Gérer et prévenir les effets secondaires de l’isotrétinoïne

Vue par certains comme une  » thérapie miracle « , l’isotrétinoïne est un médicament largement utilisé pour les patients souffrant d’acné vulgaire réfractaire modérée à sévère. Le médicament fait l’objet d’un examen public depuis un certain temps en raison de ses effets secondaires potentiels, notamment la dépression et les anomalies congénitales. Bien que le programme iPledge réponde efficacement à bon nombre de ces préoccupations, certains patients et de nombreux parents expriment encore des inquiétudes quant à la sécurité du médicament.

Lorsque l’on envisage un traitement à l’isotrétinoïne, il est important que les médecins expliquent aux patients et aux parents qu’avec un suivi et une observance appropriés, l’isotrétinoïne est un traitement sûr et efficace. Une solide éducation du patient est le fondement de la thérapie. Cette éducation doit comprendre un aperçu des effets secondaires potentiels associés à la thérapie par isotrétinoïne. Cet article passera en revue ces effets secondaires et proposera des mesures simples que les patients peuvent prendre pour aider à les prévenir ou à les gérer.

Guide des effets secondaires
Défauts de naissance. Avant de commencer un traitement à l’isotrétinoïne, les femmes en âge de procréer doivent être absolument certaines de ne pas être enceintes et de ne pas le devenir pendant le traitement ou dans le mois qui suit la fin du traitement. Il est impératif que les patients sachent que l’isotrétinoïne risque de provoquer de graves malformations congénitales chez un enfant conçu pendant le traitement ou dans le mois qui suit. De vastes études de suivi ont montré qu’après un mois de fin de thérapie, il n’y a pas de risque accru de malformations congénitales par rapport aux femmes qui n’ont jamais pris le médicament.

Bien que l’inscription à iPledge puisse être considérée comme un processus laborieux, elle devrait servir à renforcer et à augmenter vos efforts pour guider les patients dans un traitement réussi à l’isotrétinoïne. Il s’agit notamment de les informer pleinement du risque pour le fœtus si la patiente tombait enceinte et de la nécessité d’effectuer régulièrement des tests de grossesse en laboratoire. Dans le cadre du programme iPledge, les femmes sexuellement actives et en âge de procréer doivent utiliser deux formes de contraception approuvées, une primaire et une secondaire, pendant le mois qui précède, le mois qui suit et le mois qui suit le traitement. Les femmes peuvent choisir l’abstinence totale pendant cette période. Certains médecins insistent pour que toutes les patientes en âge de procréer prennent un contraceptif oral pendant cette période, même si elles ne sont pas sexuellement actives. Il est important que tous les patients, hommes et femmes, soient conscients de la question de la grossesse, car iPledge exige que l’on rappelle à tous les utilisateurs du médicament, lors de chaque visite au cabinet, de ne pas partager le médicament avec qui que ce soit et de ne pas donner de sang pendant le traitement ou dans le mois qui suit.

Photosensibilité. La plupart des patients signalent qu’ils prennent plus facilement des coups de soleil pendant le traitement par isotrétinoïne. Les médecins doivent avertir les patients de ne pas prendre de bain de soleil ou d’utiliser des salons de bronzage artificiel – un bon message pour tous les patients. Avant toute exposition solaire prévue, les patients doivent appliquer un écran solaire à large spectre avec un FPS de 30 ou plus, tel que Neutrogena Ultra Sheer™, ainsi qu’un baume à lèvres contenant un écran solaire (voir Lèvres sèches ci-dessous), et porter des vêtements de protection solaire. Il est conseillé d’utiliser un parasol lorsqu’on est à la piscine ou à la plage et d’éviter une exposition excessive au soleil pendant les heures de pointe de 10h à 15h.

Le traitement des coups de soleil peut inclure l’utilisation de compresses d’eau fraîche du robinet pendant 10 minutes plusieurs fois par jour et de l’aspirine (ou en cas d’allergie à l’aspirine, choisir l’acétaminophène) aux doses recommandées par le fabricant. Si le coup de soleil forme des cloques, les patients doivent consulter un médecin. L’émulsion topique Biafine (OrthoDermatologics) peut aider à apaiser et à guérir un coup de soleil.

Cheilite. La plupart des individus développent des gerçures légères et gênantes des lèvres pendant le traitement par isotrétinoïne. C’est l’un des effets les plus courants du médicament. Occasionnellement, les lèvres deviennent plus enflammées, ce qui incite les patients à demander de l’aide. Pour prévenir les gerçures, suggérez 10 applications ou plus par jour d’un baume à lèvres avec protection solaire comme ChapStick Ultra 30 ou Blistex Ultra Protection. Si les gerçures persistent, pensez à utiliser de la Vaseline ou de la pommade cicatrisante Aquaphor. Une autre option consiste pour le patient à tenir un gant de toilette chaud et humide entre les lèvres pendant cinq minutes plusieurs fois par jour, suivi d’applications du baume à lèvres.

