Désensibilisation systématique
Joseph Wolpe a été parmi les premiers à utiliser le terme » désensibilisation systématique » pour son approche visant à réduire les réponses de peur aux stimuli anxiogènes (Wolpe, 1961). Dans ce traitement, une réponse de relaxation est entraînée avant l’exposition au stimulus redouté. Lorsque le stimulus redouté est introduit, on demande au client d’adopter la réaction de relaxation, qui est censée être physiologiquement incompatible avec la réaction de peur (Wolpe a utilisé à l’origine le terme « inhibition réciproque » ; voir Wolpe, 1958 pour une explication précoce de l’intervention). En général, ce traitement se déroule en trois étapes. La première consiste à identifier une hiérarchie de situations qui provoquent de plus en plus de peur chez le patient. Dans le cas de l’acrophobie (peur des hauteurs), le patient et le thérapeute énumèrent une série de scènes de ce type, allant de la vue d’un petit escabeau à la position debout devant cet escabeau, en passant par le fait de monter sur la première marche. D’autres scènes sont construites pour aboutir à la scène la plus difficile, qui peut consister à se tenir sur le rebord d’un grand immeuble et à regarder la rue en contrebas. Dans une version courante de ce traitement, les scènes sont classées de la scène la moins excitante à la plus excitante. Un certain nombre de séances sont utilisées pour enseigner au sujet des techniques de relaxation. Une fois ces techniques acquises, le thérapeute demande à la personne d’imaginer qu’elle s’approche du premier élément de la hiérarchie jusqu’à ce qu’elle ressente un certain malaise, et lui demande alors d’utiliser ses techniques de relaxation jusqu’à ce qu’elle se sente à l’aise. Ce processus est répété jusqu’à ce que cet élément de la hiérarchie ne produise plus d’anxiété ou de peur, puis la scène suivante est présentée. Ce processus est répété jusqu’à ce que le client complète la hiérarchie. Certains ont proposé que le processus implique l’extinction, tandis que d’autres suggèrent que l’habituation a lieu (Watts, 1979). Dans l’un ou l’autre cas, les stimuli précédemment évités sont contactés et la réponse anxieuse est suffisamment réduite pour permettre un fonctionnement normal.
Lorsque le traitement est conçu comme décrit ci-dessus, il est souvent vécu comme plus acceptable pour le client et le thérapeute. Comme la recherche l’a montré, il n’est pas réellement nécessaire que la hiérarchie des scènes soit présentée dans un ordre particulier ; il n’est pas non plus essentiel que le client ait maîtrisé une réponse de relaxation ; et certaines données indiquent que l’exposition in vivo aux éléments de la hiérarchie sont peut-être plus efficaces que les techniques imaginaires (voir Marks, 1978 pour une revue). Thomas Stampfl a introduit la technique du « flooding », qui consiste à exposer le client à de fortes doses du stimulus redouté et à l’empêcher de s’échapper jusqu’à ce que la réaction de peur s’atténue (Stampfl et Levis, 1967). Les traitements contemporains, tels que l’exposition prolongée pour les traumatismes et l’exposition et la prévention de la réponse pour les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), sont fondés sur cette tradition d’exploitation de la puissance du conditionnement classique pour remplacer les réponses inadaptées par des réponses plus adaptées. Le point commun de toutes ces techniques est qu’elles consistent à exposer le client au stimulus redouté au lieu de lui permettre de continuer à l’éviter.
Au cours des 25 dernières années, plusieurs problèmes difficiles à traiter ont été abordés avec succès par des procédures d’exposition créatives. Les troubles paniques ont été traités en faisant usage de l’exposition interoceptive où certains des symptômes de la panique sont produits mais sans l’attaque de panique elle-même (Barlow et al., 1989 ; Barlow et Craske, 1989). De nombreuses personnes qui subissent des attaques de panique deviennent hypersensibles aux réponses physiologiques normales, de sorte que lorsqu’elles se produisent, la peur d’une attaque de panique s’ensuit. Dans les procédures d’exposition interoceptive, divers exercices sont utilisés pour provoquer certaines de ces sensations internes, de sorte que la peur d’une attaque de panique ne se manifeste pas lorsque certains signaux se produisent. Par exemple, on apprend aux patients à hyperventiler pour ressentir une sensation de tête légère. De même, un patient peut s’asseoir sur une chaise qui tourne suffisamment pour provoquer un léger étourdissement. Une variété d’exercices sont utilisés pour exposer les patients à des signaux corporels qui ne deviennent pas des attaques de panique.
