Sangeetha Murugapandian, MD et Bijin Thajudeen, MD, Département de médecine, Collège de médecine de l’Université d’Arizona
Octobre 2017
PISTES POUR TRAITER L’HYPONATREMIE CHEZ LES ADULTES ÂGÉS
- L’étape initiale de la prise en charge de l’hyponatrémie consiste à élucider la cause, et à inverser cette cause si possible.
- La solution saline isotonique et les diurétiques doivent être utilisés avec prudence chez les personnes âgées ; nécessite une surveillance attentive en milieu hospitalier pour éviter une surcharge liquidienne.
- La correction du sodium sérique dépend de la durée de l’hyponatrémie. L’hyponatrémie aiguë avec des symptômes sévères s’est généralement développée rapidement, même si l’hyponatrémie est légère, et nécessite une correction plus rapide. Une hyponatrémie de longue durée sans symptômes graves doit être corrigée plus lentement – pas plus de 6mEq/L en 24 heures pour éviter le syndrome de démyélinisation osmotique.
L’évaluation diagnostique de l’hyponatrémie chez les personnes âgées est examinée dans une autre édition de Elder Care – Hyponatrémie chez les personnes âgées : Diagnostic. Cette édition se concentre sur le traitement.
Les principes généraux du traitement sont présentés dans le tableau 1 et l’algorithme ci-dessous décrit les étapes clés du traitement. Voir ci-dessous pour des informations plus détaillées sur les problèmes particuliers du traitement de l’hyponatrémie chez les personnes âgées.
Comme indiqué dans le tableau 1, une partie importante du traitement consiste à inverser la condition sous-jacente causant l’hyponatrémie. Dans de nombreux cas, la condition est causée par des médicaments pris par les personnes âgées, tels que les diurétiques thiazidiques, les antipsychotiques et les antidépresseurs qui leur font courir un risque accru. Une étape clé dans le traitement de l’hyponatrémie est donc l’arrêt ou la réduction de la dose de ces médicaments lorsque cela est possible.
Notez également que certains des traitements discutés ci-dessous impliquent des changements dans les habitudes alimentaires ou la consommation de liquides qui peuvent être difficiles pour les personnes âgées. L’orientation vers un diététicien peut être utile pour cet aspect du traitement.
Tableau 1. Principes généraux du traitement de l’hyponatrémie
- L’hyponatrémie signifie une pathologie sous-jacente qui doit être identifiée et traitée.
- Lorsque l’hyponatrémie se développe lentement et qu’elle est présente de façon chronique, les patients âgés ont souvent peu ou pas de symptômes. La correction du taux de sodium sérique ne doit pas être augmentée de plus de 6mEQ/L par 24 heures en raison du risque de démyélinisation osmotique. Les personnes âgées souffrant d’hyponatrémie chronique et/ou de malnutrition présentent un risque accru de cette complication.
- Les patients présentant une hyponatrémie aiguë symptomatique doivent être traités à l’hôpital, indépendamment des taux de sodium. Le traitement implique la perfusion de solution saline hypertonique, et il nécessite une surveillance attentive.
- La perfusion de solution saline isotonique et l’utilisation de diurétiques pour traiter l’hyponatrémie doivent être effectuées avec prudence chez les personnes âgées, car elles sont sujettes à la fois à une surcharge volumique et à une déplétion volumique.
Traitement de l’hyponatrémie hypotonique avec osmolalité urinaire <100 mOsm/kg
L’hyponatrémie hypotonique avec diminution de l’osmolalité urinaire est classiquement observée chez les patients atteints de polydipsie psychogène et de potomanie à la bière. Mais, elle survient également chez les personnes âgées qui ont des difficultés à préparer les aliments et qui réduisent progressivement la variété des aliments jusqu’à avoir un simple régime » thé et toast « , qui contient une quantité insuffisante de sodium.
La restriction d’eau libre est le pilier du traitement de toutes ces affections à faible osmolalité, mais elle peut être difficile pour les personnes âgées, dont les centres de la soif sont activés à un niveau d’osmolalité plus faible que chez les individus plus jeunes. L’apport en sodium ne doit pas être limité mais plutôt augmenté ; les patients ont besoin d’un soluté élevé (apport en sodium) pour aider à l’excrétion de l’eau libre.
L’osmose rétrograde est une autre condition observée chez les personnes âgées qui ont des maladies pulmonaires dans lesquelles la régulation de l’hormone anti-diurétique se fait à un seuil d’osmolalité plus bas que la normale. Ces patients ont des taux de sodium sérique normaux plus bas qui ne peuvent pas être augmentés.
