Dacryocystite chronique – Directives de traitement standard

La dacryocystite chronique est une affection inflammatoire du sac lacrymal le plus souvent associée à une obstruction partielle ou complète du canal nasolacrymal. La plupart des dacryocystites chroniques se présentent avec un larmoiement et un écoulement, mais certaines peuvent progresser et provoquer des complications oculaires et extra-oculaires graves. Même dans les cas les plus bénins, elle peut entraîner une morbidité oculaire importante et une perte d’efficacité sur le lieu de travail, car le larmoiement peut brouiller momentanément la vision, empêcher une personne de se concentrer sur certains travaux et être socialement gênant. Elle touche tous les âges et toutes les couches sociales, mais les femmes sont plus susceptibles de développer une dacryocystite car leurs canaux nasolacrimaux sont anatomiquement plus étroits que ceux des hommes. Environ 3 % de toutes les visites cliniques ophtalmologiques et 1 % de toutes les visites aux urgences sont liées à la dacryocystite. L’étiologie sous-jacente, les organismes infectieux typiques et les traitements préférés sont des questions importantes à comprendre dans la gestion de ce trouble commun.

Le ministère de la Santé et du Bien-être familial, le gouvernement de l’Inde a publié les directives de traitement standard pour la dacryocystite chronique. Voici les principales recommandations :

Définition du cas :

La dacryocystite est définie comme une inflammation du sac lacrymal. Le sac est une partie du système excréteur lacrymal dont la fonction est de transporter les larmes des yeux vers le nez.

Incidence de l’affection dans notre pays

La dacryocystite chronique est un problème ophtalmique fréquent. Bien qu’il n’y ait pas de chiffres fiables qui documentent l’incidence ou la prévalence de la dacryocystite chronique, de grandes études occidentales l’ont documentée comme étant environ 3% de toutes les visites cliniques ophtalmiques. Le système lacrymal étant sujet aux infections car il est contigu à la fois à la conjonctive et à la muqueuse nasale, la dacryocystite est considérée comme beaucoup plus fréquente dans les pays en développement comme l’Inde. La morbidité est beaucoup plus importante que prévu en raison de sa nature chronique, des facteurs sociaux déjà évoqués, de la tendance aux exacerbations aiguës douloureuses et de ses complications.

Diagnostic différentiel

Bien que la dacryocystite chronique ne soit pas très difficile à diagnostiquer, il pourrait toujours y avoir certains cas atypiques qui peuvent se masquer de façon similaire et doit être gardé à l’esprit. Il s’agit de la conjonctivite bactérienne, de la cellulite pré-septale,

de la myébomite, de la blépharite et de la canaliculite. Les points qui différencient et favorisent la conjonctivite bactérienne sont la rougeur d’apparition soudaine avec écoulement et la congestion conjonctivale diffuse. La cellulite préseptale est une inflammation aiguë touchant la paupière, non associée à un écoulement ou à un épiphora de longue durée. La meibomite et la blépharite sont généralement bilatérales et associées à une irritation des bords de la paupière et à une sensation de brûlure. La canaliculite peut être différenciée par un gonflement focal de la partie canaliculaire du bord de la paupière avec des ponctuations faisant la moue et des écoulements inspirés.

Prévention et conseil

Il n’y a pas de mesures préventives connues pour la dacryocystite chronique. Les infections et les inflammations en sont les principales causes connues. Par conséquent, une bonne hygiène peut au moins prévenir les infections secondaires du sac lacrymal à partir de la conjonctive et de la muqueuse nasale.

Critères diagnostiques optimaux, investigations, traitement & Critères de référence

*Situation 1 : à l’hôpital secondaire/ situation non métropolitaine : Normes optimales de traitement dans les situations où la technologie et les ressources sont limitées

Diagnostic clinique :

La prise d’antécédents, l’évaluation complète de l’œil et la compréhension de la prévalence épidémique générale de cette affection dans la société sont cruciales pour établir un diagnostic. Les patients viennent généralement avec une histoire typique de larmoiement chronique, de matage des cils au réveil, de décharge et de rougeur de l’œil.

Examen : L’examen oculaire comprend l’enregistrement de l’acuité visuelle, un examen externe de l’œil et une biomicroscopie à lampe à fente.

Mesure de l’acuité visuelle : Bien que l’acuité visuelle soit normale chez les patients atteints de dacryocystite, les écoulements glissant sur l’œil peuvent provoquer des troubles visuels.

