Dépistage de l’ostéoporose pour prévenir les fractures : Déclaration de recommandation

Considérations cliniques

Population de patients sous considération

Cette recommandation s’applique aux adultes plus âgés sans antécédents de fractures à faible traumatisme et sans conditions pouvant causer une ostéoporose secondaire (comme une maladie osseuse métabolique ou une hyperthyroïdie non traitée) et aux patients sans conditions pouvant augmenter leur risque de chute. Cette recommandation ne s’applique pas aux personnes qui prennent des médicaments à long terme pouvant causer une ostéoporose secondaire (par exemple, les glucocorticoïdes, les inhibiteurs de l’aromatase ou les agonistes de l’hormone de libération de la gonadotrophine).

ÉVALUATION DU RISQUE

Pour décider quelles femmes ménopausées de moins de 65 ans doivent subir un test de mesure osseuse, les cliniciens doivent d’abord tenir compte des facteurs associés à un risque accru de fractures ostéoporotiques. Il s’agit notamment des antécédents parentaux de fracture de la hanche, du tabagisme, de la consommation excessive d’alcool et du faible poids corporel. En outre, le statut ménopausique des femmes est également un élément important à prendre en considération, car les études démontrant les avantages du traitement ont principalement porté sur des femmes ménopausées. Pour les femmes ménopausées de moins de 65 ans qui présentent au moins 1 facteur de risque, une approche raisonnable pour déterminer qui doit être dépisté par un test de mesure osseuse consiste à utiliser un outil d’évaluation du risque clinique.

Plusieurs outils sont disponibles pour évaluer le risque d’ostéoporose : le Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE ; Merck), l’Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI), l’Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS) et l’Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST). Ces outils semblent avoir des performances similaires et sont modérément précis pour prédire l’ostéoporose. L’outil FRAX (Fracture Risk Assessment) (Université de Sheffield), qui évalue le risque de fracture sur 10 ans d’une personne, est également un outil couramment utilisé. L’outil FRAX comprend des questions sur les résultats antérieurs de la DXA mais n’a pas besoin de ces informations pour estimer le risque de fracture. Étant donné que les avantages du traitement sont plus importants chez les personnes présentant un risque de fracture plus élevé, une approche consiste à effectuer un test de mesure osseuse chez les femmes ménopausées de moins de 65 ans qui présentent un risque FRAX de fracture ostéoporotique majeure (MOF) sur 10 ans (sans DXA) supérieur à celui d’une femme blanche de 65 ans sans facteurs de risque majeurs. Par exemple, aux États-Unis, une femme blanche de 65 ans de taille et de poids moyens7 sans facteurs de risque majeurs a un risque FRAX de MOF sur 10 ans de 8,4 %.4,8 En comparaison, une femme blanche de 60 ans de taille et de poids moyens7 avec des antécédents parentaux de fracture de la hanche a un risque FRAX de MOF sur 10 ans de 13 %.4,8

Les cliniciens doivent noter que la présence d’un facteur de risque donné ou d’un certain âge ne représente pas un seuil de risque particulier. Bien que le risque d’ostéoporose et de fractures ostéoporotiques augmente généralement avec l’âge, la présence de plusieurs facteurs de risque à un âge plus jeune peut indiquer que le profil risque-bénéfice est favorable au dépistage par des tests de mesure osseuse.

TESTS DE DÉPISTAGE

Le test de mesure osseuse le plus couramment utilisé pour dépister l’ostéoporose est la DXA centrale ; les autres tests de dépistage comprennent la DXA périphérique et l’échographie quantitative (QUS). La DXA centrale mesure la DMO au niveau de la hanche et de la colonne lombaire. La plupart des directives thérapeutiques3,4,9-11 recommandent d’utiliser la DMO, telle que mesurée par la DXA centrale, pour définir l’ostéoporose et le seuil de traitement pour prévenir les fractures ostéoporotiques.4,12 Toutes les études sur le traitement médicamenteux de l’ostéoporose examinées par l’USPSTF ont utilisé la DXA centrale pour déterminer l’admissibilité à l’étude.4,6 La DXA périphérique mesure la DMO au niveau de l’avant-bras et du talon. Le QUS évalue également les sites périphériques et a une précision similaire à celle de la DXA pour prédire le risque de fracture, tout en évitant le risque d’exposition aux radiations ; cependant, il ne mesure pas la DMO. La DXA et le QUS périphériques sont mesurés avec des appareils portables et peuvent être moins coûteux et plus accessibles que la mesure de la DXA centrale (tableau 2).

