In the central cornea of the right eye, there was an elevated white plaque with an overlying epithelial defect, surrounding feathery infiltrate and stromal folds.
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Une femme de 50 ans s’est présentée au New England Eye Center avec deux semaines de douleur, de vision floue et de photophobie dans l’œil droit après avoir dormi avec des lentilles de contact. Elle a d’abord consulté un optométriste extérieur qui a diagnostiqué un ulcère cornéen et prescrit de l’ofloxacine toutes les heures ainsi que des gouttes de tobramycine et de dexaméthasone quatre fois par jour. Plusieurs jours plus tard, elle a consulté un ophtalmologiste externe qui a modifié son traitement en prescrivant de la moxifloxacine toutes les heures et de la triméthoprime/polymyxine B toutes les 2 heures, en plus de la tobramycine et de la dexaméthasone quatre fois par jour. Au départ, elle a noté une amélioration de ses symptômes, mais par la suite, sa douleur s’est aggravée et sa vision s’est détériorée, et elle a été adressée au CNEE.
Évaluation
Lors de l’évaluation au CNEE, la patiente s’est plainte d’une douleur à l’œil droit et d’une baisse de la vision. L’examen oculaire et systémique des systèmes était par ailleurs négatif. Ses antécédents oculaires étaient remarquables pour l’utilisation de lentilles de contact hebdomadaires, qu’elle portait 15 heures par jour. Elle avait de bonnes habitudes en matière de lentilles de contact, retirant habituellement ses lentilles la nuit et les nettoyant dans une solution pour lentilles de contact à base de peroxyde pendant la nuit. Elle évitait de mettre de l’eau du robinet dans ses yeux et ne l’utilisait jamais pour nettoyer ses lentilles. Elle n’avait pas de conditions médicales systémiques ou d’opérations chirurgicales antérieures et ne prenait aucun médicament.
Examen
Source : Sarah Adelson, MD, et Michael B. Raizman, MD
L’acuité visuelle non corrigée était de 20/400 dans l’œil droit et s’est améliorée à 20/200 avec le sténopé. L’acuité visuelle corrigée de l’œil gauche était de 20/25 (ligne de base). Les pupilles étaient rondes, symétriques et réactives, sans défaut pupillaire afférent. Les PIO étaient de 16 mm Hg et 15 mm Hg dans l’oeil droit et gauche, respectivement. Les champs visuels de confrontation, les mouvements extraoculaires et les annexes oculaires étaient dans les limites normales de façon bilatérale.
La conjonctive de l’œil droit était injectée de façon diffuse. Dans la cornée centrale, il y avait une plaque blanche élevée de 2,5 mm × 2,5 mm avec un défaut épithélial sus-jacent, un infiltrat plumeux environnant et des plis stromaux profonds sous-jacents (figure 1). Il n’y avait pas de défaut de transillumination de l’iris. La chambre antérieure était calme sans hypopion. Le reste de l’examen oculaire complet, y compris l’examen du fond d’œil dilaté, était normal.
Quel est votre diagnostic ?
Voir réponse page suivante.
Infiltrat stromal cornéen
Le diagnostic différentiel pour un infiltrat stromal cornéen avec défaut épithélial chez un porteur de lentilles de contact comprend des étiologies infectieuses (kératite fongique, bactérienne, acanthamoeba ou herpétique), ainsi que des réactions inflammatoires (infiltrat stérile dû à l’hypoxie, réaction à la solution pour lentilles ou ulcère marginal staphylococcique), amincissement ou fonte cornéenne stérile (généralement secondaire à une maladie auto-immune systémique), corps étranger retenu ou anneau de rouille, ulcère neurotrophique ou abus d’anesthésiques topiques.
Dans le cadre du port nocturne de lentilles de contact, les étiologies infectieuses sont les plus élevées sur le différentiel. Les organismes bactériens sont la cause la plus fréquente de kératite infectieuse, avec Staphylococcus, Streptococcus et Moraxella comme espèces les plus courantes. La Moraxella a tendance à provoquer des kératites chez les patients immunodéprimés et ceux qui présentent des troubles préexistants de la surface oculaire. Chez un porteur de lentilles de contact, Pseudomonas est un élément important à prendre en compte. L’infection protozoaire par Acanthamoeba est une autre cause importante de kératite infectieuse à reconnaître chez les porteurs de lentilles de contact, généralement ceux qui ont de mauvaises pratiques d’hygiène, car elle peut avoir des conséquences dévastatrices si elle n’est pas prise en charge rapidement. La kératite fongique est la cause la plus fréquente de kératite après un traumatisme cornéen avec des matières végétales et se présente sous la forme d’un infiltrat avec une bordure « plumeuse ». Les mycobactéries atypiques sont également associées aux traumatismes avec des matières végétales ainsi qu’à la chirurgie cornéenne.