Examen externe :

Il faut rechercher les points suivants :

1. Augmentation du lac lac lacrymal

2. Agrandissement visible ou palpable du sac lacrymal

3. Écoulement qui peut parfois être copieux.

4. Régurgitation à la pression sur le sac lacrymal ou test de ROPLAS est un test de confirmation simple qui, s’il est positif, permet de diagnostiquer une obstruction du canal nasolacrymal et ne nécessite généralement pas d’examens complémentaires.

5. Des anomalies de la peau comme des croûtes ou des lésions eczémateuses suggèrent des changements chroniques causés par l’arrosage. La peau peut également montrer une fistule lacrymale ou une cicatrice d’une dacryocystite aiguë passée ou d’un abcès lacrymal.

Biomicroscopie à la lampe à lumière :

doit inclure l’évaluation des éléments suivants :

1. Augmentation de la hauteur du film lacrymal.

2. Cils emmêlés.

3. Ponctuation lacrymale et canalicules pour la moue et l’écoulement

4. Types variables d’écoulement comme clair, mucoïde ou muco-purulent.

5. La micro régurgitation avec le test ROPLAS tel que décrit précédemment peut être utile dans les cas où il n’y a pas de régurgitation franche.

6. Congestion conjonctivale

Test de disparition du colorant de fluorescéine

C’est un test physiologique très utile qui repose sur le principe de l’évaluation du

fluorescien résiduel dans l’œil après instillation d’une goutte de fluorescéine dans

le sac conjonctival non anesthésié. C’est un test fonctionnel utile spécifiquement chez les enfants

car il est facile d’obtenir des résultats.

Procédure standard :

1. Une goutte de fluorescéine à 1-2% est instillée dans le fornix inférieur de chaque œil.

2. Après 5 minutes, l’épaisseur du ménisque lacrymal fluorescent est mesurée à l’aide d’un filtre bleu cobalt.

3. Les enfants doivent être maintenus en position verticale pendant le test.

4. Les larmes s’écoulent normalement en 5 minutes. Le test est positif en cas de présence de fluorescéine résiduelle.

5. La fluorescéine résiduelle est classée comme suit : Grade 0- Pas de fluorescence , Grade 1- Fine bande de fluorescence, Grade 2- Entre le grade 1 et 3, et Grade 3- Large bande de fluorescence vive.

Diagnostic par sondage et seringue

C’est une méthode clinique très simple qui, lorsqu’elle est employée de manière appropriée, donne des indices utiles qui aident le médecin à connaître la présence, l’emplacement et la forme de
l’obstruction du système excréteur lacrymal. Le test établit qualitativement la perméabilité ou la sténose ou l’obstruction complète des canalicules, du sac lacrymal ou du canal nasolacrymal mais ne donne aucune information sur les insuffisances fonctionnelles.

Procédure standard :

1. Placer une goutte d’anesthésique topique dans le cul-de-sac conjonctival.

2. Le punctum et l’ampoule sont dilatés avec un dilatateur ponctuel.

3. Une canule lacrymale émoussée est placée dans le canalicule inférieur et la paupière inférieure est tirée vers le bas et latéralement pour redresser le canalicule inférieur et détourner le punctum de la surface oculaire.

4. L’embout est placé d’abord verticalement puis horizontalement avec la paupière en extension. L’embout est avancé de 6 à 7 mm dans les canalicules et de l’eau stérile est utilisée comme irrigant. L’irrigation doit commencer dans les canalicules afin que les passages entrants soient dilatés et que la muqueuse soit moins traumatisée.

5. L’irrigation doit être privilégiée lorsque l’embout se trouve dans le sac lacrymal. Des sondages simultanés peuvent également être réalisés avec la même pointe de la canule. Un arrêt dur exclut une obstruction canaliculaire alors qu’un arrêt mou est indicatif de telles obstructions.

6. L’irrigation doit maintenant être interprétée. Lors d’un passage normal, le sérum physiologique est ressenti dans le nez ou la gorge par le patient. Une régurgitation par le punctum opposé avec un arrêt dur suggère une obstruction du canal nasolacrimal. Une régurgitation par le punctum opposé avec un arrêt mou suggère un bloc canaliculaire commun. En cas de blocage canaliculaire supérieur ou inférieur, on observe une régurgitation par les mêmes punctums. Une régurgitation partielle est associée à des blocs partiels respectivement.