SCREENING INTERVALS

Some observational and modeling studies have suggested screening intervals based on age, baseline BMD, and calculated projected time to transition to osteoporosis. Cependant, des preuves limitées provenant de 2 études de bonne qualité n’ont trouvé aucun avantage à prédire les fractures en répétant les tests de mesure osseuse 4 à 8 ans après le dépistage initial.4

Traitement

La Food and Drug Administration américaine a approuvé de multiples traitements médicamenteux pour réduire les fractures ostéoporotiques, notamment les bisphosphonates, l’hormone parathyroïdienne, le raloxifène et les œstrogènes. Le choix du traitement doit être individuel et se faire en fonction de la situation clinique du patient et du compromis entre les avantages et les inconvénients. Les cliniciens doivent éduquer les patients sur la manière de minimiser les effets indésirables des traitements médicamenteux, par exemple en réduisant l’irritation de l’œsophage due au traitement par bisphosphonate en prenant le médicament avec un grand verre d’eau et en ne s’allongeant pas pendant au moins 30 minutes après.

SUGGESTIONS DE PRATIQUE CONCERNANT L’ÉNONCÉ I

Lorsqu’ils décident de dépister l’ostéoporose pour prévenir les fractures ostéoporotiques chez les hommes, les cliniciens doivent tenir compte des facteurs suivants.

POTENTIELLEMENT PRÉVENTABLE

La prévalence de l’ostéoporose chez les hommes est généralement plus faible que chez les femmes (4,3 % contre 15,4 %, respectivement).On estime que 1 à 2 millions d’hommes sont atteints d’ostéoporose aux États-Unis5. Bien que les hommes représentent 29 % des fractures ostéoporotiques aux États-Unis, les hommes ont des taux de morbidité et de mortalité liés aux fractures plus élevés que les femmes.3,4 Chaque année, environ 80 000 hommes aux États-Unis auront une fracture de la hanche ; 1 homme sur 3 qui subit une fracture de la hanche mourra dans l’année.13

L’âge avancé chez les hommes est un facteur de risque important de fracture ostéoporotique. En l’absence d’autres facteurs de risque, ce n’est pas avant l’âge de 80 ans que la prévalence de l’ostéoporose chez les hommes blancs commence à atteindre celle des femmes blanches à l’âge de 65 ans.1 Par exemple, aux États-Unis, le risque FRAX de MOF sur 10 ans est de 5,0 %8 chez un homme blanc de 65 ans de taille et de poids moyens7 sans aucun facteur de risque et de 8,4 %8 à l’âge de 80 ans (contre 8,4 % chez une femme blanche de 65 ans de taille et de poids moyens7 sans aucun facteur de risque8). En présence de facteurs de risque multiples, le risque FRAX de MOF à 10 ans chez un homme blanc de 55 ans peut se rapprocher du risque d’une femme blanche de 65 ans ne présentant aucun facteur de risque ; par exemple, le risque FRAX de MOF à 10 ans est de 8,9 % chez un homme blanc de 55 ans de taille et de poids moyens7 ayant des antécédents parentaux de fracture de la hanche, qui fume actuellement et boit 3 unités d’alcool ou plus par jour8.