Pour une inflammation plus sévère, les patients peuvent utiliser une pommade d’hydrocortisone en vente libre à 1 % ou une pommade corticostéroïde de faible puissance sur ordonnance de votre choix, deux à trois fois par jour pendant quelques jours à la fois, en plus des mesures précédentes. Il est important de ne pas utiliser les pommades à base de corticostéroïdes pendant plus de quelques jours à la fois en raison des effets secondaires potentiels de leur surutilisation.

Xérose/Dermatite eczémateuse astéotique. La peau sèche et la dermatite eczémateuse astéotique sont également assez fréquentes pendant le traitement par isotrétinoïne, surtout sur le visage, les bras et les mains. Rarement, une impétiginisation, une desquamation des paumes et de la plante des pieds ou un paronychisme peuvent se développer. Il convient de rappeler aux patients ayant tendance à trop s’exposer au soleil que ce comportement est contre-productif. Je suggère aux patients de ne pas prendre plus d’un bain ou d’une douche confortablement tiède (pas chaude) par jour, sauf en cas de nécessité absolue. Les savons doux, comme Dove®, Oil of Olay® ou Purpose® Gentle Cleansing Bar, ou les nettoyants sans savon comme Cetaphil® Gentle Skin Cleanser ou Aquanil® Cleansing Lotion, utilisés avec parcimonie, sont également utiles pour minimiser la sécheresse. La plupart des gens n’ont besoin de savon que pour les aisselles, les zones de sous-vêtements et les pieds, en plus d’une quantité normale de lavage des mains et de shampooing.

Après la douche, recommandez l’application d’une bonne lotion hydratante telle que la lotion Lacticare® ou CeraVe®. Triple Cream® est une excellente crème pour les mains et Neutrogena Healthy Defense Daily Moisturizer™ SPF 30 est un excellent hydratant/écran solaire pour le visage. Des mesures supplémentaires pour lutter contre la sécheresse comprennent un humidificateur pour la chambre à coucher par temps froid, et garder la fenêtre de la chambre à coucher entrouverte la nuit. Comme les médicaments topiques contre l’acné peuvent ajouter à la sécheresse, il est conseillé d’interrompre tous les autres médicaments contre l’acné pendant le traitement à l’isotrétinoïne.

Si une dermatite eczémateuse se développe, les patients peuvent essayer une crème ou une pommade à l’hydrocortisone 1 % en vente libre pendant de brèves périodes ou peuvent avoir besoin d’une crème corticostéroïde sur ordonnance de puissance faible à moyenne, qui contrôle et élimine généralement rapidement l’éruption cutanée. Dans les rares cas où une infection se développe, des pommades antibiotiques topiques ou orales sur ordonnance peuvent être nécessaires. Les pommades antibiotiques en vente libre ne sont généralement pas efficaces pour traiter une infection bactérienne.

Epistaxis. Les patients peuvent occasionnellement présenter des saignements de nez dus à la sécheresse des muqueuses nasales avec une fragilité conséquente des vaisseaux sanguins. La vaseline appliquée deux fois par jour sur la muqueuse nasale et le vaporisateur nasal salin OTC Ocean® peuvent aider à prévenir ce problème. Il faut rappeler aux patients que le fait d’exercer une pression ou de tasser le nez aide à arrêter le saignement de nez. Si le saignement n’est pas facilement arrêté, il faut consulter un médecin.

Acné flamboyante . Si une légère aggravation de l’acné se produit occasionnellement sous isotrétinoïne, une poussée sévère (acné fulminans) est également possible, bien que rare. Expliquez aux patients qu’il faut généralement attendre jusqu’à deux mois avant de constater une amélioration avec le traitement par isotrétinoïne. Pour éviter une aggravation, il est utile de commencer par une faible dose (0,5mg/kg/jour ou moins) et d’augmenter progressivement la dose jusqu’à la cible d’environ 1mg/kg/jour lors des visites de suivi. Il est essentiel de communiquer avec les patients à ce sujet. Occasionnellement, une cure limitée de corticostéroïdes systémiques dégressifs peut être nécessaire pour contrôler une poussée sévère.

Xérophtalmie. La sécheresse oculaire est généralement légère, mais peut survenir. Occasionnellement, la sécheresse provoque une vision légèrement floue ou une irritation des yeux. Dans ces cas, les lentilles de contact, en particulier les lentilles dures, peuvent être plus difficiles à porter. Pour les patients souffrant de sécheresse ou d’irritation oculaire, des larmes artificielles, telles que Celluvisc ou HypoTears, peuvent être utiles. Une consultation ophtalmologique peut être justifiée si les symptômes ne s’atténuent pas.

