoins, cette technique doit être réservée à des patients sélectionnés.

Revascularisation laser transmyocardique

Cette technique utilise le laser pour générer des canaux transmuraux dans le myocarde ischémique. On pensait que cela permettrait une perfusion passive du myocarde avec du sang oxygéné depuis l’intérieur de la cavité ventriculaire gauche (VG). Cependant, en l’espace d’un jour, pratiquement tous les canaux sont fermés et aucune preuve objective de la théorie initiale n’a pu être apportée. D’autres mécanismes tels que la dénervation sympathique et l’induction de l’angiogenèse ont été discutés. D’un point de vue clinique, il y a souvent un retard dans les bénéfices, s’il y en a, et la procédure a un taux de mortalité de 3 à 5 % (jusqu’à 12 % rapportés). Par conséquent, bien qu’approuvée par la FDA, cette stratégie ne doit être poursuivie qu’avec une extrême prudence.

Complications et leur gestion

1.) OMT

La thérapie médicale doit toujours être surveillée pour les complications potentielles, c’est-à-dire les effets secondaires. Le traitement antiplaquettaire augmente le risque de saignement, et le traitement par statine à haute dose peut provoquer des lésions hépatocellulaires et une myopathie, ainsi que – ce qui est le plus à craindre – une rhabdomyolyse. Le traitement par un inhibiteur de l’ECA peut entraîner un œdème de Quincke. Ce sont là des exemples de complications d’un traitement médical. Pour chaque patient, le profil et les signes et symptômes des effets secondaires doivent être discutés, et le patient doit être averti de consulter un médecin en cas d’inquiétude. Une évaluation de laboratoire de suivi, telle que le panel d’enzymes hépatiques, doit être systématique dans le cadre d’un traitement par statine. La gestion de l’une de ces complications consiste à arrêter le médicament et à discuter des options alternatives.

2.) Revascularisation

2a.) PCI

Dissection/rupture de la fermeture : Le plus souvent, le gonflage du ballonnet provoque une déchirure ou une dissection intimale (jusqu’à 50 %), qui peut être d’ampleur légère avec une cicatrisation ultérieure sans incident, jusqu’à une ampleur majeure qui entraîne une fermeture aiguë (4 % à 9 %) dans les minutes qui suivent le gonflage ou jusqu’à plusieurs heures plus tard lorsque l’anticoagulation par l’héparine s’estompe (aggravée par le thrombus et le vasospasme). La pose d’un stent a diminué le taux de ces événements ; cependant, une intervention chirurgicale d’urgence est parfois nécessaire pour soulager l’ischémie.

Hématome intramural : Il s’agit d’une accumulation de sang dans l’espace médian, généralement distal et proximal du site de la lésion, plus fréquente avec l’angioplastie par ballonnet (7 %). Il apparaît comme une dissection à l’angiographie, et le traitement se fait comme tel.

Perforation : Les fils-guides peuvent prendre un parcours extraluminal, ou les dispositifs peuvent perturber l’intégrité de la paroi de l’artère coronaire. La perforation peut être contenue, mineure avec coloration extravasculaire ou majeure (>1mm) avec déversement franc (<1%). Le risque de diminution de la perfusion au niveau distal et d’IM ainsi que d’augmentation du remplissage de l’espace péricardique et de tamponnade augmente avec l’étendue de la perforation. L’action immédiate est d’occlure l’afflux de sang et le site de perforation avec un ballon à basse pression, d’inverser l’anticoagulation et de réaliser une péricardiocentèse. Ensuite, on peut procéder à la mise en place rapide d’une endoprothèse couverte ou à l’embolisation par spires des perforations distales du fil-guide. Une chirurgie d’urgence doit être pratiquée si le saignement continue ou si la péricardiocentèse reste inefficace pour soulager le compromis hémodynamique.

Pas de reflux : La cause de l’absence de reflux peut être une obstruction fonctionnelle (vasospasme) ou structurelle (débris athérosclérotiques ou thrombus) de la microcirculation qui entraîne une réduction du débit sanguin coronaire, malgré un vaisseau épicardique largement perméable (0,5 % à 5 % selon la complexité de la lésion/PCI). Les vasodilatateurs directs (adénosine, nitroprussiate, vérapamil) et les inhibiteurs de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa administrés en intracoronaire (IC), voire via un cathéter de perfusion, constituent le traitement de choix.

Occlusion de branche latérale : Elle est principalement due à un déplacement de plaque (20 %). Le plus souvent, une sténose était déjà présente. Aucune autre intervention n’est poursuivie, sauf si elle est motivée par des symptômes d’ischémie et par la taille de la branche latérale et du territoire alimenté. La plupart d’entre elles se recanalisent spontanément.

