Abstract
Le but de la présente étude est de déterminer l’efficacité de l’échographie dans la différenciation du groupe bénin et métastatique des ganglions lymphatiques cervicaux. L’étude a inclus quarante-cinq sujets qui ont été divisés en trois groupes de 15 chacun, par une méthode d’échantillonnage aléatoire stratifiée. Le groupe 1 comprenait quinze patients ne présentant aucun signe ou symptôme d’infection ou de néoplasme dans la région de la tête et du cou (groupe témoin). Le groupe 2 comprenait quinze patients présentant des signes et des symptômes de malignité dans la région de la tête et du cou. Le groupe 3 était composé de quinze patients présentant des signes et des symptômes d’infections odontogènes. L’appareil à ultrasons « MY LAB-40 », équipé d’un transducteur à réseau linéaire d’une fréquence de 7,5 MHZ, a été utilisé pour détecter les ganglions cervicaux selon la classification de Hajek. Les patients ont ensuite subi une FNAC guidée par ultrasons selon un protocole aseptique standard et les échantillons ont été soumis à une évaluation cytopathologique. L’analyse du chi carré et le test ANOVA à sens unique ont été appliqués pour obtenir les résultats. Nous avons conclu que l’échographie et la FNAC USG peuvent être utilisées avec précision pour évaluer l’état des ganglions lymphatiques. Les caractéristiques ultrasonographiques des ganglions lymphatiques de forme ronde, l’absence d’écho hilaire, les frontières nodales nettes, l’échogénicité interne hyperéchogène et la présence de nécrose intranodale étaient hautement suggestives de ganglions cervicaux métastatiques.
1. Introduction
Les techniques d’imagerie jouent un rôle très important dans le diagnostic des pathologies de la tête et du cou, notamment celles impliquant les tissus mous plus profonds. La lymphadénopathie est l’une de ces pathologies où l’évaluation critique devient obligatoire non seulement pour évaluer la gravité de la maladie mais aussi pour déterminer le pronostic de la maladie et la planification adéquate du traitement. L’examen clinique des ganglions lymphatiques cervicaux est important chez ces patients, mais reste souvent difficile en raison de leur emplacement diversifié et de leur nombre multiple. L’échographie est plus sensible (96,8 %) que la palpation (73,3 %) pour la détection des ganglions cervicaux. La tomodensitométrie et l’IRM peuvent être utilisées pour l’évaluation des ganglions lymphatiques, mais elles sont moins sensibles que l’échographie pour détecter les ganglions < de 5 mm de diamètre , alors que l’échographie peut détecter des ganglions même de moins de 2 mm de diamètre . L’échographie a gagné récemment en popularité dans l’imagerie maxillo-faciale car elle est non ionisante, non invasive et rentable .
La cytologie par aspiration à l’aiguille fine est une technique de diagnostic rapide, sûre, simple et non coûteuse. La cytologie d’aspiration à l’aiguille fine guidée par l’échographie a montré une meilleure précision diagnostique avec une sensibilité de 97,9% et une spécificité de 100% plus que la cytologie d’aspiration à l’aiguille fine conventionnelle .
L’étude a donc été conçue pour évaluer la fiabilité de l’échographie en échelle de gris dans la différenciation des pathologies des ganglions lymphatiques cervicaux et pour souligner sa sensibilité et sa spécificité.
2. matériels et méthodes
L’étude a inclus quarante-cinq sujets qui ont été divisés en trois groupes par la méthode d’échantillonnage aléatoire stratifié.
Les critères d’inclusion de chaque groupe étaient les suivants . Le groupe 1 comprenait quinze échantillons d’étude sans signes et symptômes d’infection et de néoplasmes dans la région de la tête et du cou. Ils ont été considérés comme un groupe de contrôle. Le groupe 2 comprenait quinze patients présentant des signes et symptômes de malignité dans la région de la tête et du cou, tels que des ulcères persistants ou des excroissances prolifératives, une mobilité dentaire inexpliquée non associée à une maladie parodontale, des lésions rouges ou rouges et blanches sur la muqueuse buccale, un enrouement de la voix, une dysphagie persistante et des masses cervicales non résolues. Le groupe 3 était composé de quinze patients présentant des signes et des symptômes d’infections dans la région de la tête et du cou, comme des infections odontogènes dans la région dentoalvéolaire.