Symptômes musculo-squelettiques. Des myalgies ou des arthralgies surviennent chez environ 15 % des utilisateurs d’isotrétinoïne. Habituellement, elles sont légères et tolérables ; occasionnellement, elles sont plus sévères. Les patients peuvent participer à toute activité physique qu’ils peuvent tolérer, mais si la douleur est intense, il faudra peut-être cesser de prendre l’isotrétinoïne ou en diminuer la dose. Les athlètes qui sont candidats à l’isotrétinoïne et qui pratiquent des sports de contact peuvent être mieux servis en utilisant l’agent pendant la saison morte.

Alopécie. Informez les patients que l’amincissement des cheveux se produit chez environ 10 % des utilisateurs d’isotrétinoïne. Habituellement, elle est légère et non perceptible par les autres et elle persiste très rarement. Dans de rares cas, l’arrêt du traitement à l’isotrétinoïne est rendu nécessaire par l’amincissement des cheveux. J’ai conseillé l’arrêt du traitement le plus souvent à la suite de la demande du patient plutôt qu’en raison d’une nécessité absolue.

Nyctalopie. Une diminution de la vision nocturne se produit chez environ cinq pour cent des utilisateurs d’isotrétinoïne. Il faut avertir les patients d’être prudents lorsqu’ils conduisent la nuit ou d’éviter de conduire la nuit si l’affection devient grave.

Sensibilité de la peau/cicatrices. Il est important que les patients évitent l’épilation à la cire (« waxing ») et le resurfaçage au laser non ablatif pendant et six mois après le traitement, en raison du risque de cicatrices. De plus, ils doivent éviter le resurfaçage laser ablatif, la dermabrasion et les révisions de cicatrices d’acné pendant et pendant au moins 12 mois après le traitement.

Myélosuppression. L’apparition occasionnelle d’une anémie, d’une leucopénie ou d’une thrombocytopénie est généralement détectée lors des numérations globales de routine.1 Informez les patients que ces changements sont minimes et généralement sans conséquence, tant que le patient est étroitement surveillé. Dans le cas peu probable d’une suppression marquée, les médecins peuvent choisir d’ajuster le traitement ou de l’arrêter complètement.

Hyperlipidémie. L’augmentation des taux de triglycérides et de cholestérol est assez fréquente et est détectée par des profils lipidiques de routine à jeun. Elles surviennent le plus souvent chez les personnes atteintes de diabète sucré, en surpoids ou ayant des antécédents personnels ou familiaux de triglycérides ou de cholestérol élevés. Les élévations sont généralement légères et sans conséquence et se normalisent en un mois ou deux après la fin du traitement. Rarement, une hypertriglycéridémie marquée se développe, la pancréatite aiguë étant une complication potentielle.

Les signes et symptômes de la pancréatite comprennent une douleur abdominale supérieure, une douleur au milieu du dos, des nausées, des vomissements, de la fièvre, un ictère et un ictère. Informez les patients qu’avec une surveillance adéquate, la pancréatite est totalement évitable. Si les taux de triglycérides sont élevés, vous pouvez adapter le traitement en conséquence. Un régime pauvre en triglycérides peut être utile aux patients, il est donc utile de fournir une liste de régimes pauvres en triglycérides.

Si nécessaire, l’une des statines, comme Zocor (simvastatine, Merck) ou Lipitor (atorvastatine, Pfizer), peut aider à contrôler ces taux.

Hépatotoxicité. Il s’agit d’un effet secondaire occasionnel, le plus souvent détecté lors de la surveillance de routine du panel hépatique. Habituellement, l’élévation des taux d’enzymes hépatiques est légère et ne nécessite aucune modification du traitement. S’ils sont significativement hors normes, un ajustement de la dose ou l’arrêt de l’isotrétinoïne peut être nécessaire. En raison du chevauchement des effets secondaires entre l’isotrétinoïne et la vitamine A, la FDA met en garde contre la prise de tout supplément de vitamine A, même la faible dose contenue dans les multivitamines, lors du traitement à l’isotrétinoïne. Avec une surveillance de laboratoire et une réponse appropriées, le risque pour le foie est négligeable.

La plupart des multivitamines contiennent de la vitamine A ou du bêta-carotène dans une fourchette de 3 500 UI (70 pour cent de la VD dans un produit de marque populaire) jusqu’à 5 000 UI dans une formulation biologique spécialisée, selon les offres de drugstore.com. Si les patients souhaitent continuer ou commencer une multivitamine, ebA Multivitamin Supplement® (everything but « A »®) est une multivitamine qui ne contient pas de vitamine A.

