Delta gap et delta ratio

Une fois que l’on a calculé le gap anionique et qu’on le trouve élevé, on est presque obligé de déterminer si ces anions ont été les seuls responsables de l’acidose, ou si une autre cause (sans gap anionique) se cache en arrière-plan. Un bref examen de ce sujet peut être trouvé dans la section « Lecture obligatoire » cachée parmi le matériel de préparation de l’examen de certification CICM. Pour l’enseignement proprement dit, les candidats à l’examen sont dirigés vers la page du rapport delta du LITFL, et vers les excellents travaux en ligne de Kerry Brandis.

L’écart delta

L’écart delta est une différence franche entre la variation de l’écart anionique et la variation du bicarbonate.

L’écart delta est essentiellement un outil permettant de déterminer si une acidose métabolique à écart anionique normal est également présente ou non. La valeur normale du delta gap est de zéro, et elle doit rester nulle lorsque le gap anionique et le bicarbonate changent ensemble (mole pour mole, dans des directions opposées). Si le bicarbonate change beaucoup moins que le trou anionique, le delta gap deviendra de plus en plus positif, reflétant le fait qu’une alcalose est présente. Si le changement de bicarbonate est significativement plus important que le changement de trou anionique, il y a clairement une certaine acidose présente qui n’est pas liée à l’augmentation du trou anionique, et le trou delta sera très négatif.

Pourquoi -6 et +6 ? Keith Wrenn a établi ces paramètres en 1990, en utilisant les valeurs normales qui lui ont été fournies par le laboratoire du Grady Memorial Hospital d’Atlanta, en Géorgie. Ces derniers lui ont donné un AG de 15 et un bicarbonate de 25. L’écart type de ces valeurs sur trois mois de tests était de 3,2 ; et Wrenn a donc choisi 6 comme seuil, il s’agit de deux écarts types de la valeur moyenne de 0.

On n’a même pas besoin d’une valeur de bicarbonate pour ce calcul. Selon Tsapenko, la simplicité de son calcul du « DG modifié » et l’omission du bicarbonate dans celui-ci est « un avantage évident », vraisemblablement dû au fait que le bicarbonate est généralement une valeur calculée et qu’il est toujours préférable de s’appuyer sur des valeurs directement mesurées. En général, ce raccourci fonctionne.

Le rapport delta

Le rapport delta est une comparaison du rapport entre la variation du bicarbonate et la variation du trou anionique.

Donc, fondamentalement, les anions acides devraient titrer le bicarbonate de manière stœchiométrique (mole pour mole), générant un rapport delta de 1,0 (ou jusqu’à 2,0 si les anions sont polyvalents ?) et si cela ne semble pas être le cas, alors un trouble mixte doit être présent.

Malheureusement, ces relations sont largement infondées.

Limites de la méthode delta

Mettons de côté les préoccupations concernant les erreurs de laboratoire, même si elles peuvent être valables. Il est vrai que le rapport delta est éloigné de deux calculs des valeurs réelles de laboratoire, et donc que toute erreur existante sera amplifiée – mais cela n’est pas propre au rapport delta.

Les hypothèses faites sur le tamponnage dans les fluides corporels sont plus pertinentes.

Elles sont les suivantes :

Assomption : Les anions acides sont tamponnés 1:1 par le bicarbonate

En réalité, c’est presque toujours faux. Le bicarbonate contribue à environ 75% du tamponnement extracellulaire dans les troubles acido-basiques métaboliques. Le reste est assuré par l’hémoglobine et d’autres protéines (dans une moindre mesure). Dont la concentration va évidemment varier, tout comme leur pouvoir tampon en fonction d’une série de paramètres physico-chimiques ambiants (par exemple, l’hémoglobine est un meilleur accepteur de protons lorsqu’elle est totalement désoxygénée).

Aspiration : Tout le tamponnement se produit dans le liquide extracellulaire

Mais ce n’est pas le cas – en fait, le tamponnement par le compartiment intracellulaire peut être très important, selon que l’acide à tamponner a un quelconque accès au cytosol. Si, comme le lactate, il peut facilement entrer et sortir de la cellule – alors cette hypothèse ne tient pas la route. En général, Brandis remarque que les protéines et les phosphates intracellulaires peuvent contribuer à environ 60 % du tamponnement total dans l’acidose métabolique, et peut-être à 30 % dans l’alcalose métabolique.

