Considérations sur les médicaments avant une intervention chirurgicale

Le rôle de l’équipe pharmaceutique d’évaluation préopératoire est, avant tout, d’obtenir un historique précis des médicaments et des allergies du patient. À partir de l’historique des médicaments, il peut être nécessaire de conseiller l’arrêt ou la modification des médicaments avant une opération pour s’assurer que le patient peut subir en toute sécurité l’anesthésie et la procédure elle-même.

Bien que certains médicaments doivent être arrêtés, il est important que d’autres soient poursuivis. Parmi ceux qui doivent être poursuivis, on peut citer les médicaments antiparkinsoniens et les bêta-bloquants, les premiers parce que leur omission peut réduire la mobilité et entraver le rétablissement,1,2 et les seconds parce qu’ils peuvent contribuer à supprimer la tachycardie et l’augmentation de la pression artérielle provoquées par l’anesthésie et la chirurgie.3 Notre équipe de pharmaciens a élaboré des directives basées sur les articles disponibles, les résumés des caractéristiques des produits, d’autres directives, des articles de journaux et les conseils des anesthésistes et des chirurgiens consultants. Celles-ci ont été utilisées avec succès pendant plus de quatre ans.

Il faut tenir compte de la pharmacologie des agents ainsi que des facteurs spécifiques au patient et à l’opération (par exemple, le classement de la chirurgie ; le grade 1 correspond à une chirurgie mineure et le grade 4 à une chirurgie complexe majeure) pour déterminer si le médicament doit être arrêté ou poursuivi. Le panel 1 donne quelques exemples.

Panel 1 : Médicaments qui peuvent devoir être arrêtés
Modulateurs de cytokines Les modulateurs de cytokines pourraient augmenter le risque d’infection et retarder la cicatrisation des plaies.1,4,5 Envisagez d’arrêter deux à quatre semaines avant l’opération, en fonction du risque (le risque plus élevé comprend les opérations de grade 3+ et les patients diabétiques). Consulter un rhumatologue si nécessaire.
Lithium Les troubles électrolytiques et la réduction de la fonction rénale peuvent précipiter la toxicité du lithium.1,2,6,7 En cas de chirurgie de grade 1 ou 2, le médicament peut être poursuivi avec une surveillance étroite de l’urée et des électrolytes. En cas de chirurgie de grade 3 ou 4, il doit être supprimé 24 heures avant l’intervention.
Antipsychotiques Les antipsychotiques peuvent potentialiser les arythmies et renforcer l’hypotension en raison du blocage des récepteurs a1.2,8 Ils peuvent être poursuivis mais pour la clozapine, la décision est influencée par la marque. Le Zaponex peut être poursuivi (bien qu’il n’y ait pas d’information dans le RCP) mais le Clozaril doit être arrêté 12 heures avant l’intervention chirurgicale si possible, conformément aux directives du Clozaril Patient Monitoring Service. En cas d’arrêt, la clozapine doit être reprise dans les 48 heures, à dose normale.

Problèmes liés à la chirurgie

L’intubation trachéale et l’incision chirurgicale peuvent augmenter la fréquence cardiaque et la pression artérielle, il est donc important de poursuivre la plupart des médicaments cardiaques tels que les anti-angineux et les antihypertenseurs. Cependant, les médicaments qui affectent le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) constituent une exception. Les anesthésiques généraux provoquent une vasodilatation et des médicaments tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine peuvent exacerber l’hypotension qui en résulte.9-12 Ce problème se pose davantage en cas de chirurgie majeure (ces patients sont plus susceptibles de subir des pertes de liquide) et chez les patients ayant une péridurale en place car celle-ci provoque également une vasodilatation. Le panneau 2 donne des exemples de médicaments à arrêter.

