Douleur postérieure du genou

Description/ définition

La douleur postérieure du genou est une plainte fréquente des patients. La douleur du genou est plus fréquente dans l’aspect antérieur, médial et latéral du genou que dans l’aspect postérieur du genou. Les diagnostics différentiels de la douleur postérieure du genou incluent les pathologies des os, des structures musculo-tendineuses, des ligaments et/ou des bourses. Les lésions neurologiques et vasculaires sont moins fréquentes. Également des tumeurs, comme une tumeur débutante qui contient à la fois de l’os et du cartilage et qui se produit généralement près de l’extrémité d’un os long (ostéochondrome) ou des tumeurs osseuses. Une sensibilité à la palpation sur les tendons ou les muscles à l’arrière du genou peut indiquer une lésion musculaire ou tendineuse. Une douleur ou un gonflement dans la région poplitée suggère un épanchement ou un kyste. Une compréhension précise de l’anatomie du genou, de l’examen physique et du diagnostic différentiel est nécessaire pour évaluer et traiter avec précision les douleurs postérieures du genou.

Anatomie cliniquement pertinente

L’anatomie du genou est importante lors de l’évaluation des douleurs postérieures du genou. Il existe un réseau compliqué de muscles, de ligaments et d’autres tissus mous autour du genou qui contribue à la structure et au soutien de l’articulation. Il s’agit de stabilisateurs passifs et actifs. Les exemples de stabilisateurs passifs comprennent le ligament collatéral médial (LMC), le ligament collatéral latéral (LCL), le ligament croisé antérieur (LCA) et le ligament croisé postérieur (LCP), tandis que les exemples de stabilisateurs actifs sont les ischio-jambiers, les mécanismes extenseurs et le muscle poplité. Le gastrocnémien et le complexe ischio-jambier sont deux ensembles de muscles importants dans l’anatomie postérieure du genou. Le groupe musculaire des ischio-jambiers est composé du semimembranosus et du semitendinosus situés médialement et du biceps femoris situé latéralement. Il est également important de noter l’anatomie du creux poplité lors de l’évaluation des douleurs postérieures du genou. Le creux poplité est également composé de nerfs (cutané fémoral postérieur, péronier commun et tibial), de structures vasculaires (petite veine saphène, artère poplitée et veine poplitée), de bourses, de ganglions lymphatiques et de graisse. Les bourses du genou sont des sacs tapissés de synovie qui diminuent la friction des structures en mouvement. La douleur et le gonflement des bourses sont causés par une inflammation, une pression externe ou une surutilisation.

SM
Le tendon du semimembranosus fait partie de la capsule articulaire postéro-médiale, qui est importante pour contrôler l’instabilité rotatoire antéro-médiale. (Avec les tendons pes anserinus, il donne un renforcement médial et postéromédial). Il existe une bourse en forme de U qui entoure le tendon SM distal, le séparant du plateau tibial médial, du ligament collatéral médial (tibial) et du tendon semi-tendineux (structures environnantes).

Alétiologie

Il existe une grande variété de causes potentielles de douleurs postérieures du genou.

Les tendinopathies et les lésions du complexe musculaire

Les lésions tendineuses sont associées à des contraintes mécaniques répétitives qui provoquent des lésions dégénératives. Les tendons des ischio-jambiers, des gastrocnémiens et du poplité sont généralement à l’origine de douleurs postérieures du genou.

Les ischio-jambiers sont fréquemment blessés dans les sports nécessitant un sprint. La tendinopathie du semi-membraneux se présente généralement comme une douleur douloureuse localisée au genou postéro-médial avec une sensibilité à la palpation inférieure à l’articulation. Parmi les facteurs de risque possibles de blessure des ischio-jambiers, citons la mécanique corporelle, la souplesse, l’équilibre, la force des ischio-jambiers, un échauffement inadéquat, la fatigue, les activités spécifiques, les techniques de course et les facteurs psychosociaux.

La localisation superficielle du muscle gastrocnémien et son action sur le genou et la cheville le rendent sensible aux blessures. La douleur au niveau du gastrocnémien survient lors de la flexion du genou avec résistance et lors des élévations du mollet.

