Facteur V Leiden

Vous avez peut-être subi un test de dépistage de la maladie connue sous le nom de facteur V Leiden (prononcé facteur cinq lye/-den) parce que vous ou un membre de votre famille avez eu un caillot de sang dans l’une des veines profondes du corps (également appelé thrombose veineuse profonde, ou TVP) ou un caillot de sang qui s’est déplacé vers le poumon (également appelé embolie pulmonaire, ou EP). La thrombophilie est le terme utilisé pour décrire la propension de certaines personnes à former des caillots sanguins anormaux, et il peut s’agir d’une affection qui s’est développée au cours de votre vie ou que vous avez héritée dans votre famille. Le cancer, le diabète, l’obésité et la chirurgie sont des exemples de situations dans lesquelles la thrombophilie se développe. Cette page patient de cardiologie se concentrera sur le facteur V Leiden, la cause la plus fréquente de thrombophilie héréditaire.

Comment le sang empêche-t-il la formation de caillots lorsqu’il circule dans la circulation sanguine ?

Le rôle du sang est d’apporter de l’oxygène et des nutriments à tous les tissus de l’organisme. Le sang doit rester sous forme fluide et y parvient grâce à une série de réactions biochimiques complexes. Le sang dispose également d’un mécanisme permettant de contrecarrer ces réactions, si nécessaire, pour arrêter les saignements en cas de blessure des vaisseaux sanguins. Il s’agit du processus de coagulation, qui consiste en la formation par des enzymes d’un caillot destiné à colmater les fuites dans les vaisseaux sanguins, tandis que d’autres enzymes sanguines réparent les dommages. Un équilibre délicat est à l’œuvre pour garantir un pouvoir de coagulation suffisant – mais pas trop – dans le sang. Un pouvoir de coagulation insuffisant entraîne des problèmes de saignement, tandis qu’un pouvoir de coagulation trop élevé (thrombophilie) peut conduire à la formation de dangereux caillots sanguins. L’état de cet équilibre normal entre saignement et coagulation diffère d’une personne à l’autre, et de nombreux éléments peuvent perturber cet équilibre (figure).

Qu’est-ce que le facteur V ?

Le facteur V est une protéine présente dans le sang qui est nécessaire à la coagulation normale en réponse à une blessure. Pour comprendre le fonctionnement du facteur V, il est important de comprendre les bases de la coagulation du sang (voir encadré). Au cours d’une journée normale, les vaisseaux sanguins subissent de nombreuses entailles et éraflures à l’intérieur que nous ne pouvons pas voir. Le mécanisme de coagulation du sang est donc activé de nombreuses fois au cours de la journée pour réparer les dommages.

Comment le sang normal coagule lorsqu’un vaisseau sanguin est blessé

1. Les cellules de coagulation du sang (plaquettes) sont attirées vers le site de la blessure sur le vaisseau sanguin, où elles forment un bouchon lâche sur la zone de fuite.

2. Des réactions enzymatiques se produisent à la surface des plaquettes pour générer des brins de matière fibreuse appelée fibrine. La fibrine agit comme un « pansement » biologique pour maintenir fermement les plaquettes sur le site blessé et empêcher le sang de s’écouler. Cette combinaison de plaquettes et de fibrine s’appelle un caillot. Le facteur V est un auxiliaire dans les réactions enzymatiques qui forment la fibrine dans le caillot.

3. Lorsqu’une quantité suffisante de fibrine a été fabriquée, une substance appelée protéine C activée (APC) inactive le facteur V, contribuant à empêcher le caillot de grossir plus que nécessaire.

4. Le caillot reste en place pendant que d’autres enzymes réparent le vaisseau sanguin endommagé.

Qu’est-ce que le facteur V Leiden ?

Les personnes atteintes du facteur V Leiden présentent une mutation du gène du facteur V. Le facteur V Leiden est une version anormale du facteur V qui résiste à l’action de l’APC. Ainsi, l’APC ne peut pas facilement empêcher le facteur V Leiden de fabriquer davantage de fibrine. Une fois que le processus de coagulation est activé chez les personnes atteintes du facteur V Leiden, il s’arrête plus lentement que chez les personnes dont le facteur V est normal. Le fait d’avoir le facteur V Leiden entraîne donc une condition connue sous le nom de résistance à l’APC.

