Principaux résultats
Cette étude montre que la SGA ainsi que la croissance décélérée sont associées à une croissance accélérée à l’âge de 2 ans et à des mesures cardiovasculaires altérées à l’âge de 6 ans. Les estimations de l’effet des associations observées étaient plus élevées pour la SGA que pour la croissance ralentie. Plus intéressant encore, des associations substantielles ont été trouvées entre les fœtus ayant une croissance décélérée mais un poids de naissance normal, et une croissance accélérée à l’âge de 2 ans et des résultats cardiovasculaires à l’âge de 6 ans.
Forts et limites
Le principal point fort de cette étude était la vaste collecte de données prospectives sur la croissance fœtale, la santé des enfants et les influences environnementales. Cela nous a permis d’ajuster les multiples facteurs de confusion et d’étudier les effets de la croissance fœtale à trois moments différents (c’est-à-dire à l’accouchement et à l’âge de deux et six ans) dans un large échantillon de 7959 participants.
Les données de suivi à six ans étaient disponibles chez 65% de notre population d’étude. Ceux qui n’ont pas été inclus dans l’étude étaient plus fréquemment moins éduqués, avaient une prévalence plus élevée de multiparité, fumaient plus souvent et utilisaient moins souvent l’acide folique pendant la grossesse (fichier additionnel 5 : tableau S2). Une population plus saine a donc été incluse dans notre étude, ce qui a pu introduire un biais de sélection et peut affecter la généralisabilité de nos résultats.
L’estimation du poids du fœtus par l’échographie et la formule de Hadlock a une erreur absolue moyenne de 8-13% dépendant de la taille du fœtus . Cependant, il existe un risque de surestimation dans les grossesses avec des fœtus présumés grands pour l’âge gestationnel (LGA) et une sous-estimation dans les grossesses avec des fœtus présumés SGA . La définition du ralentissement de la croissance utilisée dans cette étude étant basée sur les percentiles de la PFE, il est possible que des erreurs de classification aient été commises. Dans ce cas, les associations entre la croissance ralentie et nos résultats auraient été biaisées vers la valeur nulle. Par conséquent, nos associations pourraient refléter des sous-estimations. De plus, les déviations de la croissance pourraient également résulter d’erreurs de mesure aléatoires de la technique d’échographie. Par conséquent, nous avons décidé de ne pas explorer une diminution de la croissance de moins de 30 percentiles avec l’inconvénient qu’il est difficile de classer un fœtus comme un fœtus à croissance ralentie si la FEP au deuxième trimestre est p40 ou moins.
Puisque nous avons évalué la FEP au deuxième trimestre de la grossesse, un possible ralentissement de la croissance avant la 20e semaine de gestation n’a pas été évalué et donc manqué. Dans le cas d’un ralentissement de croissance précoce avec une croissance normale au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse, cela aurait pu conduire à une classification erronée. Un fœtus aurait été attribué à tort au groupe sans décélération, ce qui sous-estimerait nos résultats.
Interprétation
L’une des principales conclusions de cette étude est que les nouveau-nés avec une courbe de croissance décélérante ont dans un risque accru de croissance accélérée et de résultats cardiovasculaires altérés à l’âge de 6 ans, malgré le fait que 90% des nouveau-nés à croissance décélérée naissent AGA. Dans cette étude, nous avons défini la croissance décélérée indépendamment du poids de naissance ou d’autres mesures effectuées pendant la grossesse, comme une circonférence abdominale fœtale inférieure au 5e percentile, l’indice de pulsatilité de l’artère ombilicale ou de l’artère cérébrale moyenne ou des biomarqueurs. Comme il n’y a pas de consensus sur l’ampleur de la déviation d’une courbe de croissance avant qu’elle puisse être désignée comme une courbe de croissance déviante, plusieurs seuils ont été utilisés sur la base d’une diminution de la croissance exprimée en percentiles. L’un des inconvénients de cette approche est que la variation du poids par percentile n’est pas constante mais augmente vers les extrêmes les moins peuplés d’une distribution. Ainsi, un fœtus se situant initialement au 90e percentile d’une distribution de poids et finissant au 50e percentile présente, exprimé en poids fœtal estimé, un ralentissement de croissance plus important qu’un fœtus se situant initialement au 70e percentile et finissant au 30e percentile. Seule une partie des nouveau-nés nés petits pour l’âge gestationnel présentait un ralentissement de la croissance, allant de 15,9 à 32,8% selon le seuil utilisé. Le fait que le groupe des fœtus SGA soit un groupe hétérogène composé de fœtus constitutionnellement petits et de fœtus présentant un ralentissement de la croissance est bien connu et accepté. Dans les recherches précédentes sur les SGA, différentes tentatives ont été faites pour essayer de stratifier ces deux groupes en calculant l’indice pondéral, en utilisant le poids de naissance d’un frère ou d’une sœur comme référence, ou en utilisant des tableaux personnalisés ou des modèles de prédiction. Cependant, dans toutes ces études, l’attention s’est concentrée uniquement sur les nouveau-nés SGA chez qui le ralentissement de la croissance est simplement une forme de SGA. Les nouveau-nés nés AGA ne font pas l’objet de recherches alors que cette étude montre que 88,9 à 90,7 % des nouveau-nés présentant un ralentissement de la croissance sont nés AGA et que parmi tous les fœtus nés AGA, 6,9 à 17,4 % présentent en fait un ralentissement de la croissance. Malgré ces pourcentages élevés, on a trouvé des associations substantielles entre la croissance ralentie et la croissance accélérée et des mesures cardiovasculaires altérées pendant l’enfance. Déjà pendant la grossesse, les fœtus avec une courbe de croissance décélérée ont un indice de pulsatilité de l’artère ombilicale plus élevé par rapport aux fœtus sans restriction de croissance (p < 0,01). Une analyse de sensibilité a été réalisée en répétant l’analyse chez les seuls fœtus à croissance ralentie nés AGA, ce qui a donné les mêmes résultats (données non présentées). Cela indique que les nouveau-nés à croissance ralentie nés AGA devraient être considérés comme un groupe à haut risque, avec plus d’insistance nécessaire dans les recherches futures.