Assomption : Les anions acides ont le même espace de distribution et les mêmes mécanismes de clairance que les H+

Mais ce n’est pas le cas. En effet, les écarts entre les taux de clairance des anions donnent lieu à d’étranges « règles de schéma largement observées » que vous verrez parfois. Par exemple, on dit qu’en cas d’acidose lactique, le rapport delta « traditionnel » est de 1,6, car le lactate a une mauvaise clairance rénale et subit un métabolisme intracellulaire, alors que dans l’ACD, les corps cétoniques sont rapidement éliminés par voie rénale, ce qui maintient le rapport plus proche de 1,0. Un article du NEJM rapporte que « dans l’acidose lactique, la diminution de la concentration de bicarbonate est 0,6 fois supérieure à l’augmentation du trou anionique ». En fait, les autorités publiées semblent être en profond désaccord sur ce que devrait être le rapport delta « habituel » pour une perturbation acido-basique donnée, et ces règles n’ont donc que peu de valeur lorsqu’il s’agit de poser un diagnostic. Si votre rapport delta est de 1,6, cela ne signifie pas que vous avez une acidose lactique ; mais cela signifie que vous devriez penser à vérifier les niveaux de lactate.

Erreurs et confusion dans le calcul du trou anionique

Selon l’équation que vous avez utilisée pour calculer le trou anionique, le rapport delta peut être suffisamment différent pour promouvoir une façon de penser entièrement différente. Un excellent exemple de cela est la question 20.2 du deuxième document de 2017, où une méthode vous donne un rapport delta de 0,8 (mélange NAGMA/HAGMA) alors que l’autre vous donne 1,1 (HAGMA pur). Il n’y a pas d’accord sur l’équation d’écart anionique à utiliser, et il y a donc une hétérogénéité même parmi les membres d’organismes aussi élevés que le CICM. Vous trouverez plus d’informations sur ce sujet dans le chapitre consacré au calcul de l’écart anionique

Alors, le rapport delta est-il une perte de temps ?

Non, il ne l’est pas. A condition de ne pas abuser du concept.

Il ne faut pas s’attendre à ce que cette méthode donne une information stœchiométrique précise- au mieux, elle peut indiquer l’existence d’un autre trouble acido-basique, ce qui peut amener à reconsidérer ce flacon supplémentaire de bicarbonate, ou cette poche de sérum physiologique.

On peut donc faire appel à ce concept pour identifier les troubles acido-basiques mixtes, à condition d’être

• conscient des limites mentionnées ci-dessus,
• confiant dans la qualité de ses mesures,
• soucieux dans son évaluation clinique du patient.

Parce qu’appliquer aveuglément une méthode comme celle-ci sans aucune information provenant de l’histoire et de l’examen pourrait vous conduire à des conclusions follement ridicules.

Utilisation de l’excès de base standard au lieu du bicarbonate réel

Le chapitre de T.J. Morgan sur les troubles acido-basiques dans le Manuel de Oh décrit (p.944.) l’utilisation de l’écart anionique avec l’excès de base standard. Cette méthode peut répondre aux plaintes concernant les hypothèses de tamponnement faites par les utilisateurs du rapport delta. L’EBS tient compte du tamponnement non bicarbonate, il devrait donc être un peu plus précis.

La théorie veut qu’un écart anionique élevé soit accompagné d’une diminution égale de l’EBS.

Par exemple, un trou anionique élevé en présence d’un EBS normal suggère qu’une alcalose métabolique est présente ; de même, un EBS qui a changé plus que le trou anionique suggère qu’une acidose sans trou anionique est également présente.

Morgan ne référence pas cette méthode, et il est difficile de retrouver son origine, ou si quelqu’un a fait une tentative de validation. Elle apparaît également dans le J-L. Vincent’s Textbook of Critical care, et dans le chapitre 121 de Critical Care Nephrology de Ronco Bellomo et Kellum. À première vue, il semblerait qu’il s’agisse d’une alternative judicieuse à l’utilisation du bicarbonate pour un calcul du rapport delta, en particulier lorsque (comme dans notre machine locale) le bicarbonate réel n’est pas signalé.