Comment ai-je contracté le facteur V Leiden?

Vous héritez de tous vos gènes, y compris le facteur V Leiden, de vos parents. Vous avez deux copies de chaque gène, une de votre mère et une de votre père. Vous pouvez avoir hérité d’une copie du gène du facteur V de Leiden d’un parent et d’une copie du gène normal du facteur V de l’autre parent, ce qui fait de vous un hétérozygote pour la mutation du gène du facteur V de Leiden. Cela signifie que vous avez dans votre sang environ 50 % de facteur V normal et environ 50 % de facteur V Leiden anormal. Parfois, les deux parents transmettent le facteur V Leiden à leur progéniture, ce qui rend possible la présence de deux gènes anormaux. Si c’est votre cas, vous êtes homozygote pour le facteur V Leiden, et 100 % de votre facteur V est la variante anormale de Leiden.

Comment le diagnostic est-il posé ?

Le diagnostic du facteur V Leiden est posé par une analyse de sang. Dans un premier temps, un test de dépistage peut être effectué pour déterminer si vous avez une résistance à l’APC. Le facteur V Leiden n’étant qu’une cause parmi d’autres de résistance à l’APC, on peut vous faire passer un test ADN (également effectué sur le sang) pour vérifier si vous avez le facteur V Leiden si votre sang présente une résistance à l’APC. Ce test permettra également de déterminer si vous avez la forme hétérozygote ou homozygote. Parfois, le test de dépistage initial de la résistance à l’APC est omis et seul le test ADN est effectué.

Quelles sont les implications de la présence du facteur V Leiden ?

Le facteur V Leiden hétérozygote est présent chez environ 5 % de la population blanche et est plus fréquent chez les personnes d’origine nord-européenne et dans certaines populations du Moyen-Orient, tandis que la forme homozygote est présente chez moins de 1 %. Le facteur V Leiden est moins fréquent dans les populations hispaniques et est rare dans les populations asiatiques, africaines et amérindiennes.

Le facteur V Leiden est associé à un risque accru de développer un épisode de TVP (avec ou sans EP). Environ 1 personne sur 1000 développera une TVP ou une EP chaque année, et ce risque passe d’environ 1 sur 10 000 pour les personnes âgées de 20 ans à environ 5 sur 1000 pour les personnes âgées de 70 ans. Le facteur V Leiden hétérozygote multiplie par 5 à 7 le risque de développer une première TVP (soit 5 à 7 personnes sur 1000 chaque année). Ainsi, même si le risque relatif de développer une TVP semble élevé, le risque absolu d’avoir une TVP reste assez faible avec le facteur V Leiden. Le facteur V Leiden est donc un faible facteur de risque de formation de caillots sanguins ; en fait, la plupart des personnes qui présentent un facteur V Leiden hétérozygote ne forment jamais de caillots sanguins. Le facteur V Leiden homozygote augmente le risque de formation de caillots de façon plus importante, de 25 à 50 fois environ. Si vous êtes atteint de la forme hétérozygote du facteur V Leiden, le risque à vie de développer une TVP est de 10 % ou moins, mais il peut être plus élevé si des membres de votre famille proche ont eu une TVP. Très souvent, les personnes atteintes du facteur V Leiden présentent des facteurs de risque supplémentaires qui ont contribué au développement de caillots sanguins (tableau). Le fait d’avoir le facteur V Leiden seul ne semble pas augmenter le risque de développer une thrombose artérielle, c’est-à-dire une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral.

Comment traite-t-on le facteur V Leiden ?

