Coronaropathie descendante antérieure gauche isolée

L’artère coronaire descendante antérieure gauche (LAD) est presque toujours la plus grande des 3 artères coronaires épicardiques. Elle représente généralement ≈50 % de la masse myocardique du ventricule gauche, soit environ deux fois plus que l’artère coronaire droite ou l’artère circonflexe gauche.12 On a constaté que les patients atteints d’une maladie significative de l’AIL, en particulier lorsque le vaisseau proximal est impliqué, ont un pronostic cardiaque défavorable par rapport aux patients atteints d’une maladie coronarienne qui n’implique pas l’AIL345. Bien que l’ACTP, la pose d’une endoprothèse coronaire (STENT) et le pontage de l’artère mammaire interne gauche (LIMA-LAD) soient tous fréquemment utilisés pour cette lésion à haut risque, l’approche optimale reste incertaine. Aucune étude antérieure n’a comparé les résultats des patients atteints d’une maladie isolée du LAD traités par PTCA versus STENT par rapport à une chirurgie LIMA-LAD.

Le but de la présente étude était de comparer les résultats à court et moyen terme des patients atteints d’une maladie isolée du LAD qui ont reçu une PTCA versus STENT par rapport à une chirurgie LIMA-LAD.

Méthodes

Overview

Il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective observationnelle comparant les taux de morbidité et de mortalité à l’hôpital et à moyen terme, ainsi que le statut fonctionnel, chez les patients présentant une revascularisation isolée du LAD à un seul vaisseau qui ont reçu une PTCA ou un STENT ou un LIMA-LAD.

Identification des patients éligibles

Les patients ont été identifiés rétrospectivement pour être inclus dans l’étude à partir des bases de données sur les PTCA et les pontages coronariens du Mid America Heart Institute, Kansas City, Mo. Les patients pouvaient être inclus s’ils avaient subi leur intervention entre le 1er juillet 1993 et le 31 octobre 1997. Les patients ayant subi une revascularisation isolée de l’ALD par un seul vaisseau, documentée par angiographie, avec une sténose de diamètre luminal ≥70% (généralement estimée par ≥1 d’un groupe central de 5 cardiologues invasifs expérimentés) à l’emplacement du vaisseau proximal ou médian étaient candidats à l’étude. La décision quant à la procédure de revascularisation à utiliser, le cas échéant, pour chaque patient spécifique était prise par les médecins cliniciens qui géraient le cas, souvent en consultation entre les cardiologues et les collègues chirurgiens et le patient. On n’a pas utilisé de directives systématiques sur le moment où il fallait utiliser les différentes modalités de revascularisation du LAD. Seuls les patients ayant bénéficié d’une LIMA-LAD ont été inclus dans le groupe chirurgical. Tout patient ayant déjà subi une pose de stent coronaire ou tout type de chirurgie cardiaque préalable a été exclu, ainsi que tout patient présentant un infarctus du myocarde aigu évolutif. Tous les patients ayant subi une intervention chirurgicale concomitante, telle qu’un remplacement ou une réparation valvulaire, ou une chirurgie carotidienne, ont été exclus du groupe chirurgical.

Si le patient a subi une intervention ultérieure après la procédure initiale de revascularisation de l’index, les résultats ont été analysés selon le principe de  » l’intention de traiter « . Par exemple, les patients qui ont initialement subi une ACTP du LAD mais qui ont dû recevoir une endoprothèse du vaisseau lors d’une procédure distincte à distance de la procédure d’angioplastie coronaire initiale ont été analysés comme des patients ayant subi une ACTP.

En utilisant ces paramètres, un total de 704 patients consécutifs présentant une maladie proximale ou médiane isolée du LAD et ayant subi une procédure de revascularisation ont été identifiés. Ce groupe comprenait 469 patients PTCA, 137 patients STENT et 98 patients LIMA-LAD.