Investigations:

La dacryocystite chronique est généralement diagnostiquée par l’anamnèse, l’examen physique et des investigations simples si nécessaire.

Le bilan microbiologique : Un examen microbiologique régulier n’est pas nécessaire, sauf en cas de crises récurrentes de dacryocystite aiguë, d’abcès lacrymal ou de toute canaliculite associée. Si un bilan microbiologique supplémentaire est nécessaire ou si d’autres modalités d’imagerie comme la tomodensitométrie ou la dacryocystographie sont le besoin ressenti, alors il faut penser à une orientation vers un centre supérieur.

Traitement:

Le traitement de choix dans la dacryocystite chronique est la dacryocystorhinostomie (DCR). Les procédures supplémentaires en même temps que la dacryocystorhinostomie comme l’intubation, l’utilisation d’une pharmacothérapie d’appoint comme la mitomycine-C et le trépanage canaliculaire dépendent de multiples facteurs comme la présence d’obstructions canaliculaires, de synéchies intra-sac ou

de chirurgies répétées. La dacryocystorhinostomie est une procédure de dérivation qui crée une anastomose entre le sac lacrymal et la muqueuse nasale via un ostium osseux. Elle peut être réalisée par une incision cutanée externe ou par voie endo-nasale avec ou sans visualisation endoscopique ou par l’approche transcanaliculaire. L’approche la plus couramment réalisée est la DCR externe qui est toujours considérée comme un gold standard dans la gestion de la dacryocystite chronique.

Procédure standard

1. Une décongestion nasale adéquate et un emballage nasal en préopératoire sont utiles.

2. L’anesthésie peut être locale ou générale. L’anesthésie locale comprend un topique dans le cul-de-sac conjonctival, un bloc infratrochléaire et une infiltration locale.

3. Une incision cutanée soit droite, soit curviligne peut être utilisée.

4. Le périoste au-dessus de la crête lacrymale antérieure est soulevé et le sac lacrymal est réfléchi latéralement.

5. Un grand ostéum osseux est créé en respectant les limites anatomiques.

6. Les lambeaux de muqueuse nasale et du sac lacrymal sont soulevés. Les lambeaux postérieurs sont excisés.

7. Une pharmacothérapie adjuvante ou une intubation est effectuée si nécessaire.

8. Les lambeaux antérieurs sont suturés avec du vicryl 6-0 et la peau est suturée avec de la soie 6-0 ou du prolène.

9. Un emballage nasal est fait pour imbiber le sang et l’hémostase.

Procédure opératoire standard

Dans le patient

• Admettre les patients après la procédure chirurgicale pour surveiller les signes vitaux et les signes de saignement surtout s’ils viennent de lieux éloignés.
• Admettre les patients présentant des complications comme une cellulite orbitaire ou une dacryocystite aiguë sévère pour une antibiothérapie intraveineuse.

Out Patient : Sans objet.

Soins de jour : Les patients après la procédure chirurgicale sont gardés en observation pendant 4 à 5 heures pour tout saignement et peuvent ensuite sortir s’ils sont stables.

Critères de référence :

– Obstruction lacrymale à plusieurs sites.

– Échec de la dacryocystorhinostomie.

– Complications de la dacryocystite chronique comme les exacerbations aiguës récurrentes ou la cellulite orbitaire.

– Dacryocystite chronique associée à des maladies systémiques comme la sarcoïdose ou la granulomatose de Wegeners.

– Dacryocystite chronique associée à une suspicion de dacryolithiase.

– Dacryocystite chronique où il y a une suspicion de tumeur du sac lacrymal.

*Situation 2 : Dans un établissement super spécialisé situé dans un endroit métropolitain où une technologie plus haut de gamme est disponible

Diagnostic clinique:

En dehors de l’anamnèse habituelle, il faut veiller à bien comprendre l’histoire du traitement du patient, y compris tous les médicaments ainsi que les schémas posologiques qui ont été prescrits dans le centre secondaire. En fait, le retrait d’antibiotiques topiques puissants peut être justifié. Un nouvel examen clinique complet, tel que détaillé dans la section précédente, doit être effectué sans être biaisé par le rapport de référence.