Panneau 2 : Exemples de médicaments à arrêter
Antihypertenseurs (système rénine-angiotensine-aldostérone) Une hypotension intraitable peut se développer sous anesthésie, notamment en cas d’hypovolémie et d’anesthésie péridurale simultanée9.-13 Les doses d’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, d’antagoniste des récepteurs de l’angiotensine-II (ARA) et d’inhibiteur direct de la rénine (c’est-à-dire l’aliskiren) doivent être supprimées le matin de l’opération, lorsqu’elles sont prises le matin, ou à partir de la veille de l’opération si elles sont prises le soir. S’il est pris deux fois par jour, les doses du soir et du matin doivent être omises. Dans les cas où un patient prend à la fois un IEC et un ARA et doit subir une intervention chirurgicale de grade 1 ou 2, l’IEC doit être supprimé comme ci-dessus. Ceux qui subissent une chirurgie de grade 3 ou 4 doivent omettre à la fois l’IEC et l’ARA.
Anticholinestérases Les anticholinestérases prolongent l’action des agents bloqueurs neuromusculaires dépolarisants. Ceux utilisés pour traiter la démence (par exemple, la galantamine et la rivastigmine) doivent être arrêtés la veille de la chirurgie. La rivastigmine et la galantamine sont des inhibiteurs réversibles de l’acétylcholinestérase. Ils prolongent tous deux les effets du suxaméthonium et les patients doivent être maintenus sous anesthésie plus longtemps – jusqu’à ce que la paralysie ait disparu – avant de pouvoir être réveillés en toute sécurité et de pouvoir respirer sans aide. La rivastigmine antagonise également les effets des myorelaxants non dépolarisants, de sorte que leurs effets myorelaxants sont inversés et que le patient est difficile à paralyser. Le donépézil peut renforcer les effets du suxaméthonium et s’opposer aux effets des myorelaxants non dépolarisants. Cependant, il est poursuivi car il devrait être arrêté deux à trois semaines avant une opération (en raison de sa longue demi-vie) et si le médicament est interrompu pendant trois à six semaines, les patients n’obtiendront pas le niveau de fonction initial qu’ils avaient avec le traitement initial lorsqu’il sera repris. Les anticholinestérasiques utilisés dans la myasthénie grave (par exemple, la pyridostigmine et la néostigmine) sont généralement poursuivis pour prévenir la paralysie des muscles impliqués dans la respiration, mais l’anesthésiste doit en être informé. Parfois, l’anesthésiste peut demander qu’ils soient omis le jour de l’intervention.1,2,14 Évitez le suxaméthonium chez ces patients.1,2
Antidépresseurs Une crise hypertensive peut survenir lorsque des inhibiteurs de la monoamine-oxydase sont utilisés avec des sympathomimétiques1-3,6,7,15,16 (par exemple, la noradrénaline). Les IMAO irréversibles doivent être arrêtés deux semaines avant une opération, mais cela doit être discuté avec l’anesthésiste et le psychiatre du patient. Il faut noter que la récupération de la fonction IMAO avec des médicaments irréversibles peut prendre jusqu’à trois semaines.6,7 Le moclobémide, étant un IMAO réversible, peut être arrêté 24 heures avant une opération. Sa courte demi-vie d’élimination signifie que l’activité revient à la normale dans les 24 heures suivant l’arrêt.6,7
Les remèdes à base de plantes L’éphédra augmente le risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral dû à la tachycardie et à l’hypertension, l’échinacée peut augmenter le risque d’infection et de mauvaise cicatrisation, la valériane peut augmenter la sédation et l’ail peut augmenter le risque de saignement.17 L’hôpital dispose d’une liste de remèdes à base de plantes que nous conseillons aux patients d’arrêter une semaine avant une opération. Cela inclut également la griffe de chat, le ginseng, les huiles de poisson oméga et le palmier nain, mais nous arrêtons tous les remèdes à base de plantes ou homéopathiques que nous ne connaissons pas.
Héparine/héparine de bas poids moléculaire La dernière dose de traitement doit être administrée au moins 24 heures avant l’opération. La dernière dose prophylactique doit être administrée au moins 12 heures avant l’opération.