Données de base

Les groupes de patients étaient très similaires en ce qui concerne les variables démographiques et anatomiques de base. Les détails sont présentés dans le tableau 1. Les âges moyens étaient similaires (62±13, 60±12 et 61±11 ans) ainsi que les fractions d’éjection moyennes (49±10, 52±10 et 52±10) dans les groupes PTCA, STENT et LIMA-LAD, respectivement. L’incidence de l’angine instable au départ était significativement plus élevée dans le groupe LIMA-LAD. Les patients du groupe PTCA ont subi une angioplastie coronaire seule ou associée à une athérectomie directionnelle dans 5,6 % des cas et à une athérectomie rotationnelle dans 16 % des cas. Chez les patients ayant reçu l’implantation d’un stent, 5,8 % des patients ont subi une athérectomie rotationnelle et 1,5 % une athérectomie directionnelle. Les valeurs étaient de P=0,003 (athérectomie rotationnelle) et P=0,05 (athérectomie directionnelle) lorsque les patients du groupe STENT et ceux du groupe PTCA ont été comparés. Tous les patients du groupe STENT ont subi une ACTP avec pose de stent. Les patients qui ont reçu un stent intracoronaire ont été mis sous ticlopidine et aspirine. L’inflation du ballon à haute pression a été utilisée, et la sous-expansion du stent a été évitée ; dans certains cas, l’échographie intravasculaire a été utilisée comme guide. L’angiographie a révélé des obstructions coronaires dans les vaisseaux non-LAD dans un petit nombre de groupes PTCA, STENT et CABG (sténose ≥70 % dans l’artère coronaire droite : 1,2 %, 1,4 % et 5,6 %, respectivement ; dans l’artère circonflexe : 2,5 %, 1,4 % et 14,0 %, respectivement). Il convient de noter que les patients ayant subi un pontage coronarien avaient une incidence plus élevée de vaisseaux non-LAD totalement obstrués dans l’artère coronaire droite et l’artère circonflexe gauche (patients ayant subi une ACTP : 0,3 % et 0,7 %, respectivement ; patients STENT : 5,6 % et 0,8 %, respectivement ; et patients ayant subi un CABG : 0,7 % et 2,8 %, respectivement). Une ACTP antérieure avait été réalisée chez 33,5 %, 34,3 % et 41,8 % (P=0,29) des patients ayant subi une ACTP, un STENT et un CABG, respectivement. Une ACTP antérieure du LAD avait été réalisée chez 22 %, 25,5 % et 28,6 % des patients ayant subi une ACTP, un STENT ou un CABG, respectivement (P=0,34). La maladie du LAD proximal était plus souvent présente dans le groupe LIMA-LAD que dans les 2 autres groupes (tableau 1). Les autres principales caractéristiques de base des 3 groupes étaient similaires ; ces caractéristiques comprenaient le sexe du patient, la créatinine de base et le diabète.

Suivi

Le suivi était complet chez 97 % des patients et a été effectué entre novembre 1997 et février 1998. Une enquête de suivi complète a utilisé des questionnaires postaux et téléphoniques. En plus de l’enquête de suivi, les dossiers hospitaliers et ambulatoires ultérieurs ont été examinés sur tous les patients ayant signalé des événements majeurs.

Analyse statistique

Des analyses de survie Kaplan-Meier ont été réalisées pour évaluer les différences de résultats intermédiaires entre les 3 groupes. La survie sans événement a été définie comme l’absence de décès, d’infarctus du myocarde et de procédures de revascularisation répétées. L’infarctus du myocarde procédural a été défini comme la présence de nouvelles ondes Q d’une largeur de 0,03 seconde et/ou d’un tiers du complexe QRS dans ≥2 dérivations contiguës. Une analyse multivariable a été réalisée pour évaluer les prédicteurs indépendants des procédures de revascularisation ultérieures. La revascularisation répétée a été modélisée en utilisant le modèle de régression des risques proportionnels de Cox. Le groupe de traitement (PTCA versus STENT versus LIMA-LAD) a été forcé dans le modèle, et une sélection de variables par étapes a été utilisée pour identifier d’autres facteurs significatifs. Les variables catégorielles ont été comparées à l’aide du test t de Student et des méthodes du χ2.