Le TOC est un autre problème clinique qui a été utilement traité par l’exposition et la prévention de la réponse (Franklin et Foa, 2011). Dans les TOC, les patients sont exposés à ce qui les obsède et sont empêchés de présenter le comportement compulsif qu’ils utilisent pour réduire leurs obsessions. Par exemple, une personne obsédée par les microbes pourrait être exposée à un vêtement sale pendant de longues périodes et ne pas être autorisée à se laver les mains.
Un débat existe quant aux mécanismes par lesquels l’exposition réduit la peur et l’anxiété (McSweeney et Swindell, 2002). Traditionnellement, ce processus a été décrit comme une extinction, par laquelle la CR ne se produit pas après une présentation répétée de la CS sans l’US. On dit que la RC s’éteint à la suite de cette procédure. L’idée est que le lien entre la SC et l’US est rompu, de sorte que la SC ne prédit plus l’US. Selon le modèle de Rescorla-Wagner, cette procédure diminuerait l’information sur les Etats-Unis fournie par la SC. Cependant, McSweeney et Swindell (2002) ont examiné l’importante documentation disponible à l’époque et ont conclu qu’il existe de nombreuses preuves suggérant que le processus connu sous le nom d’extinction repose en fait sur le principe encore plus fondamental de l’habituation. L’habituation est définie comme » une diminution de la réactivité à un stimulus lorsque ce stimulus est présenté de manière répétée ou pendant une période prolongée » (p. 364-365). Appliquée aux sens, l’habituation est connue sous le nom d' »adaptation sensorielle » et il s’agit d’un processus si répandu que nous le considérons souvent comme allant de soi (pensez à l’expérience consistant à entrer dans une pièce dégageant une forte odeur nauséabonde et à réaliser soudainement une demi-heure plus tard que vous ne pouvez plus la sentir). Le cas présenté par McSweeney et Swindell suggère que l’exposition répétée ou prolongée à la CS entraîne une diminution de la probabilité ou de la vraisemblance de la CR par le biais de ce processus d’accoutumance. Il reste une question empirique pour savoir si l’habituation se produit au CS par une exposition répétée ou prolongée, même lorsque le CS continue à être suivi de l’US.
Les traitements basés sur les principes du conditionnement classique prennent également en compte des effets tels que la généralisation et la discrimination des stimuli, le blocage et l’inhibition conditionnée. La tendance des peurs à se généraliser à des stimuli supplémentaires peut rendre le traitement difficile, car il peut être nécessaire de cibler dans le traitement beaucoup plus de stimuli que ceux impliqués dans l’événement initial provoquant la peur. D’autre part, on s’attend à ce que le traitement produise un nouvel apprentissage (c’est-à-dire ne pas craindre les stimuli utilisés dans l’exposition) qui se généralisera à d’autres stimuli redoutés.
Cependant, la situation se complique, car l’habituation et l’extinction semblent se généraliser moins facilement que le conditionnement initial (McSweeney et Swindell, 2002). La discrimination des stimuli peut être encouragée en entraînant l’individu à distinguer le stimulus initial redouté de stimuli similaires (mais différents). Ce processus peut contribuer à empêcher la généralisation de la réaction de peur après l’événement de conditionnement initial. Le blocage pourrait potentiellement empêcher tout nouvel apprentissage, de sorte qu’il pourrait être plus efficace de procéder à des expositions à un seul stimulus redouté à la fois ; l’appariement d’un stimulus reconditionné avec un stimulus encore redouté pourrait rendre le stimulus encore redouté redondant (c’est-à-dire qu’il n’apporte aucune nouvelle information sur la situation).
L’impact de l’inhibition conditionnée sur les techniques psychothérapeutiques informées par le conditionnement classique pourrait être plus compliqué. Si la présence d’un stimulus qui en est venu à signaler la sécurité peut protéger l’individu du conditionnement de la peur au départ, ces » signaux de sécurité » peuvent également entraver le processus d’extinction/habituation pendant l’exposition. On pense que les signaux de sécurité (comme les flacons de médicaments vides ou le fait d’être accompagné d’une personne significative pendant les exercices d’exposition) empêchent l’individu d’entrer pleinement en contact avec le stimulus redouté, de sorte que lorsqu’il est exposé au stimulus en l’absence des signaux de sécurité, tout effet positif apparent de l’exposition disparaît.