Consultation et prise en charge
Des cultures cornéennes ont été réalisées pour rechercher des champignons, des bactéries et des Acanthamoeba. En attendant les résultats des cultures, le patient a subi une microscopie confocale in vivo (IVCM), qui a révélé des hyphes filamenteux étendus, une inflammation modérée, ainsi qu’une diminution de la densité nerveuse (Figure 2). Ce résultat a été jugé compatible avec un diagnostic de kératite fongique, et le patient a été mis sous 200 mg de voriconazole oral par jour et sous voriconazole topique à 1 % toutes les heures, 24 heures sur 24. La moxifloxacine a été poursuivie quatre fois par jour en prophylaxie contre la surinfection bactérienne. Tous les médicaments contenant des stéroïdes ont été arrêtés, et il a été conseillé au patient de ne pas porter de lentilles de contact jusqu’à ce que l’infection ait complètement disparu.
Le patient a été suivi de près, tous les deux jours, et a subi des débridements réguliers pour éliminer les tissus nécrotiques et améliorer la pénétration des médicaments. Très tôt, le patient est passé du voriconazole topique à la natamycine 5% pour une meilleure couverture des hyphes fongiques. Au cours des deux semaines suivantes, on a constaté une diminution significative de la taille et de la densité de l’infiltrat et du dépôt en forme de plaque. Les cultures cornéennes ont finalement révélé la présence de streptocoques du groupe viridans et de staphylocoques à coagulase négative, mais on a estimé qu’il s’agissait de contaminants car les résultats confocaux suggéraient une infection fongique et le patient s’améliorait sous traitement antifongique. Après 4 semaines de traitement, une nouvelle IVCM a révélé un nombre réduit mais persistant d’hyphes fongiques avec des cellules inflammatoires dans le stroma plus profond (Figure 3). Le traitement a été poursuivi. À la semaine 5, l’IVCM a montré une éradication complète des éléments fongiques et le traitement a été lentement réduit (Figure 4).
Discussion
La kératite fongique est une infection de la cornée causée par l’un des champignons pathologiques capables d’envahir la cornée. Elle représente 5 à 10 % des infections cornéennes aux États-Unis. Ces champignons comprennent, sans s’y limiter, Candida spp, Aspergillus spp, Fusarium spp, Cladosporium spp, Curvularia et Rhizopus. Le type de champignons varie en fonction de la situation géographique. Les champignons filamenteux tels que Fusarium ou Aspergillus sont plus fréquents dans les climats chauds. Le traumatisme oculaire est le principal facteur de risque de ce type d’infection. Dans les climats plus frais, comme le nord des États-Unis, le Candida est plus fréquent, mais il tend à se manifester chez les personnes souffrant de maladies chroniques ou dont l’état immunitaire est compromis. Cependant, une récente éclosion de kératite à Fusarium associée à une solution pour lentilles de contact a démontré l’existence d’infections fongiques chez des hôtes non immunodéprimés dans les climats nordiques également.
Les patients atteints de kératite fongique peuvent présenter une baisse de la vision, une douleur, une photophobie, une rougeur, un larmoiement, une sensation de corps étranger et des sécrétions. Les facteurs de risque de la kératite fongique incluent un traumatisme, une maladie de la surface oculaire, l’utilisation de lentilles de contact et l’utilisation de stéroïdes topiques. Ces patients présentent moins de signes inflammatoires par rapport à la kératite bactérienne, notamment l’absence d’écoulement ou d’injection.
La kératite fongique filamenteuse a un aspect différent à l’examen à la lampe à fente de la kératite causée par des espèces de levures. Les infiltrats de la kératite fongique filamenteuse apparaissent gris blanchâtre avec des bords plumeux. Au fur et à mesure que l’infection progresse, des lésions satellites, une injection conjonctivale, des sécrétions purulentes et même un hypopion peuvent apparaître. Un infiltrat stromal profond peut être présent en l’absence de défaut épithélial. En revanche, la levure présente des colonies blanches en relief qui ont tendance à être bien définies.
Tout ulcère cornéen qui ne répond pas aux antibiotiques à large spectre ou qui présente des lésions satellites doit faire suspecter une kératite fongique. Un traitement précoce avec un traitement antifongique à large spectre est crucial pour assurer un bon résultat.
La culture fongique dans la gélose Sabouraud est l’étalon-or pour le diagnostic de la kératite fongique ; cependant, celle-ci peut prendre jusqu’à 3 semaines pour se développer. De plus, bien qu’elle soit hautement spécifique, les sensibilités sont de l’ordre de 50 à 60 %. Pour obtenir un diagnostic plus rapide, on peut également utiliser des frottis avec des colorants spéciaux tels que Gomori, l’acide périodique-Schiff, l’acridine orange, le blanc de calcofluor ou le KOH, qui présentent des sensibilités et des spécificités comparables à celles des cultures fongiques. Une autre option pour un diagnostic non invasif en temps réel est l’IVCM. Celui-ci permet à la fois la visualisation directe de l’organisme et la réponse inflammatoire et cellulaire stromale cornéenne qui en résulte. Des études ont montré que l’IVCM est capable d’identifier les filaments fongiques avec une sensibilité de 89,2 % et une spécificité de 92,7 %, bien que ces taux dépendent fortement de la compétence et de l’expérience du clinicien qui interprète les résultats. De plus, comme le démontre cette présentation de cas, l’IVCM fournit une méthode pour surveiller la réponse au traitement.