Les critères d’exclusion étaient les patients présentant des infections granulomateuses comme la tuberculose, la sarcoïdose, et ainsi de suite ; une lymphadénopathie associée au VIH ; une lymphadénopathie non spécifique ; des conditions de lymphadénopathie bénigne comme la maladie de Kikuchi, la maladie de Kimura, la maladie de Rosai-Dorfman ; et des malignités ganglionnaires primaires comme les lymphomes. L’étude a été menée après avoir obtenu l’autorisation du comité d’éthique institutionnel.
Les patients répondant à tous les critères d’inclusion et d’exclusion ont été informés de l’étude en détail et leur consentement a été obtenu. Toutes les procédures étaient conformes à la Déclaration d’Helsinki. Les patients acceptant de faire partie de l’étude ont été soumis à un examen clinique approfondi. Chez tous les individus du groupe 2, le site primaire de la malignité a été confirmé par une biopsie incisionnelle. L’échographie a ensuite été réalisée par un seul radiologue expérimenté, en aveugle par rapport au diagnostic clinique. L’appareil à ultrasons « MY LAB-40 » (ESOATA Biomedica Ltd.), équipé d’un transducteur à réseau linéaire d’une fréquence de 7,5 MHZ, a été utilisé pour étudier les ganglions cervicaux détectables selon la classification de Hajek (Figure 1). Les caractéristiques échographiques en échelle de gris prises en compte pour l’analyse de la lymphadénopathie cervicale étaient les suivantes :(i)taille du ganglion lymphatique : évaluée en mesurant le diamètre transversal maximal ;(ii)forme du ganglion lymphatique : évaluée en considérant le rapport entre le petit axe et le grand axe (S/L) ; si le rapport S/L était inférieur à 0,6, ils étaient considérés comme des ganglions de forme ronde et s’il était supérieur à 0.6, ils ont été considérés comme des nœuds de forme ovale ;(iii)frontières nodales : classées comme nettes ou lisses ;(iv)échogénicité interne : classée comme hypo- ou hyperéchogène ;(v)hile échogène ;(vi)nécrose nodale ont été évaluées et enregistrées si présentes ou absentes.
La classification de Hajek pour l’examen échographique des ganglions cervicaux.
Tous les critères échographiques mentionnés ci-dessus ont été évalués et enregistrés dans le proforma des patients.
Les patients ont ensuite subi une FNAC guidée par échographie sous protocole aseptique standard et les échantillons ont été soumis à une évaluation cytopathologique et ont été classés comme suit : groupe 1 : positif-évidence de pathologie (cellule inflammatoire réactive), négatif-pas de pathologie évidente/étude normale ; groupe 2 :positif-avec des caractéristiques dysplasiques évidentes, négatif-pas de pathologie évidente/étude normale ou de preuve de cellules inflammatoires réactives ; groupe 3:positif-avec des cellules inflammatoires réactives évidentes, négatif-pas de preuve de pathologie/étude normale ou de caractéristiques dysplasiques évidentes.
Le diagnostic cytopathologique a été considéré comme le gold standard. Les données obtenues à partir de l’examen échographique et de la FNAC ont été tabulées pour la corrélation et l’analyse statistique.
3. Résultats
Les données obtenues ont été soumises à l’analyse du Chi carré et au test ANOVA à sens unique. Les données démographiques ont été représentées dans les figures 5 et 6. La taille moyenne des ganglions lymphatiques dans le groupe 1 était de 0,82 mm, dans le groupe 2 de 2,29 mm, et dans le groupe 3 de 1,24 mm avec une valeur hautement significative de 0,0000 lors de la comparaison avec le test ANOVA à sens unique comme le montrent les tableaux 1 et 2. La distribution en pourcentage des sujets de l’étude selon les critères échographiques tels que la forme, les bords des ganglions, le hile échogène, l’échogénicité interne et la nécrose intranodale pour la différenciation des ganglions cervicaux bénins et métastatiques, ainsi que les valeurs obtenues, sont illustrées dans les Figures 7, 8, 9, 10 et 11 qui ont révélé des valeurs statistiquement très significatives (). Sur l’USGFNAC, les échantillons du groupe 1 ont montré 20% de résultats positifs et 80% de résultats négatifs ; le groupe 2 a révélé 100% de résultats positifs. Le groupe 3 a montré 86,67 % de résultats positifs et 13 % de résultats négatifs, comme le montre la figure 12. La sensibilité et la spécificité des critères ultrasonographiques pour la différenciation du groupe bénin et métastatique des ganglions cervicaux ont été représentées dans le tableau 3.
