Codage du sepsis, du sepsis sévère, et du choc septique – Lignes directrices de la CIM-10

La septicémie est une complication potentiellement mortelle qui se développe lorsque les substances chimiques que le système immunitaire libère dans le sang pour combattre une infection provoquent plutôt une inflammation dans tout le corps. Le codage de la septicémie et de la septicémie sévère peut être compliqué et les médecins feraient bien de s’en remettre aux services de codage médical pour déclarer ces conditions. Les codeurs expérimentés examinent soigneusement les directives de la CIM-10 et la documentation clinique pour attribuer les bons codes pour la septicémie, la septicémie sévère et le choc septique.

Alors que la CIM-9 avait des codes dont la description comprenait le mot « septicémie », il n’y a pas de code pour la septicémie dans la CIM-10. Les médecins doivent utiliser le terme « bactériémie » s’il existe des preuves de la circulation de bactéries dans le sang. Comme la CIM-10 utilise un codage combiné, la septicémie sans défaillance aiguë d’un organe ne nécessite qu’un seul code, à savoir le code de l’infection systémique sous-jacente (A40.0 – A41.9). Le codage complet et précis du sepsis sévère nécessite toutefois une combinaison d’au moins deux codes – le premier code séquencé pour identifier l’organisme sous-jacent (Sepsis, A40.0 – A41.9) ou la cause du sepsis (infection post-procédure, traumatisme ou brûlure), suivi d’un code indiquant le degré d’évolution de l’état septique, c’est-à-dire un sepsis sévère avec ou sans choc septique.

Septicisme

• Si l’infection sous-jacente ou l’organisme causal n’est pas précisé davantage, il convient d’attribuer le code A41.9, Sepsis organisme non spécifié.
• Pour un diagnostic de sepsis, il convient d’attribuer le code approprié pour l’infection systémique sous-jacente, par exemple, A41.51 (Sepsis dû à Escherichia coli). Un code de combinaison est utilisé pour capturer l’infection systémique sous-jacente et la réponse inflammatoire de l’organisme à celle-ci.
• Un code de la sous-catégorie R65.2, Septicémie grave, ne doit pas être attribué à moins qu’une septicémie grave ou un dysfonctionnement aigu d’un organe associé ne soit documenté.

Les directives de la CIM-10 indiquent que le codeur doit interroger le prestataire dans les cas suivants :

• Si l’hémoculture est négative ou non concluante, car cela n’exclut pas la présence d’un sepsis.
• Si le terme  » urosepsis  » est utilisé dans la documentation, car l’urosepsis n’est pas considéré comme synonyme de sepsis.
• Si la documentation ne permet pas de savoir clairement si un dysfonctionnement aigu d’un organe est lié à la septicémie ou à une autre affection médicale.

Si l’on signale que le patient présente une septicémie et un dysfonctionnement aigu associé d’un organe ou un dysfonctionnement multiple d’un organe (MOD), il convient de suivre les instructions pour coder la septicémie sévère.

Septicisme sévère

R65.2, Septicisme sévèresans choc septique

Le septicisme sévère est le résultat d’infections communautaires et d’infections associées aux soins de santé. Il est rapporté que la pneumonie représente environ la moitié de tous les cas de sepsis sévère, suivie par les infections intra-abdominales et des voies urinaires.

Un minimum de deux codes est nécessaire pour coder le sepsis sévère. Tout d’abord, un code approprié doit être sélectionné pour l’infection sous-jacente, par exemple, A41.51 (Sepsis dû à Escherichia coli), et celui-ci doit être suivi du code R65.2, sepsis sévère.

• Si l’organisme causal n’est pas documenté, le code A41.9, Sepsis, organisme non spécifié, doit être attribué pour l’infection.
• Un code supplémentaire doit être attribué pour le dysfonctionnement d’organe que le sepsis sévère provoque, tel que, N17.0 Insuffisance rénale aiguë avec nécrose tubulaire.
• Si un patient présente un sepsis et un dysfonctionnement d’organe aigu, mais que la documentation du dossier médical indique que le dysfonctionnement d’organe aigu est lié à une condition médicale autre que le sepsis, un code de la sous-catégorie R65.2, Septicémie sévère ne doit pas être attribué.
• Le prestataire doit être interrogé si la documentation ne permet pas de savoir clairement si une dysfonction aiguë d’un organe est liée à la septicémie ou à une autre condition médicale.

Choc septique

R65.21, Septicémie sévère avec choc septique

Comme il fait généralement référence à une défaillance circulatoire associée à une septicémie sévère, le choc septique indique un type de dysfonctionnement aigu d’un organe.

Le code de choc septique ne peut pas être attribué comme diagnostic principal. Pour le choc septique, le code de l’infection sous-jacente doit être séquencé en premier, suivi du code R65.21, Septicémie sévère avec choc septique ou du code T81.12, Choc septique post-procédural. Des codes supplémentaires sont également nécessaires pour signaler d’autres dysfonctionnements aigus d’organes.