La gestion des ulcères fongiques consiste en des antifongiques topiques, éventuellement en combinaison avec des antifongiques systémiques et une thérapie chirurgicale. Les médicaments disponibles pour la thérapie oculaire sont limités par leur capacité à pénétrer profondément dans la cornée. Alors que les gouttes antifongiques spécialement composées sont largement utilisées, seule la natamycine à 5 % est approuvée par la FDA et disponible dans le commerce pour le traitement topique de la kératite fongique. Les études sont mitigées quant à l’efficacité relative des divers antifongiques topiques dans la kératite fongique indifférenciée ; cependant, la natamycine semble être particulièrement efficace contre les espèces de Fusarium. D’autres antimycotiques spécialement composés sont fabriqués en diluant des médicaments antifongiques intraveineux. L’amphotéricine B s’est avérée efficace contre les levures et peut être utilisée par voie topique ou par injection intrastromale. Le voriconazole peut être utilisé par voie topique (dilution à 1% de la dose intraveineuse), orale ou intrastromale (50 µg/0,1 mL). Le voriconazole intrastromal a montré une bonne activité dans les kératites fongiques ne répondant pas aux autres traitements. Le posaconazole oral, un antifongique plus récent, a réussi à éradiquer les infections profondes et résistantes à Fusarium en raison de sa bonne pénétration intraoculaire.
L’évolution clinique des patients atteints de kératite fongique est souvent prolongée. Toutes les infections cornéennes doivent être suivies fréquemment jusqu’à ce qu’il y ait une amélioration marquée de l’examen clinique, et l’intervalle entre les visites au cabinet est guidé par l’évolution clinique. La résolution complète peut prendre des semaines ou des mois. La PIO doit être étroitement surveillée pendant l’épisode si des stéroïdes sont utilisés pour atténuer la cicatrisation. Il convient de noter que l’épithélialisation n’indique pas nécessairement que l’ulcère est en voie de guérison. En fait, la réépithélialisation peut entraver la pénétration du fongicide, et un débridement périodique peut être bénéfique car il élimine les tissus nécrotiques, diminue la charge organique et améliore la pénétration des médicaments. Il peut être effectué toutes les 24 à 48 heures.
Si une prise en charge plus conservatrice échoue, un lambeau conjonctival peut aider l’infection à ne pas progresser davantage. S’il n’y a pas de réponse au rabat, une greffe de cornée peut être nécessaire. En cas de perforation, une greffe de patch ou une greffe de cornée est utilisée. Dans plusieurs rapports, une kératoplastie pénétrante a été nécessaire dans jusqu’à 31% à 38% des cas.
Les séquelles de la kératite fongique peuvent être dévastatrices. Une perte de vision sévère survient chez 26% à 63% des patients. Les autres conséquences vont de la cicatrisation cornéenne légère à sévère, la perforation cornéenne, la perturbation du segment antérieur, le glaucome et l’endophtalmie. Jusqu’à 15 à 20% peuvent nécessiter une éviscération éventuelle pour des yeux douloureux aveugles.
Suivi
Après plusieurs semaines de traitement antifongique, l’ulcère fongique avait disparu, laissant derrière lui une cicatrice stromale antérieure dans l’axe visuel rendant la meilleure acuité visuelle corrigée 20/50 (figure 5). La patiente a diminué lentement ses médicaments antifongiques d’une goutte par semaine et est revenue pour des visites hebdomadaires afin de s’assurer qu’il n’y avait pas de rechute au fur et à mesure que ses médicaments étaient diminués. Il est intéressant de noter qu’en dépit de la preuve évidente d’éléments fongiques sur l’IVCM et de la bonne réponse au traitement antifongique, les cultures fongiques de la patiente étaient négatives. L’adaptation de lentilles de contact dures est prévue pour le patient à une date ultérieure pour aider à améliorer la vision en raison de l’irrégularité de la surface recouvrant la zone de cicatrisation stromale.
Résumé
La kératite fongique est une considération importante chez les patients présentant un infiltrat cornéen, car la reconnaissance et le traitement précoces sont essentiels pour un bon résultat. Si les cultures restent l’étalon-or du diagnostic de la kératite fongique, elles se développent lentement et peuvent être difficiles à obtenir. L’IVCM présente l’avantage d’un diagnostic non invasif en temps réel et, entre les mains d’un clinicien expérimenté, d’une sensibilité et d’une spécificité élevées. Le traitement des ulcères fongiques consiste en des antifongiques topiques, éventuellement en combinaison avec des antifongiques systémiques et une thérapie chirurgicale, la natamycine à 5% étant l’antifongique topique le plus efficace contre Fusarium spp.
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- Pour plus d’informations:
- Sarah Adelson, MD, et Michael B. Raizman, MD, peuvent être joints au New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
- Edited by Aubrey R. Tirpack, MD, and Astrid C. Werner, MD. They can be reached at the New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
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