Le risque hémorragique de la chirurgie dépend de son type. Par exemple, une chirurgie abdominale majeure présente un risque plus important qu’une arthroscopie. Tout anticoagulant ou antiplaquettaire peut augmenter le risque d’hémorragie. Ainsi, par exemple, pour les patients sous anticoagulants, nous obtenons des détails (indication, dose, objectif du rapport international normalisé) et les envoyons à la clinique d’anticoagulation pour avis (qui consiste généralement à arrêter l’anticoagulant). De nouveaux anticoagulants oraux, tels que le dabigatran et le rivaroxaban, sont désormais disponibles. Ils sont réservés à la prévention post-opératoire de la thromboembolie veineuse chez les patients ayant subi une prothèse totale de hanche ou de genou, mais comme les indications de ces médicaments augmentent, il sera nécessaire de les envisager en préopératoire.

Agents antiplaquettaires

Lors de l’évaluation d’un traitement antiplaquettaire, il est essentiel de vérifier l’indication du traitement et de peser les risques de l’arrêter (augmentation du risque cardiovasculaire) par rapport à ceux de le poursuivre (saignement).18 Le pharmacien de la clinique préopératoire vérifie les facteurs de risque du patient (ex : stents coronaires, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire, maladie vasculaire périphérique) et considère le type de chirurgie que le patient va subir. Les opérations pour lesquelles nous envisagerions d’arrêter le traitement antiplaquettaire comprennent la chirurgie colorectale de grade 3 ou 4, la résection transurétrale de la prostate (TURP) et la réparation de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA).

Aspirine

L’aspirine est généralement poursuivie, sauf s’il existe un risque spécifique de saignement excessif lors d’une intervention. On peut tout de même demander aux patients de continuer leur aspirine si le pharmacien chargé de l’évaluation préopératoire identifie un risque cardiovasculaire important, par exemple un stent coronarien ou des antécédents cardiaques importants (par exemple, infarctus du myocarde récent ou multiple ou accident vasculaire cérébral). Il est généralement considéré comme sûr d’arrêter l’aspirine lorsqu’elle est utilisée en prévention primaire. Lorsque l’aspirine est arrêtée, cela doit être fait sept jours avant une intervention afin de permettre la génération de nouvelles plaquettes.19,20

Clopidogrel

Lorsque cela est considéré comme sûr, le clopidogrel, lorsqu’il est utilisé en monothérapie, doit, idéalement, être arrêté sept jours avant une opération où il est possible que le patient subisse une anesthésie péridurale ou rachidienne.2 Ceci en raison d’une possibilité de risque accru d’hématome, qui pourrait comprimer la moelle épinière. Le clopidogrel présente également le même risque de saignement que l’aspirine pour certaines procédures. Pour les patients qui ne sont pas allergiques à l’aspirine, il peut être possible de passer à l’aspirine 75 mg par jour pendant sept jours. Cela peut être envisagé lorsque le pharmacien a identifié un risque cardiovasculaire spécifique. L’anesthésiste est impliqué si une protection antiplaquettaire est jugée nécessaire mais que le patient ne peut pas prendre de l’aspirine.

Double traitement antiplaquettaire

L’aspirine et le clopidogrel sont coprescrits après des syndromes coronariens aigus (SCA) et après une intervention coronarienne percutanée impliquant l’insertion d’un stent. Les patients qui présentent un SCA doivent poursuivre l’association pendant un an, après quoi le clopidogrel peut être arrêté et l’aspirine poursuivie. La bithérapie antiplaquettaire doit être poursuivie pendant au moins trois mois après l’insertion d’un stent métallique nu et pendant au moins 12 mois après l’insertion d’un stent à élution médicamenteuse.21

Les patients porteurs d’un stent coronaire représentent notre plus grand défi. Comme pour les SCA, nous essayons toujours de retarder la chirurgie jusqu’à ce que l’arrêt du clopidogrel soit sûr. Cependant, il n’est pas toujours possible de retarder la chirurgie (par exemple, les cas urgents de cancer). Dans ces cas, le pharmacien discute du meilleur plan d’action avec un anesthésiste consultant et le chirurgien consultant du patient. L’aspirine est poursuivie mais le clopidogrel est arrêté cinq jours avant l’opération et le tirofiban (à action brève) est utilisé comme agent de transition chez ces patients.22,23

Au moment de la rédaction de cet article, un nouvel agent antiplaquettaire – le prasgurl – est devenu disponible. On le traite comme on traite le clopidogrel.