Le muscle poplité peut également être une source importante de douleur postérieure du genou. Les aspects musculaires et tendineux du poplité peuvent tous deux être lésés. Les lésions du poplité peuvent favoriser les lésions d’autres structures du complexe postéro-latéral et des ligaments du genou. On pense que le mécanisme de la lésion est dû à un étirement direct ou à une surutilisation pour maintenir la stabilité postéro-latérale. Guha et al. ont suggéré qu’un genou stable avec une douleur postéro-latérale et une hémarthrose à l’examen indique une rupture du tendon du poplité.

Lésion nerveuse

Une lésion du nerf péronier commun est observée avec une blessure postéro-latérale du genou.

Lésion ligamentaire

Des blessures complexes postéro-latérales peuvent être observées avec une lésion ligamentaire (LCP) conduisant à provoquer une douleur.

Lésion méniscale

Une déchirure méniscale médiale peut provoquer une sensation d’accrochage dans le genou et se présente rarement comme une douleur postérieure du genou. Une déchirure de la partie postérieure du ménisque peut également provoquer une douleur derrière le genou, en particulier lors du redressement du genou, notamment après être resté assis ou accroupi pendant un certain temps, car la partie déchirée du ménisque peut se coincer dans l’articulation.

Lésion osseuse

Les douleurs osseuses peuvent rarement provoquer des douleurs postérieures du genou.

Les pathologies osseuses comprennent les maladies osseuses dégénératives, les fractures de stress du tibia et les tumeurs osseuses. Les tumeurs osseuses sont une cause rare de douleur qui peut être difficile à diagnostiquer. Outre les tumeurs osseuses du genou, d’autres tumeurs peuvent également provoquer des douleurs au genou. Ces tumeurs comprennent les ostéochondromes, les ostéosarcomes, les chondroblastomes, les endochondromes, la chondromatose synoviale et la synovite villonodulaire pigmentée. Récemment, un hamartome angiomyomateux a été décrit comme étant à l’origine de douleurs postérieures du genou. Cet hamartome angiomyomateux se trouvait dans un seul ganglion lymphatique poplité qui provoquait une douleur postérieure du genou.

Kystes du genou et lésion des bourses séreuses

La lésion des bourses séreuses est généralement le résultat de mouvements répétitifs et suscitera une douleur et une sensibilité. Les lésions kystiques du genou peuvent être causées par un groupe diversifié d’entités allant des étiologies bénignes aux complications de l’arthrite, de l’infection et de la malignité. La lésion kystique classique provoquant une douleur postérieure du genou est le kyste de Baker (ou poplité). Un kyste de Baker est causé soit par une hernie de la membrane synoviale à travers la capsule postérieure, soit par une fuite de liquide à travers une bourse anatomique située près du semi-membraneux ou du gastrocnémien. Le liquide s’infiltre dans la bourse poplitée, située à l’arrière du genou, ce qui la fait gonfler. La sensation est souvent celle d’une orange écrasée. Un kyste de Bakers provoque généralement une douleur derrière le genou lors de la flexion du genou, car la bourse s’écrase.

Autres lésions neurologiques et vasculaires

Il s’agit notamment du syndrome de piégeage de l’artère poplitée, des anévrismes et de la thrombose veineuse profonde (TVP).

La littérature disponible sur les causes neurologiques de la douleur postérieure du genou est minimale, car il existe peu de rapports de cas, d’essais de contrôle randomisés ou de méta-analyses qui discutent des causes neurologiques de la douleur postérieure du genou. Cependant, la douleur référée a été impliquée comme une cause de douleur postérieure du genou. L’articulation fémoro-patellaire et la colonne lombaire peuvent toutes deux transmettre la douleur au genou postérieur. La douleur peut également être causée par le piégeage des nerfs dans le creux poplité.