Diagnostic par endoscopie nasale :

L’examen nasal en particulier l’endoscopie nasale est obligatoire pour tout patient lacrymal. Une endocsopie fournit un regard diagnostique clair pour les variations anatomiques nasales, les polypes nasaux, la déviation du septum nasal ou les tumeurs du sac lacrymal. Elle est très importante pour l’évaluation clinique des patients postopératoires et après l’échec d’une chirurgie lacrymale. Les procédures sont réalisées par des endoscopes rigides ou flexibles de 2,7 mm ou 4 mm.

Procédure standard :

1. La muqueuse nasale est décongestionnée et anesthésiée avec des médicaments topiques.

2. Le patient est assis ou allongé dans une position détendue.

3. Le vestibule nasal, le méat inférieur, le plancher du nez et le nasopharynx sont examinés.

4. Les turbines moyennes et le méat sont examinés puis le scope est dirigé postéro-supérieur pour évaluer le récessus sphéno-ethmoïdal et le méat supérieur.

Investigations:

Lorsque les patients sont référés par un centre secondaire pour une non-réponse au traitement ou lorsque le diagnostic est des études microbiologiques et d’imagerie supplémentaires peuvent être nécessaires.

– Culture : La culture et la sensibilité de l’écoulement sont indiquées spécialement en cas de cellulite orbitaire ou d’abcès lacrymal récurrent. Lorsqu’elle est réalisée, recueillir l’écoulement avec un écouvillon d’alginate de calcium humidifié avec du sérum physiologique. Outre les frottis pour les grammes et la coloration au giemsa, une culture sur gélose au sang et au chocolat est

réalisée.

– Imagerie : Le scanner est utile pour élucider les anomalies squelettiques faciales, les fractures ou les corps étrangers comme cause du trouble lacrymal. Il est également utile d’exclure une malignité occulte ou une masse comme cause de la dacryocystite. La dacryocystographie (DCG) avec soustraction ou CT-DCG est très sensible pour étudier l’anatomie du sac lacrymal et des structures environnantes. La dacryoscintigraphie (DSG) est réalisée à l’aide de technétium 99 et d’une gamma-caméra et est utile pour fournir certaines indications sur les causes fonctionnelles de l’épiphora.

Traitement:

Les stratégies de traitement doivent être revues pour vérifier leur adéquation, leur pertinence et leur caractère abordable. Si la culture et les autres tests montrent un organisme différent, alors le régime de traitement doit être modifié.

L’intervention chirurgicale comprend :

1. Dacryocystorhinostomie externe ou répétition de la DCR externe telle que décrite dans la section précédente.

2. révision endoscopique endonasale de la DCR passée.

3. intubations secondaires guidées par endoscopie

4. trépanation canaliculaire et utilisation de stents monoka

5. DCR assistée par laser ou révision assistée par laser d’un DCR ayant échoué.

6. Conjunctival DCR with Jones tubes.

7. Balloon assisted DCR revision.

8. Balloon dacryoplasty and canaliculoplasty.

Standard Operating procedure

In Patient :

1. All procedures planned under general anesthesia.
2. Revision DCR’s as there is more tendency to bleed in postoperative period.
3. Patients with complications like orbital cellulitis on referral or postoperative severe bleeding.

Out Patient: Not applicable.

Out Patient : Patients after the surgical procedure are kept under observation for 4-5 hours for any bleeding and then can be discharged if they are stable.

Referral criteria:

not applicable.

WHO DOES WHAT? Et TIMELINES

Docteur

1. L’histoire du patient est prise et un examen clinique est effectué.
2. Le matériel infectieux est obtenu à partir de la décharge et les frottis sont préparés et aussi les matériaux sont inoculés directement sur les milieux de culture
3. Documenter le dossier médical
4. Planifier les directives de traitement et effectuer la chirurgie si nécessaire .
5. Il doit également veiller à ce que les patients nécessiteux reçoivent les soins nécessaires directement ou en les orientant vers les personnes et les établissements appropriés qui fourniront ces soins, et il soutient les activités de promotion de la santé et de prévention des maladies.

Infirmière/technicienne:

1. Préparer la lame, les milieux pour le frottis et la culture.
2. Surveiller les patients qui sont admis.
3. Tenir un dossier distinct pour les patients hospitalisés et les patients externes.
4. To maintain lab reports.

Resources Required

Guidelines by The Ministry of Health and Family Welfare :

Dr. Venkatesh Prajna Chief- Dept of Medical Education, Aravind Eye Hospitals, Madurai