Dipyridamole

Le dipyridamole ne modifie pas les temps de saignement ni l’agrégation plaquettaire en laboratoire. En tant qu’agent unique, il peut être poursuivi en toute sécurité mais, comme il est régulièrement utilisé avec d’autres agents antiplaquettaires, les chirurgiens et les anesthésistes sont préoccupés par les effets additifs possibles. Lorsque d’autres agents antiplaquettaires sont poursuivis en préopératoire, le dipyridamole est arrêté 24 heures avant l’opération.18,24

Problèmes d’anesthésie

Les agents bloquants neuromusculaires utilisés pour l’anesthésie agissent en interférant avec l’acétylcholine (ACh) au niveau de la jonction neuromusculaire. Le blocage neuromusculaire entraîne une relaxation musculaire et une paralysie de courte durée.

L’ACh est normalement dégradée par l’enzyme cholinestérase. Les patients sous anticholinestérasiques peuvent présenter un problème car ces médicaments réduisent l’effet des bloqueurs neuromusculaires dépolarisants (par exemple, le suxaméthonium) en augmentant les niveaux d’ACh à la jonction neuromusculaire (en raison de la réduction de la dégradation enzymatique). L’augmentation de l’ACh entre en compétition avec le suxaméthonium. Dans le même temps, la durée d’action du suxaméthonium est prolongée car il est aussi normalement dégradé par la cholinestérase.

Les bloqueurs neuromusculaires non dépolarisants, tels que l’atracurium, agissent en bloquant de manière compétitive la liaison de l’ACh aux sites récepteurs, ce qui prolonge la dépolarisation et provoque ainsi un blocage. Les anticholinestérasiques antagonisent l’effet de ces médicaments ; ils augmentent le niveau d’ACh à la jonction neuromusculaire et augmentent ainsi la compétition pour les sites récepteurs. Si cela est possible, l’utilisation d’anticholinestérasiques doit être évitée en péri-opératoire (voir panneau 2).

Patients présentant un reflux acide

Les patients qui présentent un reflux acide sont à risque d’aspiration acide sous anesthésie générale. Les inhibiteurs de la pompe à protons ou les antagonistes H2 aident à augmenter le pH gastrique et à diminuer le volume d’acide gastrique, et réduisent le risque d’aspiration acide ; ils doivent donc être poursuivis.25,26

Patients atteints de diabète

Sous anesthésie, les signes et les symptômes de l’hypoglycémie sont masqués, ce qui peut entraîner des lésions cérébrales fatales.27,28 Les patients atteints de diabète sont conseillés sur les changements de médicaments préopératoires afin d’éviter l’hypoglycémie. L’hôpital dispose d’une ligne directrice pour la prise en charge de ces patients, mais l’équipe de pharmacie est en train de la revoir en fonction du récent document du NHS intitulé « Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures : improving standards. » Ce document, publié en avril 2011, aurait dû inciter les hôpitaux à revoir leurs protocoles pour les patients atteints de diabète.

Lignes directrices utilisées

S’assurer que les médicaments sont traités de manière appropriée en préopératoire est un élément central du rôle de l’équipe de pharmacie. Nos directives de médication préopératoire ont évolué au fur et à mesure que de nouvelles preuves et de nouveaux médicaments sont disponibles. À l’avenir, elles seront disponibles sur l’intranet du trust afin que d’autres professionnels de santé puissent y accéder en dehors de la clinique d’évaluation préopératoire.

L’unité d’évaluation préopératoire de l’hôpital Maelor de Wrexham dispose de techniciens formés qui sont en mesure de donner certains conseils en matière de médication. Les techniciens suivent des critères d’orientation spécifiques qui leur indiquent d’orienter le patient vers le pharmacien pour obtenir des conseils lorsque cela est nécessaire.

1. British National Formulary March 2011. BMJ Group et Pharmaceutical Press, 2011.
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