Résultats

Les événements hospitaliers étaient rares dans les 3 groupes (tableau 2). Un décès à l’hôpital est survenu chez 5 (1,1 %) des 469 patients ayant subi une ACTP ; aucun patient n’est décédé à l’hôpital dans le groupe STENT ou LIMA-LAD (P=NS). La durée médiane du séjour après l’intervention n’était que d’un jour dans les groupes PTCA et STENT, ce qui était significativement plus court que le séjour médian de 5 jours dans le groupe LIMA-LAD (P<0,001). Un accident ischémique transitoire à l’hôpital sans séquelles neurologiques permanentes est survenu chez 2 patients du groupe LIMA-LAD ; aucun patient n’a souffert de complication neurologique post-procédure dans le groupe PTCA ou STENT (P=NS).

Un suivi à moyen terme a été obtenu chez 97 % des patients, avec un suivi moyen de 27±13 mois. La fréquence des procédures de revascularisation répétées était significativement plus élevée dans les groupes PTCA et STENT par rapport au groupe LIMA-LAD (figure 1). La nécessité d’une procédure de revascularisation ultérieure dans le groupe STENT (24%) était légèrement inférieure à celle du groupe PTCA (30%, P=0,11). La fréquence des infarctus du myocarde était faible dans tous les groupes, sans différence significative entre eux. La mortalité actuarielle à 2 ans a eu tendance à être la plus faible (1,1 %) dans le groupe LIMA-LAD, contre 2,6 % dans le groupe STENT et 3,9 % dans le groupe PTCA, bien que les différences ne soient pas statistiquement significatives (P=0,33) (figure 2). L’avantage de survie du LIMA-LAD par rapport à l’ACTP était exagéré chez les patients atteints d’une maladie du LAD proximal plutôt que du LAD moyen. Les patients atteints d’une maladie du LAD proximal qui ont subi une ACTP avaient une mortalité à 2 ans de ≈5 %.

En utilisant une modélisation par analyse multivariable, les seuls facteurs de base significatifs résultants prédisant la nécessité d’interventions ultérieures étaient l’ACTP (odds ratio, 4,7 par rapport à LIMA-LAD), le STENT (odds ratio, 3,3 par rapport à LIMA-LAD) et le diabète (odds ratio, 1,45 par rapport aux non-diabétiques) (tableau 3).

La survie totale sans événement, calculée selon la méthode actuarielle (Kaplan-Meier), était nettement meilleure dans le groupe LIMA-LAD que dans le groupe PTCA ou STENT (figure 3).

Discussion

La présente étude a montré que la revascularisation pour une maladie isolée du LAD par PTCA, STENT ou LIMA-LAD entraînait de faibles taux de morbidité et de mortalité à l’hôpital et de bons résultats à moyen terme. Une revascularisation répétée a été nécessaire significativement plus souvent après une ACTP et un STENT qu’après un LIMA-LAD, et la survie sans événement était supérieure dans le groupe LIMA-LAD. La mortalité à moyen terme n’était pas significativement différente, mais des tendances cohérentes ont été notées, avec la mortalité la plus faible dans le groupe LIMA-LAD, un taux de mortalité légèrement plus élevé dans le groupe STENT, et la mortalité la plus élevée après PTCA.

En général, les patients atteints de coronaropathie monovasculaire sont traités par un traitement médical ou une PTCA. Dans une étude comparant l’angioplastie à la médecine6, 69 des 212 patients atteints d’une maladie monovasculaire qui ont été assignés au hasard à l’ACTP ou au traitement médical présentaient une sténose significative dans le LAD proximal. Lors du suivi après 6 mois, les patients ayant subi une ACTP avaient une meilleure tolérance à l’effort et un meilleur état angineux que les patients ayant reçu un traitement médical. Cependant, l’ACTP du LAD est limitée par la fréquence de la resténose.78 Comparé à l’ACTP du LAD proximal, le STENT a été documenté comme entraînant une diminution significative du risque de resténose.91011 Un essai portant sur 120 patients présentant une sténose symptomatique isolée du LAD a randomisé les patients entre le STENT et l’ACTP.9 Les taux de resténose à 12 mois étaient de 19% pour le groupe stenté contre 40% pour le groupe ACTP (P=0,02). De plus, les taux de survie sans événement à 12 mois étaient de 87 % après la pose d’une endoprothèse contre 70 % après l’angioplastie (P=0,04).

