Considérations anatomiques
Les articulations zygapophysaires thoraciques sont de véritables articulations synoviales. Les articulations et les capsules présentent des formations de plexus nerveux et quelques terminaisons nerveuses libres capables de transmission nociceptive. L’adventice des vaisseaux sanguins alimentant les articulations en Z et l’os spongieux des corps vertébraux contiennent des plexus de fibres nerveuses non myélinisées qui provoquent des douleurs lorsqu’ils sont irrités par divers mécanismes. Les mécanismes comprennent un stress postural anormal causé par la cyphose et la scoliose, un œdème dû à un traumatisme direct ou à une inflammation, une compression directe des tissus conjonctifs innervés par des fragments osseux, des néoplasmes et une réponse inflammatoire naturelle aiguë ou des réponses inflammatoires iatrogènes secondaires à l’injection de solutions salines hypertoniques.
Les fibres nerveuses convergent dans la branche médiale du ramus postérieur primaire et se relaient dans le ganglion de la racine dorsale avant de pénétrer dans la moelle épinière. Comme les connexions intersegmentaires dans la colonne thoracique ne sont pas aussi prononcées que dans ses homologues cervicales et lombaires, la douleur survenant dans un segment particulier de la colonne thoracique est localisée avec plus de précision que des lésions segmentaires comparables dans les régions supérieures ou inférieures de la colonne vertébrale14.
Des mécanorécepteurs et des nocicepteurs encapsulés dans les capsules articulaires de la colonne thoracique et lombaire ont été démontrés histologiquement15 et immunohistochimiquement.16 Ces mécanorécepteurs répondent à différents états d’excursion, fournissent un sens proprioceptif, modulent les réflexes musculaires protecteurs et, par le biais de la nociception, signalent les dommages potentiels aux tissus en cas d’application d’une force excessive. Conformément à la mobilité du cou, à la nécessité de positionner la tête avec précision dans l’espace et au besoin de contrôle musculaire coordonné pour la protection et la posture, la colonne cervicale possède plus de mécanorécepteurs que la colonne thoracique.
Dans l’étude expérimentale de sujets sains, la douleur a été provoquée dans 72,5 % des 40 articulations zygapophysaires thoraciques T3-4 à T10-11 testées lorsque le produit de contraste injecté a distendu la capsule articulaire17. Les schémas de douleur de référence, bien que se chevauchant entre les niveaux segmentaires, étaient plus localisés par rapport aux schémas obtenus par stimulation des articulations lombaires et cervicales. La douleur la plus intense a été signalée un segment en dessous et latéralement à l’articulation injectée (Fig. 73.1). Les frontières précises n’ont pas pu être délimitées. Le renvoi inférieur le plus important était de 2,5 segments, tandis que le renvoi latéral ne franchissait pas la ligne axillaire postérieure. Deux sujets ont rapporté des schémas de renvoi intéressants. Dans un cas, l’injection T3-4 a produit une douleur dans le dos et le sujet a également déclaré que » la douleur est passée dans mon poumon derrière mon sternum « . Dans un autre cas, l’injection T3-4 a produit une douleur dans le dos et le sujet a également déclaré que la douleur ‘comme un cylindre de la taille d’un quart de cylindre allait vers mon os du sein.’
Les schémas de douleur de référence de la stimulation des articulations zygapophysaires C7-T1 à T2-3 et T11-12 ont été décrits par Fukui et al. en 1997 (Fig. 73.2).18 Un total de 21 articulations a été injecté chez 15 patients présentant des douleurs des articulations zygapophysaires précédemment documentées. Au niveau de C7-T1, tous les patients ont décrit une douleur dans la région paravertébrale s’étendant vers l’angle supérieur de la scapula, dans la région interscapulaire et vers l’angle inférieur de la scapula. Une extension latérale vers l’épaule et la région suprascapulaire a été décrite par deux patients. La stimulation T1-2 se référait à la région interscapulaire et à l’angle inférieur de l’omoplate. Chez deux sujets, la stimulation a été dirigée vers l’angle supérieur de l’omoplate et la région suprascapulaire. La stimulation au niveau de l’articulation T2-3 a provoqué une douleur latéralement vers la région interscapulaire et caudalement vers l’angle inférieur de l’omoplate. L’injection à l’articulation T11-12 a renvoyé la douleur dans une zone localisée autour de l’injection et un patient a décrit une douleur sur la crête iliaque. Les auteurs concluent que les cartes de référence issues de la stimulation des articulations aux niveaux de C7-T1 à T2-3 présentaient un chevauchement si important que leur utilité clinique pour suivre l’origine de la douleur est limitée. La dissection anatomique confirmant les branches médianes de C7 et C8 voyageant jusqu’au niveau T2 et T317 peut expliquer cette observation.