Séquencement du sepsis sévère

• Si un sepsis sévère est présent à l’admission et répond à la définition d’un diagnostic principal, l’infection systémique sous-jacente doit être attribuée comme diagnostic principal, suivie du code approprié de la sous-catégorie R65.2, en suivant les règles de séquencement de la liste tabulaire. Un code de la sous-catégorie R65.2 ne peut jamais être attribué comme diagnostic principal.
• Si le sepsis sévère n’était pas présent à l’admission mais se développe au cours de la rencontre, l’infection systémique sous-jacente et le code approprié de la sous-catégorie R65.2 (Sepsis sévère) doivent être attribués comme diagnostics secondaires.
• Il peut arriver que le sepsis sévère soit présent à l’admission, mais que le diagnostic ne soit confirmé que quelque temps après l’admission. Le prestataire doit être interrogé si la documentation ne permet pas de savoir clairement si un sepsis sévère était présent à l’admission.

Sépis et sepsis sévère avec une infection localisée

• Si un patient est admis à la fois avec un sepsis ou un sepsis sévère et une infection localisée, telle qu’une pneumonie ou une cellulite, un ou des codes pour l’infection systémique sous-jacente doivent être attribués en premier et le code pour l’infection localisée doit être déclaré comme diagnostic secondaire.
• Si un sepsis sévère est présent, un code de la sous-catégorie R65.2 doit également être attribué comme diagnostic secondaire.
• Si la raison de l’admission est une infection localisée, telle qu’une pneumonie, et que la septicémie/sepsie sévère ne se développe qu’après l’admission, l’infection localisée doit être déclarée en premier, suivie des codes de septicémie/sepsie sévère appropriés.

Septicémie due à une infection post-procédurale

• Documentation de la relation causale : La documentation du prestataire sur la relation entre l’infection et la procédure doit déterminer l’attribution du code.
• Sépiose due à une infection post-procédure : Dans ce cas, le code d’infection post-procédure doit être codé en premier, tel que : T80.2, Infections à la suite d’une perfusion, d’une transfusion et d’une injection thérapeutique, T81.4, Infection à la suite d’une intervention, T88.0, Infection à la suite d’une vaccination, ou O86.0, Infection d’une plaie chirurgicale obstétricale. Ce code doit être suivi du code correspondant à l’infection spécifique. Si le patient présente un sepsis sévère, le code approprié de la sous-catégorie R65.2 doit également être attribué avec le(s) code(s) supplémentaire(s) pour tout dysfonctionnement aigu d’un organe.
• Infection post-procédurale et choc septique post-procédural : Si le patient développe une infection post-procédurale qui a entraîné un sepsis sévère, le code de la complication précipitante doit être attribué en premier, comme, T81.4, Infection suite à une procédure, ou O86.0, Infection de plaie chirurgicale obstétrique. Il faut ensuite attribuer le code R65.20, Septicémie sévère sans choc septique et un code pour l’infection systémique.

Septicisme et sepsis sévère associés à un processus non infectieux (affection)

• Si le médecin documente un sepsis ou un sepsis sévère comme étant associé à une affection non infectieuse, telle qu’une brûlure ou une blessure grave, et que cette affection répond à la définition du diagnostic principal, le code de l’affection non infectieuse doit être attribué en premier, suivi du code de l’infection qui en résulte. Si un sepsis sévère est présent, un code de la sous-catégorie R65.2 doit également être attribué avec tous les codes de dysfonctionnement(s) d’organe(s) associé(s).
• Si l’infection répond à la définition du diagnostic principal, elle doit être séquencée avant l’affection non infectieuse. Si l’affection non infectieuse associée et l’infection répondent toutes deux à la définition du diagnostic principal, l’une ou l’autre peut être attribuée comme diagnostic principal.
• Lorsqu’une affection non infectieuse conduit à une infection entraînant un sepsis sévère, attribuer le code approprié de la sous-catégorie R65.2, Sepsis sévère.
• Il n’est pas nécessaire d’attribuer en plus un code de la sous-catégorie R65.1, Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) d’origine non infectieuse, lorsqu’une affection non infectieuse conduit à une infection entraînant un sepsis sévère.

Les codes CIM-10 permettent de rendre compte plus précisément de l’importance clinique et de la complexité accrue du traitement du sepsis sévère lorsqu’il se présente avec un choc septique. Pour attribuer les codes appropriés, l’équipe de codage des sociétés de codage médical fiables étudiera soigneusement la documentation du prestataire pour les signes et symptômes et/ou les indicateurs cliniques qui soutiennent le diagnostic de septicémie, et interrogera les prestataires sur tout manque de clarté. Ils coderont également les demandes de remboursement en suivant les directives de la CIM-10.