Délogement du stent : Cette complication potentiellement grave est devenue un événement rare (<2%), mais reste la raison la plus fréquente de nos jours pour un CABG en urgence.

Infarctus périprocédural : Il est actuellement défini comme l’élévation postprocédurale d’un biomarqueur cardiaque (troponine) >5x la limite supérieure de la normale en présence d’une valeur normale et une élévation de >20% en présence de valeurs de base anormales en combinaison avec un signe ou un symptôme d’ischémie myocardique. Elle est principalement due à des complications procédurales (lors d’interventions sur des lésions complexes). Le traitement est de soutien. Une nouvelle angiographie n’est nécessaire que si l’infarctus périprocédural est associé à des douleurs thoraciques et à des modifications ischémiques proéminentes du segment ST.

Arrythmies : Les tachycardies ventriculaires sont peu fréquentes lors d’une ICP (0,8 %). Elles sont le plus souvent observées après l’injection de contraste. Une défibrillation immédiate doit être réalisée.

Accident vasculaire cérébral : Il est le plus souvent la conséquence de la rupture d’un athérome le long de la crosse aortique avec le passage du cathéter de guidage. Il est moins fréquemment dû à la libération de matériel athérothrombotique et d’air par le rinçage du cathéter. Il est rarement la conséquence du passage du fil dans la circulation cérébrale. La circulation antérieure et la circulation postérieure sont touchées à parts égales par l’AVC (0,2 % chacune). Le traitement est essentiellement de soutien.

Saignement : Le plus préoccupant est un saignement rétropéritonéal (<1%). Les saignements peuvent se présenter avec une hypotension  » inexpliquée « , une diaphorèse et une bradycardie. Les saignements sont souvent confondus avec une réaction vagale. Les douleurs de l’aine, de l’abdomen et du dos sont moins fréquentes mais alertantes. Une baisse marquée de l’hémoglobine peut ne pas être présente au début du processus, d’où la nécessité d’un haut niveau de suspicion clinique. Une imagerie par scanner et parfois une angiographie sont nécessaires. Le traitement consiste à inverser l’anticoagulation +/- le traitement antiplaquettaire, à administrer des liquides par voie intraveineuse, à effectuer une transfusion sanguine ou à consulter un chirurgien vasculaire ou à envisager la pose d’une endoprothèse couverte. Les autres saignements d’accès vasculaire sont généralement moins inquiétants, sauf, par exemple, si un saignement de l’artère radiale non comprimé entraîne un syndrome du compartiment de l’avant-bras, qui est une urgence chirurgicale. Les saignements GI et GU nécessitent une évaluation plus poussée par des services de consultation spécialisés.

Lésion rénale aiguë : Elle est principalement due à une néphropathie induite par le contraste (notamment si >200 cc de produit de contraste ont été utilisés et que le patient a une maladie rénale et un diabète préexistants), à une athéroembolie (souvent accompagnée d’autres signes tels qu’une éosinophilie, des orteils bleus ou un livedo reticularis, des douleurs abdominales ou des événements cérébraux) ou à une hypotension. Le traitement est orienté vers l’étiologie sous-jacente et implique principalement l’hydratation.

2b.) CABG

Infarctus périopératoire : il est défini par une élévation postprocédurale des biomarqueurs cardiaques >10x la limite supérieure de la normale (LSN) ou la présence de nouvelles ondes Q (4%-5%), et reflète soit une lésion myocardique au moment de l’intervention chirurgicale, soit une défaillance du greffon peu après. Si le risque d’une issue plus défavorable apparaît au seuil de définition indiqué, l’impact est d’autant plus profond que la lésion myocardique est étendue et plusieurs fois plus élevé en cas d’infarctus très étendu (soit infarctus à ondes Q, soit CK-MB >10x ULN). Le traitement consiste en des soins de soutien standard et une orientation vers une coronarographie avec d’autres interventions selon les indications.

Occlusion précoce du greffon : Elle est généralement due à une occlusion thrombotique causée par des difficultés techniques de préparation du greffon ou de l’anastomose (3 % à 6 % dans la période postopératoire aiguë). La prise en charge consiste généralement en une angiographie avec ICP pour éviter une réopération précoce ; toutefois, la dilatation par ballonnet à haute pression et la pose d’une endoprothèse sur une anastomose peu de temps après l’opération comportent un risque élevé de perforation et les complications hémorragiques sont nombreuses avec la pose d’une endoprothèse. Par conséquent, chaque fois que cela est possible, seule l’angioplastie par ballonnet à basse pression est réalisée pour rétablir le flux sanguin +/- le dispositif de protection distal.