Similairement aux femmes, les facteurs de risque de fractures chez les hommes comprennent un faible indice de masse corporelle, une consommation excessive d’alcool, un tabagisme actuel, une utilisation à long terme de corticostéroïdes, des fractures antérieures et des antécédents de chutes au cours de la dernière année. Une récente revue systématique des facteurs de risque d’ostéoporose chez les hommes a également révélé que l’hypogonadisme, les antécédents d’accident vasculaire cérébral et les antécédents de diabète sont associés à un risque accru de fractures, bien que leur utilité clinique pour identifier les hommes qui ont besoin de tests de mesure osseuse supplémentaires ne soit pas claire4,14.

Bien que les outils d’évaluation du risque clinique et les tests d’imagerie pour diagnostiquer l’ostéoporose semblent aussi performants chez les hommes que chez les femmes, les preuves de l’efficacité des médicaments pour traiter l’ostéoporose chez les hommes manquent.4,6 Bien que certains traitements se soient avérés efficaces pour prévenir les fractures chez les femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose, on ne peut pas supposer qu’ils seront aussi efficaces chez les hommes, car la biologie sous-jacente des os peut différer chez les hommes en raison des différences dans les niveaux de testostérone et d’œstrogène. La revue a identifié des preuves limitées de l’effet du traitement des hommes atteints d’ostéoporose sur la prévention des fractures.4,6 Une étude de bonne qualité a trouvé une réduction des fractures vertébrales morphométriques mais pas des fractures cliniques (vertébrales et non vertébrales) chez les hommes atteints d’ostéoporose traités par l’acide zolédronique.15 Une petite étude examinant le traitement par l’hormone parathyroïdienne chez les hommes était cohérente dans le sens du bénéfice, mais le résultat n’était pas statistiquement significatif.16

Les méfaits potentiels du dépistage

L’USPSTF n’a trouvé aucune étude examinant directement les méfaits du dépistage chez les hommes. Les méfaits potentiels du dépistage chez les hommes sont probablement similaires à ceux des femmes. Les preuves sur les préjudices des traitements médicamenteux chez les hommes sont très limitées.4,6

Pratique courante

Les données sur la fréquence du dépistage de l’ostéoporose chez les hommes sont limitées. Plusieurs organisations ont publié des déclarations sur le dépistage chez les hommes présentant un risque accru. Les progrès vers les objectifs de Healthy People 2020 pour l’ostéoporose ont montré peu de changement dans le nombre d’hospitalisations pour fracture de hanche chez les hommes (464,9 contre 442,6 hospitalisations pour 100 000 hommes en 2000 et 2010, respectivement).17

Approches supplémentaires de prévention

Selon les Centers for Disease Control and Prevention, pratiquer chaque semaine 120 à 300 minutes d’activité aérobique d’intensité au moins modérée peut réduire le risque de fracture de la hanche, et pratiquer chaque semaine des activités d’équilibre et de renforcement musculaire en même temps qu’une activité aérobique d’intensité modérée peut aider à prévenir les chutes chez les personnes âgées18. La National Academy of Medicine (anciennement l’Institute of Medicine) a publié des apports nutritionnels de référence pour le calcium et la vitamine D afin de soutenir la santé ; les apports journaliers recommandés sont basés sur l’âge19.

RESSOURCES UTILES POUR LES SOINS PRIMAIRES

L’USPSTF recommande des interventions d’exercice pour prévenir les chutes chez les adultes de 65 ans et plus vivant dans la communauté et présentant un risque accru de chutes et offrant sélectivement des interventions multifactorielles en fonction des circonstances des chutes antérieures, de la présence de conditions médicales comorbides et des valeurs et préférences du patient ; il déconseille la supplémentation en vitamine D pour prévenir les chutes20. Dans une autre recommandation, l’USPSTF déconseille la supplémentation en vitamine D à raison de 400 UI ou moins et en calcium à raison de 1000 mg ou moins chez les femmes ménopausées pour prévenir les fractures.21 L’USPSTF a trouvé des preuves insuffisantes sur la supplémentation avec des doses plus élevées de vitamine D et de calcium, seules ou combinées, pour prévenir les fractures chez les femmes ménopausées, ou à n’importe quelle dose chez les hommes et les femmes préménopausées21

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