Présentation clinique/Caractéristiques

Tendinopathie du sémimembranosus (TSM)
C’est une cause peu fréquente de douleur chronique postéro-interne du genou qui survient plus souvent chez les patients âgés. Elle peut être sous-diagnostiquée ou traitée de manière inadéquate en raison d’un manque de compréhension de l’affection. Mais un diagnostic opportun peut conduire à des traitements efficaces.
Bien que la tendinopathie puisse se produire dans n’importe lequel des tendons des ischio-jambiers, le tendon semimembranosus est le plus souvent affecté. Elle peut survenir comme un phénomène primaire chez les athlètes d’endurance ou comme un état secondaire, de surmenage, compensatoire d’une anomalie primaire du genou, comme les troubles fémoropatellaires.
La MST se présente généralement comme une douleur douloureuse localisée au niveau du genou postéro-interne avec une sensibilité à la palpation inférieure à l’articulation. La douleur est sévère dans sa forme aiguë, mais les symptômes augmentent avec les activités qui impliquent une activation importante des ischio-jambiers : course à pied, vélo, descente d’escaliers, escalade, ou flexion profonde et soudaine du genou.
– Entorse des ischio-jambiers (EJS)
Caractéristiques de l’entorse des ischio-jambiers.
Les principaux symptômes sont, une douleur aiguë soudaine pendant les activités sportives, elle peut aussi être décrite comme une impression de déchirure, et une sensation d’oppression, une faiblesse et une altération de l’amplitude des mouvements.

Procédures de diagnostic

Gestion / interventions

Gestion thérapeutique médicale
SMT
– Une ou des injections de 3 mL de lidocaïne à 2% et de 10 mg de triamcinolone au site d’insertion peuvent être efficaces pour soulager les symptômes.
– La chirurgie pour réacheminer et rattacher le tendon est rarement nécessaire mais peut être efficace.

Gestion par la physiothérapie

– ¬SMT (niveau de preuve : 5)
Dans plus de 90% des cas, cette affection guérira sans autre intervention.

1. Le traitement conservateur initial comprend un repos relatif, de la glace, des modalités de soulagement de la douleur, un court traitement par AINS et une thérapie physique comprenant des exercices de renforcement et d’étirement des ischio-jambiers.

2. Le SMT peut bénéficier d’un ajustement approprié des chaussures pour prévenir la surpronation ou d’une élévation médiale du talon chez les patients atteints de genu valgum. Les ajustements de chaussures appropriés sont des chaussures de course stables et des chaussures avec la technologie de contrôle du mouvement, ils fournissent un soutien supplémentaire empêchant votre cheville de rouler vers l’intérieur extrêmement. Le port de ces chaussures est encore plus important lorsque vous êtes en surpoids. Les principales caractéristiques de stabilité sont le poteau médial, le talon artificiel et la tige en plastique sous la voûte plantaire. (Niveau de preuve : 5)

Exemple : Nike Zoom Structure Triax 15

Flexion des ischio-jambiers – Méthode RICE : repos, glace, compression et élévation pour accélérer la récupération. Après les phases aiguës, la chaleur peut être utilisée comme les poches chaudes, le bain à remous ou le chauffage avant les exercices d’étirement. Toutes les activités doivent être suivies d’un traitement par la glace pour diminuer l’inflammation et l’inconfort.

-La première phase (niveau de preuve :5) : l’athlète commence un renforcement isométrique submaximal sans douleur à des angles multiples.

-Exercice : L’athlète réalise une série de contractions isométriques à 30°, 60° et 90° de flexion du genou en plaçant le membre blessé sur le membre controlatéral et en contractant l’ischio-jambier tendu. L’ischio-jambier ne doit pas être étiré dans une plage douloureuse à ce stade, mais la ROM de la hanche et du genou doit être maintenue. Le mouvement est également bon pour aligner les fibres et augmenter la force de l’adhésion latérale des fibres, qui protège les fibres blessées contre la séparation du moignon. Les objectifs de cette étape sont de normaliser la démarche et d’obtenir une force de flexion du genou supérieure à 50 % de la longueur non blessée lors du test musculaire manuel à 90 degrés de flexion du genou.

Flexion isométrique du genou en position assise. Notez que cela serait effectué à des angles multiples.