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| Represents highly significant value. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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4. Discussion
Thorough clinical evaluation of cervical lymph nodes will be a difficult task as there are about 300 cervical lymph nodes in the neck varying in size from 3 to 25 mm which were embedded within soft tissues of the neck. Especially in head and neck malignancies presence of metastatic nodes on one side of the neck reduces 5-year survival rate to 50% where as bilateral involvement of neck further reduces survival rate to 25%. Par conséquent, l’évaluation de la lymphadénopathie cervicale est vitale car elle aide à sélectionner les modalités de traitement et à prédire le pronostic. Les ganglions cervicaux métastatiques sont spécifiques du site. Chez les patients ayant une tumeur primaire connue, la distribution des ganglions métastatiques aide à la stadification de la tumeur ; cependant, si la tumeur primaire n’est pas identifiée, la distribution des ganglions métastatiques prouvés peut donner un indice pour identifier la tumeur primaire .
La présente étude a montré que la distribution de l’âge et du sexe dans le groupe 1 (groupe témoin) et le groupe 3 était presque la même chez les patients étant dans la deuxième décennie, alors qu’une légère prédilection masculine dans le groupe 1 et une prédominance féminine dans le groupe 3 ont été notées. Le groupe métastatique avait un âge moyen de 57,87 ans avec une prédominance masculine de 66,67%.
L’échographie a été utilisée pour évaluer les ganglions lymphatiques normaux, métastatiques et réactifs dans la présente étude en observant certaines caractéristiques échographiques comme la taille, la forme, les frontières ganglionnaires, le hile échogène, l’échogénicité interne et la nécrose intranodale.
Dans l’étude actuelle, la taille moyenne des ganglions cervicaux normaux était de 0,82 cm, celle des ganglions cervicaux métastatiques de 2,29 cm et celle des ganglions cervicaux réactifs de 1,24 cm avec une valeur hautement significative (). Ces résultats étaient en accord avec Hajek et al. et Solbiati et al. La limite supérieure du diamètre axial maximal du petit axe pour les ganglions cervicaux normaux est controversée avec deux valeurs considérées : 5 et 8 mm . Cependant, Bruneton et al. ont rapporté que les ganglions cervicaux normaux avaient un diamètre axial maximal selon l’axe court de 8 mm ou moins. Généralement, les ganglions malins ont tendance à être plus grands ; cependant, les ganglions inflammatoires peuvent être aussi grands que les ganglions malins et, à l’inverse, un dépôt métastatique peut être trouvé dans de petits ganglions .
La plupart des chercheurs ont suggéré le rapport axe court/axe long comme l’indicateur le plus fiable pour les ganglions métastatiques . Dans cette étude, 86,6% des ganglions cervicaux métastatiques étaient de forme ronde (rapport axe court/axe long > 0,60) par rapport aux ganglions normaux et réactifs qui étaient ovales (rapport axe court/axe long < 0.60) avec une valeur significative () comme l’ont observé Toriyabe et al. où 68% des nœuds bénins avaient un rapport S/L inférieur à 0,6 et 81% des nœuds métastatiques avaient un rapport supérieur à 0,6 et une forme ronde. Yusha et al. ont rapporté que le rapport de diamètre axe court/axe long >0,73 (rond) indique un nœud métastatique par rapport aux ganglions cervicaux réactifs avec un rapport <0,54 .
La présente étude a montré que 100 % des bordures nodales des ganglions cervicaux métastatiques étaient nettes (figure 2) et que 100 % des ganglions cervicaux normaux et réactifs présentaient des bordures lisses (figure 3) avec une valeur hautement significative (). On pense que les bords nets sont dus à l’infiltration tumorale et à la réduction des dépôts graisseux dans les ganglions lymphatiques, qui augmentent la différence d’impédance acoustique entre le ganglion lymphatique et les tissus environnants. Les limites floues sont courantes dans les ganglions réactifs et sont dues à l’œdème et à l’inflammation des tissus mous environnants. Des résultats similaires ont été rapportés par Ahuja et Ying où 94% des ganglions cervicaux métastatiques avaient des bords nodaux nets et 100% des ganglions cervicaux réactifs avaient des bords nodaux lisses. Esen a également trouvé des résultats similaires dans leurs études .
Ganglion cervical supérieur gauche métastatique mesurant cm avec des frontières nodales nettes et l’absence de hile échogène.
Ganglion lymphatique submandibulaire droit réactif mesurant cm avec des frontières ganglionnaires lisses, une structure interne hypoéchogène et la présence d’un hile échogène.