La défaillance du bas débit : Elle peut être due à un arrêt cardioplégique et à des lésions ischémiques, y compris un infarctus, des arythmies, des complications mécaniques (y compris un épanchement/tamponnade péricardique), une réduction de la précharge ou une augmentation de la postcharge (l’incidence varie avec la FEVG de 5 % à 25 %). La prise en charge est orientée vers la cause sous-jacente. Souvent, l’hydratation et/ou un soutien inotrope transitoire sont suffisants. Le nitroprussiate avec l’hypertension, la pompe à ballonnet intraaortique ou l’insertion d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche peuvent devenir nécessaires, ainsi que l’angiographie et le retour au bloc opératoire pour traiter les problèmes mécaniques.

Choc vasodilatateur (distributif) : il s’agit d’une complication du pontage cardiopulmonaire. Il est facilement traitable avec de la norépinéphrine à faible dose et, en l’absence de réponse, avec de la vasopressine.

Arrythmies : Le type d’arythmie le plus fréquent est la tachycardie ventriculaire (TV) non soutenue (17%-97%). Elle est généralement bénigne. Le deuxième type d’arythmie le plus fréquent est la fibrillation auriculaire (15%-40%). Elle se résorbe généralement d’elle-même chez les patients sans antécédents ; sinon, on peut recourir à un traitement par bêtabloquant, au sotalol ou à l’amiodarone. Une TV ou une FV soutenue (1 % à 3 %) survient en cas d’IM périopératoire (polymorphe) ou d’antécédents d’IM, d’insuffisance cardiaque ou de FE faible (monomorphe). Le traitement est de soutien et vise la cause sous-jacente, comme pour les bradyarythmies (<1%-4%).

Saignement : Il s’agit de la complication non cardiaque la plus fréquente (environ 10 à 90 % des patients ayant subi un pontage aorto-coronarien reçoivent des transfusions sanguines), observée surtout chez les patients plus âgés, les femmes, les patients ayant un IMC plus faible, une anémie avant l’opération et l’utilisation d’agents antiplaquettaires immédiatement avant l’opération. Bien que le taux d’hémoglobine à partir duquel les transfusions sanguines améliorent le résultat soit inconnu, il est recommandé de transfuser pour une Hb <6 g/dL. Un seuil de <7 g/dL est raisonnable, tandis que certains préconisent un taux de 8 g/dL. Les produits sanguins fraîchement stockés et déleucocytés sont préférables.

Complications neurologiques : Les événements cérébraux indésirables après un CABG se répartissent de manière égale entre les événements de type I (lésion focale, coma ou stupeur) et les événements de type II (déclin cognitif, défaut de mémoire, convulsions) et augmentent fortement avec l’âge (> 5 % avec l’âge >75, sinon 1 % à 2 %).

Infections : La plus préoccupante est la médiastinite (environ 1%), devenant cliniquement apparente généralement après une période de latence de quelques jours à quelques semaines après la chirurgie. Streptococcus et Staphylococcus sont les principales espèces. Le risque est accru en cas de chirurgies complexes et de comorbidités telles que l’obésité, la BPCO et le diabète, ainsi qu’en cas de chirurgie à double antiplaquettaire. La cellulite est plus fréquente (4%) et se présente de manière typique ; l’antibiothérapie est le pilier du traitement.

Lésion rénale aiguë : Celle-ci peut avoir plusieurs étiologies et est diagnostiquée par une augmentation de la créatinine à > 2 mg/dL avec un doublement minimum de la valeur préopératoire. Le risque augmente avec le niveau de base de la fonction rénale (0,2% avec un DFGe normal, 2% avec un DFGe de 30 à 59 et 11% avec un DFGe <30) et la proximité de la coronarographie avec la chirurgie. Les mesures de traitement standard comprennent l’hémodialyse si nécessaire.

Quelles sont les preuves ?

Fihn, SD, Gardin, JM, Abrams, J. « 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease : a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons ». Circulation . vol. 126. 2012 Dec 18. pp. e354-471. (Examen des lignes directrices les plus récentes et conseils sur la prise en charge des patients atteints deCAD, y compris le traitement médical optimal.)

Hillis, LD, Smith, PK, Anderson, JL.  » 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Développé en collaboration avec l’American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons ». J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. pp. e123-210. (Publication de référence sur la revascularisation chirurgicale de la coronaropathie.)

Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC.  » 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. Un rapport de l’American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions ». J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. pp. e44-122. (Réflexion sur l’état de l’art des interventions par cathéter pour les maladies coronariennes.)

Wijns, W, Kolh, P, Danchin, N. « Directives sur la revascularisation myocardique ». Eur Heart J. vol. 31. 2010. pp. 2501-55. (Un excellent compagnon sur les mérites cliniques des procédures de revascularisation coronarienne.)

Les lignes directrices sur la revascularisation myocardique.