– La deuxième phase (niveau de preuve:5) : L’athlète retrouve progressivement sa force tout au long de la ROM et améliore le contrôle neuromusculaire des hanches et du bassin pour se préparer à des mouvements spécifiques au sport. L’allongement en fin d’amplitude doit être évité s’il est douloureux à ce stade.

Exercices : L’entraînement excentrique peut être réalisé en utilisant un dynamomètre isocinétique si disponible et en effectuant des exercices tels que le deadlift jambe droite, les moulins à vent à une jambe et l’exercice nordique des ischio-jambiers.

(Excentrique) Moulins à vent à une jambe

Le patient se tient debout avec la jambe non blessée sur une chaise ou une surface fixe et tend la main vers le bas dans un plan diagonal tout en gardant la jambe de posture tendue et en maintenant la lordose lombaire.
Il peut être effectué sans poids (au début) et progressé en utilisant des poids à main ou des kettlebells, comme indiqué.

Exercice des ischio-jambiers nordiques

Le clinicien tient les pieds du patient, tout en étant à genoux haut, réalise l’exercice des ischio-jambiers nordiques. Le patient tombe lentement vers l’avant tout en maintenant une posture neutre de la hanche jusqu’à ce qu’il ne puisse plus contrôler la descente, puis repousse en position de départ avec les membres supérieurs.

On peut faire l’exercice des ischio-jambiers nordiques avec une assistance élastique, ce qui signifie que l’on peut remplacer l’aide/clinicien par une assistance élastique fixée au mur. »

À la fin de cette phase, l’athlète doit avoir une force complète lors du test musculaire manuel (5/5) ou se situer à moins de 20 % de la jambe indemne dans la plage de zéro à 90° lorsqu’elle est mesurée avec un dynamomètre manuel ou isocinétique afin de passer à la phase suivante. À ce stade, l’athlète doit également être capable de faire un jogging en avant et en arrière sans douleur à une vitesse modérée.

– La troisième phase (niveau de preuve : 5) : L’accent est mis sur les mouvements fonctionnels et le renforcement excentrique à l’état allongé. Des entraînements pliométriques et spécifiques au sport peuvent être initiés ainsi que des exercices d’équilibre avancés. Un entraînement excentrique alternatif à l’état allongé peut également être réalisé sans dynamomètre en maintenant la cuisse impliquée sur la poitrine du sujet tout en résistant à une force extérieure avec une résistance élastique comme un thera-Band, une colonne de câbles ou une résistance manuelle.

L’entraînement excentrique en état d’allongement sur le Biodex.

À l’aide d’un montage, le Biodex peut être modifié de manière à ce que le patient soit en flexion de hanche, puis étende et fléchisse passivement le genou dans l’amplitude finale du mouvement. Le patient résiste au mouvement passif lorsque le genou est étendu.

Entraînement excentrique à l’état allongé sur colonne de câble.

Cet exercice peut être réalisé en demandant au patient de s’allonger en décubitus dorsal en tirant le genou bien contre la poitrine tout en étant accroché à la colonne de câble ou à une résistance élastique. Le patient utilise ensuite ses bras pour tirer le genou en flexion, puis résiste lentement de façon excentrique au câble ou à la bande élastique qui tire le genou en extension. At the completion of this stage, the athlete should have full strength throughout the range of motion and should be able to confidently perform all sport-related tasks without limitation.

Differential Diagnosis

Posterior knee pain can be caused by a number of conditions:

• Semimembranosus tendinopathy
• Biceps femoris tendinopathy
• Hamstrings strain
• Calf strain
• M. popliteus strain
• M. popliteus tendinitis
• Posterior cruciate ligament injury
• PLC: Posterolateral corner/ posterior complex
• Knee Bursitis
• Common peroneal nerve injury
• Baker Bursitis
• popliteal artery entrapment syndrome, aneurysms
• Deep venous thrombosis (DVT)

Posterior knee pain can also be referred pain, such as from ☃☃intra-articular hip pathology, lumbar facet arthropathy, sacroiliac joint dysfunction, and sacral radiculopathy. Or it can be caused by peripheral neurological injury and entrapment of nerves in the popliteal fossa.