Si vous avez eu une TVP ou une EP, alors vous avez très probablement été traité avec des anticoagulants, ou des médicaments anticoagulants. Les anticoagulants tels que la warfarine sont administrés pendant une durée variable en fonction de votre situation. Il n’est généralement pas recommandé aux personnes atteintes du facteur V Leiden d’être traitées à vie par des anticoagulants si elles n’ont eu qu’une seule TVP ou EP, à moins qu’elles ne présentent des facteurs de risque supplémentaires (tableau). Le fait d’avoir eu une TVP ou un EP dans le passé augmente le risque d’en avoir un autre dans le futur, mais le fait d’avoir le facteur V Leiden ne semble pas augmenter le risque d’avoir un deuxième caillot. Si vous êtes atteint du facteur V Leiden mais que vous n’avez jamais eu de caillot sanguin, vous ne serez pas systématiquement traité par un anticoagulant. On vous conseillera plutôt de réduire ou d’éliminer les autres facteurs susceptibles d’accroître votre risque de développer un caillot à l’avenir. En outre, vous pouvez avoir besoin d’un traitement temporaire avec un anticoagulant pendant les périodes de risque particulièrement élevé, comme une intervention chirurgicale majeure.

Quelles sont les considérations particulières pour les femmes atteintes du facteur V Leiden ?

Utilisation d’hormones

L’utilisation d’hormones, comme les pilules contraceptives orales (PCO) et le traitement hormonal substitutif (THS, y compris les œstrogènes et les médicaments de type œstrogène) pris après la ménopause, augmente le risque de développer une TVP et une EP. Les femmes en bonne santé qui prennent des pilules contraceptives orales ont un risque 3 à 4 fois plus élevé de développer une TVP ou une EP que les femmes qui ne prennent pas de pilules contraceptives orales. Les femmes atteintes du facteur V Leiden qui prennent des PCO ont un risque environ 35 fois plus élevé de développer une TVP ou une EP que les femmes sans facteur V Leiden et celles qui ne prennent pas de PCO. Cela se traduirait par un risque d’environ 35 par 10 000 par année d’utilisation en moyenne pour les femmes dans la vingtaine qui présentent le facteur V Leiden. De même, les femmes ménopausées qui prennent un THS ont un risque de 2 à 3 fois plus élevé de développer une TVP ou une EP que les femmes qui ne prennent pas de THS, et les femmes atteintes du facteur V Leiden qui prennent un THS ont un risque 15 fois plus élevé. Cela représente environ 15 à 40 chances sur 1000 par an d’utilisation, en moyenne, pour les femmes dans la cinquantaine avec facteur V Leiden. Les femmes présentant un facteur V Leiden hétérozygote qui prennent des décisions concernant l’utilisation de la pilule ou du THS doivent tenir compte de ces statistiques lorsqu’elles évaluent les risques et les avantages du traitement.

Grossesse

Le facteur V Leiden multiplie par environ 7 le risque de développer une TVP pendant la grossesse. Les femmes atteintes du facteur V Leiden qui envisagent une grossesse doivent en discuter avec leur obstétricien et/ou leur hématologue. La plupart des femmes porteuses du facteur V Leiden ont une grossesse normale et ne nécessitent qu’un suivi étroit pendant la grossesse. Pour celles qui ont des antécédents de TVP ou d’EP, un traitement par anticoagulant lors d’une grossesse ultérieure peut prévenir des problèmes récurrents.

Quelles sont les implications pour les membres de ma famille ? Qui doit être testé ?

Les patients qui développent une TVP ou une EP et qui sont issus d’une famille dont le diagnostic de facteur V Leiden est confirmé doivent être testés. De même, même en l’absence d’antécédents familiaux de facteur V Leiden, toute personne ayant eu une TVP ou une EP inexpliquée, récurrente, survenue à un jeune âge (moins de 50 ans), survenue pendant la grossesse, associée à une prise d’hormones ou développée dans un site inhabituel (comme les veines du cerveau ou de l’abdomen) peut bénéficier d’un test de dépistage du facteur V Leiden et d’autres causes de thrombophilie héréditaire.

