Fisher Wallace et Alpha-Stim pour la dépression ? Allégations vs preuves Carlat Reports | Carlat Publishing

Carly Simon ne jure que par elle. L’émission de jour « The Doctors » en a fait une critique élogieuse. Des publicités pour ce produit semblent envahir les résultats de recherche Google des psychiatres. Il s’agit bien sûr du stimulateur Fisher Wallace, présenté par le fabricant comme un traitement efficace contre la dépression, l’anxiété, l’insomnie et la douleur (site Web de Fisher Wallace). L’appareil Alpha-Stim fait des déclarations similaires (site Web d’Alpha-Stim). Comment ces appareils fonctionnent-ils ? Sont-ils réellement efficaces ? Et où se situent-ils dans l’éventail en pleine expansion des neuromodulateurs ?

Si vous voulez comprendre ces appareils, il vaut mieux commencer par apprendre leur processus cousin plus simple, la stimulation transcrânienne à courant direct (tDCS). Imaginez une batterie avec un fil attaché à l’extrémité négative (l’anode) allant dans une ampoule et revenant à l’extrémité positive de la batterie (la cathode). Les électrons circulent dans le fil, chauffant le filament de l’ampoule pour créer de la lumière. Ce circuit électrique unidirectionnel est appelé courant continu (CC).

Maintenant, imaginez que l’ampoule est remplacée par votre crâne, et que les fils de la pile vont vers des coussinets conducteurs maintenus sur chaque tempe par un bandeau. Vous avez maintenant l’image d’un simple dispositif de STCC. Une petite charge circule vers votre tempe et stimule la partie de votre cortex située sous l’électrode. Si nous parlons, par exemple, du cortex préfrontal dorsolatéral gauche, que l’on pense être hypoactif dans la dépression, cette stimulation augmentera théoriquement l’activité électrique à cet endroit et soulagera votre dépression.

C’est logique, et cela peut effectivement fonctionner – selon un essai randomisé contrôlé par simulacre récemment publié. Dans l’étude, 120 patients atteints de TDM légèrement résistants au traitement ont été randomisés pour recevoir la tDCS seule, la tDCS combinée à la sertraline, la sertraline seule ou un placebo, et suivis pendant 6 semaines. Tant la tDCS que la tDCS combinée à la sertraline ont donné de meilleurs résultats que le placebo seul ou la sertraline seule, et le traitement combiné a affiché les meilleurs résultats de tous (Brunoni AR et al, JAMA Psychiatry 2013;70(4):383-391). Ce n’est pas une étude énorme, et nous aimerions avoir plus de données, mais nous pouvons au moins dire que cette technologie semble prometteuse – et que les effets secondaires sont presque inexistants.

Comment le stimulateur de Fisher Wallace et les appareils Alpha-Stim sont-ils liés à la tDCS ? Ils sont très similaires, sauf que le courant qui va vers le crâne est un courant alternatif (CA) au lieu d’un courant continu (CC), et pour cette raison, ils sont catégorisés comme des tACS (stimulateurs transcrâniens à courant alternatif). En courant continu, le flux d’électrons est constant et dans une seule direction, mais en courant alternatif, le flux change fréquemment de direction. Le CA est la façon dont l’électricité est transportée vers les foyers, et dans ce contexte, il a l’avantage d’être plus efficace et moins cher à fournir.

Pourquoi le CA aurait-il un avantage sur le CC pour la stimulation cérébrale ? Ce n’est pas clair. L’avantage théorique du CA est que le cerveau a ses propres oscillations naturelles, et avec le courant alternatif, vous pouvez soit essayer de correspondre à la fréquence continue du cerveau en stimulant à cette fréquence, soit la perturber avec des fréquences alternatives. Le FWS et l’Alpha-Stim ont tous deux des fréquences brevetées (parfois appelées « formes d’onde »), qui, selon les fabricants, sont les clés de la façon dont leurs appareils modulent l’activité neuronale.

Indépendamment du mécanisme théorique, la question clé est de savoir si ces engins aident réellement vos patients. Les sites Web des entreprises mentionnent bien le fait que leurs appareils ont été « autorisés » par la FDA pour la dépression et d’autres conditions. Mais pour ceux qui ne connaissent pas la politique réglementaire de la FDA, il s’agit d’une déclaration potentiellement trompeuse. Lorsque la FDA « autorise » un dispositif, cela ne signifie pas qu’il a été « approuvé », ni que l’agence a examiné des données sur son efficacité. Cela signifie plutôt que la FDA a déterminé que le dispositif est similaire à d’autres dispositifs précédemment approuvés, souvent pour des indications complètement différentes de celle qui est commercialisée. Néanmoins, les sites web des entreprises affirment que les dispositifs ont prouvé leur efficacité dans le traitement de la dépression.

Pour creuser ces affirmations, nous avons examiné à la fois les publications citées par les entreprises et toutes les autres données que nous avons pu trouver via des bases de données standard telles que PubMed. Nous n’avons pas pu trouver d’essais randomisés et contrôlés publiés à grande échelle (c’est-à-dire 200 à 400 sujets) pour le traitement du TDM. Les données que les deux sociétés citent comme démontrant l’efficacité sont issues de petites études (aucune n’a recruté plus de 70 patients, et la plupart en ont recruté une vingtaine) axées sur d’autres pathologies (comme la toxicomanie et les troubles anxieux) ou sur des pathologies mixtes. Certaines de ces études comprenaient une mesure de la dépression, mais aucune ne ciblait spécifiquement le TDM. Les sites Web des entreprises citent également des preuves anecdotiques provenant de cliniciens. Cependant, aucune de ces sources de preuves, qu’elles soient isolées ou cumulées, n’atteint le niveau que nous exigeons habituellement lorsque nous décidons d’un traitement pour nos patients. Au mieux, elles suggèrent une efficacité possible.
Qu’en est-il de la STDC ? Les preuves pour la tDCS dans la dépression sont plus solides (nous avons référencé un résultat impressionnant ci-dessus), bien que des études plus petites aient été contradictoires. Aucun dispositif de tDCS n’a encore été autorisé par la FDA pour une quelconque indication psychiatrique, bien que les patients puissent acheter de tels dispositifs à très bas prix sur Internet.

L’essentiel est que les dispositifs de tACS et de tDCS souffrent tous deux d’un manque de bonnes preuves d’efficacité dans la dépression. Bien que nous n’ayons pas examiné en profondeur les preuves pour d’autres indications, telles que l’anxiété ou l’insomnie, il semble que les études citées par la société pour celles-ci soient également assez petites et méthodologiquement faibles.

Verdict du CTPR : Fisher Wallace et Alpha-Stim pour la dépression : Ils ne peuvent probablement pas faire de mal, mais ils peuvent ne pas aider non plus.

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