Veillez à demander à vos patients s’ils ont déjà eu des problèmes de foie, comme une hépatite virale ou alcoolique ou une cirrhose. Demandez une liste de tous les médicaments que les patients prennent actuellement, en accordant une attention particulière aux médicaments potentiellement hépatoxiques. Les patients doivent éviter une ingestion excessive d’alcool pendant le traitement, alors soyez ouvert en parlant avec les patients pour vous assurer qu’ils sont conscients des limites appropriées.

Modifications de l’humeur. Les patients peuvent souffrir de dépression ou d’autres troubles psychiatriques pendant la thérapie à l’isotrétinoïne, bien que le lien entre l’isotrétinoïne et la dépression reste controversé.2-6 De rares rapports de suicide ont été signalés pendant la thérapie à l’isotrétinoïne, mais ils se sont produits moins fréquemment que ce à quoi on pourrait s’attendre dans la population générale. Ainsi, il ne semble pas y avoir de corrélation statistique entre le traitement à l’isotrétinoïne et le suicide. Néanmoins, il est important d’aborder tout antécédent de maladie psychiatrique, d’idées ou de tentatives suicidaires lorsqu’on envisage une thérapie à l’isotrétinoïne. Si cela est pertinent, il est conseillé d’impliquer le médecin de soins primaires et/ou le psychiatre dans le processus de décision.

Pseudotumor Cerebri. Moins d’un pour cent des utilisateurs d’isotrétinoïne développent une pression intracérébrale élevée. Les patients doivent savoir qu’ils doivent vous contacter s’ils ressentent des maux de tête, des nausées/vomissements et ou une vision floue qui semblent sortir de l’ordinaire ou qui ne disparaissent pas en un jour ou deux. Assurez-vous de passer en revue avec vos patients tous les médicaments sur ordonnance et en vente libre qu’ils prennent avant de leur fournir de l’isotrétinoïne. Conformément aux informations de prescription approuvées par la FDA, les antibiotiques de la famille des tétracyclines et tout supplément de vitamine A, y compris la vitamine A contenue dans les multivitamines, sont contre-indiqués pendant le traitement par isotrétinoïne. Là encore, une multivitamine sans vitamine A peut être prise si le patient souhaite continuer à prendre une multivitamine pendant le traitement.

Le pseudo-tumeur cérébrale se résout spontanément s’il est détecté tôt et si l’isotrétinoïne est arrêtée. Si ces symptômes sont ignorés ou ne sont pas signalés, l’état peut lentement s’aggraver et potentiellement mettre en danger la vie du patient. Une consultation neurologique est prudente en cas d’inquiétude importante. Un examen fundoscopique à la recherche d’un œdème papillaire et parfois une IRM peuvent être nécessaires pour une évaluation plus approfondie.

Maladie inflammatoire de l’intestin. Moins d’un pour cent des patients prenant de l’isotrétinoïne développent une maladie intestinale inflammatoire.7,8 Avant de commencer le traitement, demandez au patient s’il a déjà eu du sang dans les selles, des symptômes gastro-intestinaux inexpliqués ou des antécédents de colite ulcéreuse ou de maladie de Crohn. En cas de saignement du rectum, de diarrhée sanglante ou de tout symptôme GI inhabituel persistant pendant le traitement, les patients doivent contacter immédiatement leur médecin.

Hyperglycémie. Occasionnellement, les personnes atteintes de diabète sucré remarqueront que leur taux de sucre dans le sang est plus difficile à contrôler lorsqu’elles sont sous isotrétinoïne. Pour les patients atteints de diabète, il est essentiel de surveiller étroitement la glycémie. Demandez-leur de vous contacter, ainsi que leur médecin traitant ou leur endocrinologue, s’ils ont des difficultés à contrôler leur taux afin que leur régime de traitement puisse être adapté en conséquence.

Il existe d’autres effets secondaires trop rares pour être mentionnés ici. Ceux-ci sont énumérés dans les informations de prescription de l’isotrétinoïne.

Message à retenir pour les patients : les effets secondaires de l’isotrétinoïne peuvent être minimisés et en grande partie évités avec une bonne éducation, une observance attentive et une surveillance et une gestion appropriées. Ainsi, lorsque vous envisagez de commencer un traitement, rassurez vos patients en leur disant que l’isotrétinoïne, à une dose et une durée appropriées, est à la fois sûre et efficace sous votre surveillance médicale. Espérons que ces mesures aideront à réaliser un cours de thérapie sans heurts et offriront une grande amélioration ou une guérison à vos patients atteints d’acné.

Le Dr Stierstorfer est un développeur de multivitamines ebA, qui est disponible en ligne sur www.ebAMultivitamin.com. Il n’a pas d’autres divulgations pertinentes.

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