Le hile échogène est la zone dans laquelle les vaisseaux sanguins et lymphatiques se drainent dans les ganglions lymphatiques . Vassallo et al. ont rapporté que le hile échogène correspond à l’abondance des sinus collecteurs et fournit des interfaces acoustiques pour réfléchir une partie de l’onde ultrasonore rendant le hile échogène . Yusha et al. ont constaté l’absence d’écho hilaire dans 97 % des ganglions cervicaux métastatiques alors que 73 % des ganglions cervicaux non métastatiques présentaient une échogénicité hilaire avec une valeur <0.001 Dans notre étude, aucun (100%) des ganglions cervicaux métastatiques n’a révélé l’absence d’écho hilaire (Figure 2), comparé aux ganglions cervicaux normaux et réactifs où l’écho hilaire a été vu dans tous les échantillons (Figure 3) avec une valeur hautement significative (). Des résultats similaires ont été rapportés par Ying et al. qui ont trouvé que le hile échogène était une caractéristique échographique normale des ganglions cervicaux normaux dans 96% des cas ; ils ont déclaré que bien que les ganglions métastatiques n’aient pas cette caractéristique, le hile peut être présent dans le stade précoce de l’implication dans lequel les sinus médullaires n’ont pas été suffisamment perturbés pour l’éradiquer. Les résultats de la présente étude peuvent être attribués au fait que tous les cas malins étaient à un stade avancé.
Les ganglions normaux et réactifs étaient principalement hypoéchogènes par rapport aux muscles adjacents. Les ganglions métastatiques étaient généralement hyperéchogènes. Par conséquent, l’hyperéchogénicité est un signe utile pour identifier les ganglions métastatiques comme l’ont déclaré Ying et Ahuja . En considérant l’échogénicité interne, la présente étude a confirmé que 60% des ganglions cervicaux métastatiques ont montré un modèle hyperéchogène d’échogénicité (Figure 2) tandis que les ganglions normaux et réactifs ont révélé 100% de modèle hypoéchogène d’échogénicité (Figure 3) avec une valeur hautement significative (). Yusha a également constaté que le motif interéchogène était hyperéchogène dans 86% et 2% des ganglions cervicaux métastatiques et réactifs, respectivement .
Dans l’étude actuelle, la nécrose intranodale a été trouvée dans 26,67% des ganglions cervicaux métastatiques (Figure 4) et il n’y avait pas de nécrose intranodale dans le ganglion cervical réactif avec une valeur significative (). Ce résultat était comparable au rapport donné par Rosário et al. . Les ganglions lymphatiques présentant une nécrose intranodale ont été considérés comme pathologiques. La nécrose intranodale peut être classée en nécrose de coagulation et nécrose kystique, la nécrose kystique étant plus fréquente que la nécrose de coagulation. Coagulation necrosis appears as an intranodal echogenic focus, while cystic necrosis appears as hypoechoic area within the lymph nodes. Cystic necrosis is commonly found in metastatic nodes from squamous cell carcinomas and papillary carcinoma of the thyroid . In the current study metastatic lymph nodes revealed cystic necrosis.
Metastatic left submandibular lymph node depicting intranodal necrosis.
Percentage distribution of study subjects according to study groups and gender.
Comparison of mean and SD of age according to study groups.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and shape of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and nodal borders of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and echogenic hilum of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and internal echogenicity of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) with respect to intranodal necrosis of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) with respect to U/S guided FNAC.
The sensitivity is the ability of a test to correctly identify those with the disease (true positive rate), whereas specificity is the ability of the test to correctly identify those without disease (true negative rate). La sensibilité et la spécificité de l’échographie dans la différenciation des ganglions cervicaux métastatiques et non métastatiques, qui comprennent les ganglions normaux et réactifs, ont été analysées et interprétées comme des critères d’échographie tels que les frontières nodales et le hile échogène avaient une sensibilité élevée et une spécificité de 100%.
5. Conclusion
L’évaluation des ganglions lymphatiques peut être accomplie avec diverses modalités comme le CT, l’IRM, le PET et l’imagerie radionucléide ; cependant, ces modalités sont coûteuses et ne sont pas largement disponibles. La présente étude est une tentative de prouver l’efficacité des ultrasons qui sont non ionisants, non invasifs, rentables et facilement disponibles pour différencier les ganglions cervicaux bénins et métastatiques. De l’étude actuelle, nous concluons que le groupe cervical des ganglions lymphatiques avec des caractéristiques ultrasonographiques telles que la forme ronde, l’absence d’écho hilaire, les frontières nodales nettes, l’échogénicité interne hypoïque et la présence de nécrose intranodale étaient hautement suggestifs de ganglions lymphatiques cervicaux métastatiques ; cependant, les frontières nodales et les critères de hile échogène ont révélé une sensibilité et une spécificité élevées de 100%.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’existe aucun conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.