L’intervention chirurgicale par LIMA-LAD s’est avérée être une stratégie de traitement efficace pour la sténose isolée du LAD proximal.12 Des études ont été réalisées pour comparer le LIMA-LAD à l’ACTP du LAD. Une étude a montré des taux de survie à long terme similaires dans ces deux groupes, avec un besoin plus important de procédures de revascularisation répétées dans le groupe PTCA et une incidence plus faible d’événements cardiaques globaux chez les patients ayant subi un LIMA-LAD.13 Une autre étude dans laquelle les patients ont été assignés au hasard à un pontage, un PTCA ou un traitement médical a indiqué que les patients ayant subi une chirurgie incluant un LIMA-LAD avaient une incidence significativement plus faible d’événements cardiaques pendant le suivi que les patients assignés à un PTCA ou à un traitement médical.14 Dans deux grandes études de base de données, l’ajustement du risque par analyse des risques a révélé que les patients présentant une maladie du LAD, en particulier dans le segment proximal, avaient des résultats à moyen terme supérieurs après un pontage coronarien qu’après une ACTP.34 En cas de maladie à un ou deux vaisseaux n’impliquant pas le LAD, les résultats étaient similaires après un pontage ou une ACTP. Des études de suivi s’étendant sur 17 ans indiquent que les personnes atteintes d’une maladie monovasculaire du LAD ont des taux de survie à long terme après un LIMA-LAD qui sont aussi bons ou meilleurs que ceux d’une population appariée selon l’âge sans maladie coronaire au départ.15

La présente étude montre, comme des études antérieures16, que le STENT est supérieur à l’ACTP en ce qui concerne le besoin de procédures de revascularisation répétées. Toutefois, dans la présente étude, 24 % des patients ont encore dû subir une autre intervention après le STENT. D’autre part, les procédures répétées après LIMA-LAD étaient assez rares et survenaient significativement moins souvent qu’après une PTCA ou une pose de stent.

La chirurgie GABC entraîne effectivement des taux de morbidité précoce sensiblement plus élevés que les approches percutanées. La durée médiane de séjour après l’intervention était de 5 jours après une LIMA-LAD contre seulement 1 jour pour une PTCA ou une STENT. Les taux de mortalité à l’hôpital étaient toutefois similaires dans les trois groupes. Bien qu’il ait été démontré qu’une diminution de la durée de séjour comportait des avantages initiaux en termes de coût et de confort pour le patient, la nécessité de répéter les procédures de revascularisation au cours du suivi compense au moins partiellement ces avantages précoces de l’approche moins invasive.17

Limites de l’étude

La présente étude n’est pas un essai randomisé ; ainsi, les différences de base entre les groupes peuvent avoir expliqué certaines des différences observées. Cependant, les résultats étaient très cohérents avec d’autres rapports récents concernant ces procédures. La technique et la technologie continuent de s’améliorer rapidement dans le domaine de la revascularisation coronaire. Par exemple, les stents coronaires continuent d’évoluer avec des conceptions améliorées et le potentiel d’un traitement d’appoint, tel que la radiation intracoronaire, qui peut réduire les taux de resténose.18 La chirurgie CABG mini-invasive sans utiliser de pontage cardio-pulmonaire est explorée comme une option moins traumatisante pour le LIMA-LAD.19 Ces changements, lorsqu’ils sont incorporés dans la pratique clinique, peuvent modifier les résultats relatifs chez les patients atteints de la maladie du LAD isolé.

La présente étude confirme que le patient atteint de la maladie du LAD isolé dispose de 3 options de revascularisation efficaces. Des études supplémentaires seront importantes pour évaluer l’efficacité d’un traitement médical agressif (par exemple, les hypolipidémiants, le traitement antiplaquettaire et les β-bloquants) comme alternative ou comme traitement d’appoint à la revascularisation coronaire chez les patients atteints de la maladie du LAD isolé20.

Reprint requests to James H. O’Keefe, Jr, MD, Mid America Heart Institute, 4401 Wornall Rd, Kansas City, MO 64111.