Les estimations de l’effet des associations sur la croissance accélérée à l’âge de deux ans et les mesures cardiovasculaires à l’âge de six ans étaient plus élevées pour les enfants SGA par rapport à ceux avec un ralentissement de la croissance. On pourrait émettre l’hypothèse que cela implique que le poids de naissance, point final d’un schéma de croissance, est plus important que le schéma de croissance lui-même. Cependant, il se pourrait également que les effets ne soient pas encore mesurables dans le cas où le fœtus n’a pas atteint une certaine limite inférieure de poids à la naissance (c’est-à-dire un effet de seuil). La différence de poids de naissance entre les nouveau-nés SGA et les nouveau-nés présentant un ralentissement de la croissance pourrait expliquer pourquoi des associations ont été trouvées avec les résultats de l’accouchement pour les nouveau-nés SGA mais pas pour les nouveau-nés présentant un ralentissement de la croissance. Les nouveau-nés SGA ont plus souvent subi une césarienne d’urgence ou un accouchement instrumental que les nouveau-nés présentant un ralentissement de croissance. En raison de leur faible poids à la naissance, les nouveau-nés SGA sont plus susceptibles de souffrir de détresse fœtale et, par conséquent, de présenter un risque accru de convulsions, de maladies respiratoires, d’hypoglycémie et d’hyperbilirubinémie lors de leur admission à l’USIN, par rapport à leurs homologues AGA. Cette prévoyance aurait pu influencer le médecin praticien en abaissant le seuil à partir duquel il faut pratiquer une césarienne d’urgence. Cela expliquerait également pourquoi les naissances prématurées avant 37 semaines de gestation sont plus fréquentes chez les fœtus SGA que chez les fœtus à croissance ralentie (3,9 % contre 2,7 %, tableau 1). Ce phénomène est en partie iatrogène, car on sait que le fœtus est SGA. Cette tendance à intervenir plus tôt pourrait expliquer pourquoi les nouveau-nés SGA sont plus souvent mis au monde par accouchement instrumental vaginal ou par césarienne, en présence mais peut-être aussi en l’absence d’une surveillance non rassurante de la fréquence cardiaque fœtale, mais ont moins souvent un score APGAR inférieur à sept après 5 minutes. Ce n’est pas le cas pour les fœtus atteints de RGO puisque la majorité de ces fœtus sont nés AGA. Cependant, dans le modèle néonatal dans lequel nous avons ajusté en plus le poids de naissance, l’effet sur la césarienne d’urgence et l’admission au service de soins intensifs néonatals reste significatif, ce qui signifie que d’autres facteurs que le poids de naissance ont de l’importance.
Le ralentissement de la croissance ainsi que le SGA étaient associés à un risque accru de croissance accélérée dans les 2 premières années de vie. La croissance accélérée est associée à l’obésité dans la vie ultérieure donnant lieu à une santé cardiovasculaire altérée . Surtout chez ceux qui sont nés avec un faible poids de naissance. Cette constatation est conforme à notre étude, dans laquelle les nouveau-nés SGA, qui présentaient un risque plus élevé de croissance accélérée que les nouveau-nés à croissance ralentie, avaient également de moins bons résultats cardiovasculaires. On pourrait également expliquer les associations entre SGA et les résultats cardiovasculaires par la taille corporelle puisque les enfants nés SGA ont souvent un IMC inférieur à celui de leurs pairs.
Le ralentissement de la croissance ne se limite pas uniquement au milieu et à la fin de la grossesse. La croissance et le développement embryonnaires au cours du premier trimestre de la grossesse sont essentiels pour l’organogenèse du système cardiovasculaire fœtal. Il a également été démontré qu’un retard de croissance précoce est associé à un profil de risque cardiovasculaire défavorable chez les enfants âgés de 6 ans . Si une restriction de la croissance fœtale se produit en début de grossesse, l’âge gestationnel est souvent ajusté en fonction de la longueur couronne-rhum. Après l’ajustement, la croissance fœtale peut sembler appropriée, bien que le nouveau-né aurait dû être classé comme étant SGA avec les séquelles à long terme montrées dans cet article. Il faut donc accorder plus d’attention à la restriction de croissance fœtale tout au long de la gestation et pas seulement pendant la deuxième moitié de la grossesse.
Non seulement les nouveau-nés SGA mais aussi les nouveau-nés à croissance ralentie avec un poids de naissance normal avaient un profil cardiovasculaire différent à l’âge de 6 ans, comme le montrent les différences de diamètre de la racine aortique et de masse ventriculaire gauche. Il est bien établi qu’un faible poids de naissance est associé à une mauvaise santé cardiovasculaire plus tard dans la vie, mais le fait que le profil de croissance soit également un facteur de risque indépendant du poids de naissance est une découverte importante. Un plus petit diamètre de la racine aortique est associé à une obstruction de la sortie ventriculaire et éventuellement au développement d’une hypertension plus tard dans la vie. Bien qu’il soit différent de relier ces mesures à la fonction cardiaque exacte dans la vie adulte ultérieure, nos résultats suggèrent fortement que les nouveau-nés à croissance ralentie, malgré leur poids normal à la naissance, ont déjà un profil cardiovasculaire moins optimal, ce qui justifie un suivi et des investigations supplémentaires.