Bien que la dénervation des facettes lombaires ait été introduite en 1974,19 la procédure n’a pas été correctement réalisée jusqu’à ce que Bogduk20 décrive le parcours anatomique des branches médianes lombaires en 1979.
La dénervation percutanée des facettes a été rapportée dans les articulations Z thoraciques,3 mais l’étude n’a offert aucune donnée sur l’anatomie chirurgicale détaillée des branches médianes thoraciques. Les points ciblés pour les branches médianes thoraciques se trouvaient à un endroit analogue à la position des branches médianes lombaires proposée précédemment20, à la jonction entre le processus articulaire supérieur et le processus transverse. En 1994, Stolker et al. ont publié les données de l’étude anatomique de deux épines thoraciques cadavériques, où la canule a été placée sous guidage fluoroscopique dans un point cible à la jonction de la base du processus articulaire supérieur et du processus transverse.21 Les spécimens ont ensuite été congelés et sectionnés avec le cryomicrotome à usage intensif. On a observé que, bien que les canules aient été placées de manière reproductible sur les cibles osseuses, la « tige » de la branche médiane n’a jamais été trouvée à portée des électrodes. Les auteurs ont conclu que si la » tige » de la branche médiale est censée être la cible, une position plus antérieure, plus crâniale et plus latérale serait peut-être plus efficace.
Contrairement au trajet des branches médiales lombaires, qui se trouvent à la jonction du processus articulaire supérieur et du processus transverse, la branche médiale de la branche dorsale thoracique a une localisation anatomique différente (Figs 73.3, 73.4). La dissection au cadavre de 84 branches médianes par Chua et Bogduk a révélé que la branche médiane thoracique naissait de la branche dorsale typiquement 5 mm latéralement au foramen intervertébral, traversait latéralement, dorsalement et inférieurement, et restait postérieure au ligament costotransversal supérieur22. Après avoir quitté l’espace intertransversaire, la branche médiane traverse l’angle supéro-externe de l’apophyse transverse située en dessous (par exemple, branche médiane de T3 et apophyse transverse de T4), puis passe en médial et en inférieur sur la surface postérieure de l’apophyse transverse. Dans son parcours sur la face dorsale de l’apophyse transverse, le nerf était pris en sandwich entre le muscle multifidus en avant et le semispinalis thoracis en arrière. C’était le parcours typique aux niveaux de T1-4 et T9-10. La branche médiale de T11 traversait la face latérale de la base du processus articulaire supérieur de la vertèbre T12, dont le processus transversal est beaucoup plus court que les autres processus transversaux. La branche médiane de T12 avait un parcours analogue à celui des branches médianes lombaires à la jonction de l’apophyse articulaire supérieure et du processus transverse de L1. Aux niveaux médio-thoraciques (T5-8), la branche médiale n’était pas toujours en contact avec l’apophyse transverse et présentait souvent un déplacement céphalique. Le nerf, après avoir effectué un virage médial dans l’espace intertransversaire, ne descendait que légèrement vers le bas et restait séparé du processus transverse par les fascicules du muscle multifidus.22
On a noté que deux branches articulaires naissaient des branches médiales. Une courte branche ascendante s’est séparée de la branche médiale en dessous de l’articulation Z et a innervé la capsule inférieure de l’articulation. Une branche articulaire descendante naissait de la branche médiale au niveau du bord supéro-externe du processus transverse et, dans son parcours sinueux à travers le muscle multifidus, atteignait et innervait la capsule supérieure de l’articulation située en dessous22.
Les branches médianes des segments thoraciques supérieurs sont musculo-cutanées, tandis que les inférieurs n’ont qu’une distribution musculaire.7
Sur la base de ces données, la cible appropriée pour le bloc de la branche médiane thoracique aux niveaux T1-3 et T9-10 est le coin superolatéral du processus transverse où le nerf repose contre la structure osseuse. Pour la dénervation par radiofréquence, la sonde, après avoir touché le coin supéro-externe, doit être passée sur le bord de l’apophyse transverse pour être en contact avec la branche médiale. Le ciblage des branches médianes midthoraciques, en raison de leurs positions différentes, serait plus difficile et moins fiable. Les branches médianes de T11 et T12 sont bloquées de la même manière que leurs homologues lombaires (jonction du processus transverse et du processus articulaire supérieur). Il est intéressant de noter que de multiples manuels d’intervention récemment publiés décrivent encore les techniques de bloc et de dénervation des branches médianes thoraciques non conformes aux connaissances actuelles de l’anatomie.