Traitement de l’hyponatrémie hypotonique avec une osmolalité urinaire >100mOsm/kg et un sodium urinaire <30 mEq/L
Si le patient est hypovolémique à l’examen, l’hyponatrémie est généralement causée par des pertes liquidiennes gastro-intestinales, une pancréatite, un espacement des tiers ou des pertes insensibles. Le remplacement des liquides par voie intraveineuse est le pilier du traitement, mais chez les personnes âgées institutionnalisées, où l’accès vasculaire est un problème, les perfusions sous-cutanées peuvent être utiles.
Si le patient est hypervolémique à l’examen, l’hyponatrémie est probablement causée par une diminution du volume sanguin artériel efficace due à une cirrhose ou à une insuffisance cardiaque ou rénale. Les diurétiques sont utilisés pour corriger l’hyponatrémie dans ces cas, mais ils risquent de provoquer une déplétion volumique chez les personnes âgées – la dose de diurétiques doit donc être soigneusement gérée en fonction de la réponse clinique.
Traiter l’hyponatrémie lorsque le sodium urinaire >30mEq/L
Si le patient est hypovolémique, l’hyponatrémie est le plus souvent causée par les diurétiques, il est donc important de procéder à un examen minutieux des médicaments. La perte de sel cérébrale, la carence en minéralocorticoïdes et la diurèse osmotique sont d’autres conditions qui peuvent causer une hyponatrémie hypovolémique. Treatment involves discontinuing offending drugs, administering isotonic saline, and treating any underlying causes.
If the patient is hypervolemic, hyponatremia is caused by acute or chronic renal insufficiency. Treatment involves fluid and water restriction as well as diuretics, plus improving renal function if possible.
If the patient is euvolemic, likely causes include the syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD), hypothyroidism, and glucocorticoid insufficiency. Drugs and other conditions commonly associated with SIAD are listed in Table 2.
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Table 2. Common Causes of SIAD
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Drugs (examples)
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Malignancy
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Central nervous system disorders
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Pulmonary disorders
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Idiopathic
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Treatment includes discontinuation of offending drugs and treating any underlying conditions that might be contributing to hyponatremia. Free water restriction is helpful when the urine osmolality is not very high. Loop diuretics and salt tablets may be helpful if fluid restriction does not increase the serum sodium. Des agents plus récents comme le tolvaptan et le conivaptan, qui sont des antagonistes des récepteurs de la vasopressine, bloquent l’action de la vasopressine dans les reins et aident à excréter la charge hydrique, améliorant ainsi l’hyponatrémie. Cependant la sécurité et les effets à long terme de ces médicaments chez les personnes âgées n’ont pas été bien établis, et doivent donc être utilisés avec prudence.
Références et ressources
- Al Zahrani, Sinnerty R, Gernsheimer J. . Insuffisance rénale aiguë, troubles sodiques et hypercalcémie chez le vieillard : stratégies de prise en charge diagnostique et thérapeutique en médecine d’urgence Clin Geriatr Med, 2013 ; 29:275-319.
- Soiza RL, Cumming K, Clarke JM, Wood KM, Myint PK. Hyponatrémie : considérations particulières chez les patients âgés. J Clin Med. 2014;3(3):944-958.
- Berl T. Un patient âgé avec une hyponatrémie chronique. Clin J Am Soc Nephrol 2013 ; 8(3):469-475, 2013.
- Koch CA, Fulup T. Aspects cliniques des changements dans l’homéostasie de l’eau et du sodium chez les personnes âgées. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:49-66.
- Choudhury D, Levi M. Vieillissement et maladie rénale. In : Skorecki K, Chertow GM, et al . Eds. Le rein de Brenner et Rector, 24, 727-751. 2016.
- Murugapandian S, Thajudeen B. L’hyponatrémie chez les personnes âgées : Diagnostic. Soins aux personnes âgées. 2017.
Les soins interprofessionnels améliorent les résultats des personnes âgées ayant des problèmes de santé complexes
Les rédacteurs de Elder Care : Rédacteur en chef : Barry D Weiss, MD ; Rédacteur en chef adjoint : Mindy Fain, MD
Comité de rédaction national : Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University ; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA ; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University ; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco ; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Éditeurs associés interprofessionnels : Carleigh High, PT, DPT ; David Coon, PhD ; Marilyn Gilbert, MS, CHES ; Jeannie Lee, PharmD, BCPS ; Marisa Menchola, PhD ; Francisco Moreno, MD ; Linnea Nagel, PA-C, MPAS ; Lisa O’Neill, DBH, MPH ; Floribella Redondo ; Laura Vitkus, MPH, CHES
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