Le test des membres asymptomatiques de la famille des personnes atteintes du facteur V Leiden est controversé. Un avantage du test est que la découverte du facteur V Leiden permet de donner des conseils pour réduire les autres facteurs de risque et d’éduquer sur les signes et les symptômes de la TVP ou de l’EP afin de pouvoir établir un diagnostic et un traitement précoces. L’inconvénient du dépistage des membres de la famille est que la découverte de la mutation du gène peut entraîner une anxiété fâcheuse, le refus de certains traitements (tels que l’OCP), voire une discrimination en matière d’assurance ou d’emploi. Un test positif peut donc avoir des conséquences indésirables et un test négatif peut donner un faux sentiment de sécurité et inciter les membres de la famille à ignorer d’autres facteurs de risque. Les membres de la famille d’une personne atteinte du facteur V Leiden devraient discuter des implications d’un test avec leur médecin de famille ou un hématologue avant de se soumettre au test. Les membres de la famille asymptomatiques d’une personne ayant subi une TVP ou une EP doivent toujours être conseillés sur la réduction des facteurs de risque, que le facteur V Leiden ou une autre thrombophilie héréditaire soit présent ou non. Les femmes appartenant à des familles où le facteur V Leiden est présent pourraient envisager de subir un test de dépistage si des décisions concernant la prise d’une COC ou d’un THS sont prises.

Que puis-je faire pour minimiser mon risque causé par la présence du facteur V Leiden ?

Le facteur V Leiden n’est qu’un des nombreux facteurs de risque de développement d’une TVP ou d’une EP. Habituellement, l’effet des facteurs de risque est additif : plus vous avez de facteurs de risque, plus le risque est élevé. Parfois, cependant, les effets de plusieurs facteurs de risque sont plus qu’additifs. Par exemple, une femme qui présente un facteur V Leiden et qui prend des OCP a un risque 35 fois plus élevé de développer une TVP, ce qui est supérieur au risque accru associé à la simple addition du risque lié au facteur V Leiden (risque 5 fois plus élevé) et à l’utilisation d’OCP (risque 4 fois plus élevé). Le tableau énumère d’autres facteurs de risque de TVP. Certains facteurs de risque, comme la génétique ou l’âge, ne sont pas modifiables, mais de nombreux facteurs peuvent être contrôlés par des médicaments ou des modifications du mode de vie. Par exemple, l’obésité est probablement le facteur de risque modifiable le plus courant pour le développement de caillots sanguins, donc perdre du poids (si vous êtes en surpoids) est une intervention importante pour la réduction du risque. Il est recommandé d’éviter les longues périodes d’immobilité. Par exemple, si vous faites un long voyage en voiture (plus de 2 heures), vous pouvez vous arrêter toutes les quelques heures et marcher pendant quelques minutes pour faire circuler le sang. Lors de longs voyages en avion, marchez dans l’allée de temps en temps et prévenez la déshydratation en buvant beaucoup de liquide et en évitant l’alcool. Si vous avez un travail de bureau, levez-vous et marchez dans le bureau de temps en temps. Si vous êtes hospitalisé ou devez subir une intervention chirurgicale, assurez-vous que votre médecin sait que vous êtes atteint du facteur V Leiden afin que des mesures telles que l’administration temporaire d’anticoagulants puissent être prises pour prévenir la TVP. Enfin, il est important de reconnaître les symptômes des caillots sanguins et de consulter rapidement un médecin : la douleur, le gonflement et/ou la rougeur d’un membre ou un essoufflement inexpliqué et/ou une douleur thoracique sont les symptômes les plus courants de la TVP et de l’EP.

Mesures pratiques pour minimiser le risque

• Tentez de maintenir un poids idéal pour votre sexe et votre taille.

• Restez actif et essayez de faire de l’exercice régulièrement en pratiquant des activités telles que la marche, le vélo ou la natation.

• Évitez les périodes d’immobilité prolongées. Par exemple, arrêtez la voiture, sortez et marchez toutes les quelques heures pendant un long voyage. Dans un avion, buvez beaucoup d’eau pour éviter la déshydratation, marchez dans les allées et évitez l’alcool. Le port de bas élastiques avec un niveau modéré de compression (15 à 20 mm Hg) peut prévenir l’apparition d’une TVP lors de longs vols.

• Ne fumez pas.

• Si vous avez d’autres problèmes médicaux chroniques, comme le diabète, un taux de cholestérol élevé ou une insuffisance cardiaque congestive, travaillez avec vos médecins pour essayer de bien contrôler ces problèmes.

• Faites savoir à vos médecins que vous avez le facteur V Leiden afin qu’ils puissent vous administrer des anticoagulants ou vous fournir des bottes de compression mécanique pour vos jambes si vous êtes hospitalisé ou si vous devez subir une intervention chirurgicale.

Notes de bas de page

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