Abstract
Contexte. Des études récentes ont démontré qu’il existe une grande variation dans le drainage lymphatique chez les patients atteints de mélanome malin. Certains patients ont un drainage vers des ganglions lymphatiques en dehors des bassins ganglionnaires conventionnels. Les ganglions lymphatiques qui existent entre un mélanome primaire et son bassin ganglionnaire régional sont définis comme des « ganglions d’intervalle ». Les ganglions d’intervalle sont présents chez une petite minorité de patients atteints de mélanome de l’avant-bras. Nous rapportons notre expérience de l’unité de mélanome de l’hôpital universitaire Spedali Civili Brescia, Italie. Méthodes. La cartographie lymphatique utilisant la lymphoscintigraphie cutanée (LS) est devenue une procédure standard de diagnostic préopératoire pour localiser les ganglions lymphatiques sentinelles (SLN) dans le mélanome cutané. Nous avons utilisé la LS pour déterminer les biopsies des ganglions sentinelles (SLNB) chez 480 patients. Résultats. Sur plus de 2100 patients affectés par un mélanome cutané, nous avons identifié 2 ganglions intervalles chez 480 patients avec SLNB . Les mélanomes étaient tous deux situés dans l’avant-bras gauche. Les ganglions d’intervalle étaient également tous deux situés dans le bras gauche. Conclusion. L’association de la SLNB préopératoire et de la sonde de détection gamma portative peropératoire joue un rôle remarquable dans l’identification de ces localisations ganglionnaires peu communes. La connaissance des schémas de drainage inhabituels permettra d’assurer la précision et l’exhaustivité de l’identification des ganglions sentinelles.
1. Introduction
Des études récentes ont démontré qu’il existe une grande variation dans le drainage lymphatique chez les patients atteints de mélanome malin . Si la plupart des mélanomes présentent un drainage lymphatique vers les bassins ganglionnaires habituels (régions axillaire, inguinale et cervicale), certains patients présentent également un drainage vers des ganglions lymphatiques situés en dehors de ces régions . Les ganglions lymphatiques situés dans la zone entre le mélanome primaire et les bassins régionaux sont appelés « ganglions en transit », « ganglions d’intervalle » ou « ganglions sentinelles d’intervalle », et par définition sont également des SLN .
Nous décrivons notre expérience à l’unité de mélanome de l’hôpital universitaire Spedali Civili Brescia, en Italie.
2. matériels et méthodes
Une étude rétrospective a été réalisée en considérant 480 patients sélectionnés parmi plus de 2100 patients caucasiens affectés par un mélanome cutané avec SLNB. Ces patients ont été suivis par l’unité de mélanome de l’hôpital universitaire Spedali Civili Brescia, Italie. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé pour être inscrits dans la base de données. Ils ont été classés selon la classification de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC). La combinaison de la LS préopératoire et de la sonde manuelle de détection gamma peropératoire permet la détection des SLN chez 99,0% des patients atteints de mélanome malin .
3. résultats
Parmi plus de 2100 patients affectés par un mélanome cutané, nous avons identifié 2 ganglions d’intervalle chez 480 patients avec SLNB. Les ganglions d’intervalle étaient situés dans le bras gauche. Tous les patients étaient de race blanche.
Cas 1. Un homme caucasien de 26 ans en bonne santé générale, s’est présenté à notre clinique en juillet 2010 avec une lésion irrégulière hyperpigmentée asymptomatique de 5 × 5 mm de dimension, située dans l’avant-bras gauche. Les informations anamnestiques et les caractéristiques cliniques et dermoscopiques de la lésion ont permis de poser le diagnostic de mélanome. Nous avons réalisé une excision de la lésion pigmentée, et l’examen histologique a montré qu’il s’agissait d’un mélanome : l’épaisseur de Breslow était de 2,6 mm, les mitoses étaient 2/mm (2), et l’ulcération était absente.
L’examen clinique et la tomographie totale du corps préopératoire (TC Total Body), n’ont montré aucune métastase ganglionnaire ou viscérale. Nous avons réalisé une échographie (US) au niveau des bassins ganglionnaires conventionnels (aisselles, aine et cou) et également au niveau des tissus mous brachiaux. L’échographie a montré une petite zone de gonflement superficiel située au milieu du bras gauche.
Conformément à la classification AJCC, nous avons réalisé une excision large de la cicatrice de mélanome et un SLNB. Avant l’excision, une SLNB a été réalisée avec LS avec trois injections intradermiques de la substance radioactive (22,2 Mbq de 99mTc) dans l’avant-bras gauche, près de la zone de la cicatrice. Deux zones focales de captation accrue ont été observées dans l’aisselle gauche et au milieu du bras gauche (Figure 1). Par conséquent, nous avons effectué une excision chirurgicale sélective des SLN dans l’aisselle gauche et le milieu du bras gauche pour un examen histologique.
Les métastases du mélanome aux deux ganglions intermédiaires et à l’aisselle gauche ont été identifiées histologiquement. Conformément à la classification AJCC, nous avons effectué une lymphadénectomie axillaire complète, avec une dissection complète des niveaux (I, II et III). Nous avons également effectué une dissection chirurgicale des tissus lymphatiques superficiels du milieu du bras « en bloc » avec la cicatrice chirurgicale, le tissu sous-cutané et la veine basilique. La dissection s’est ensuite poursuivie de façon proximale par rapport au septum intermusculaire médian, en profondeur par rapport à la veine basilique, près du pédicule neurovasculaire brachial. L’examen histologique n’a montré aucune métastase dans l’aisselle gauche (0/22) et dans le bras moyen gauche (0/3). Ainsi, le patient a été envoyé à un suivi régulier.
Cas 1. Un homme de 26 ans présentant un mélanome de l’avant-bras gauche. Image intra-opératoire d’un ganglion d’intervalle du milieu du bras.
Cas 2. Une femme blanche de 63 ans en bon état général s’est présentée à notre attention pour une lésion irrégulière hyperpigmentée asymptomatique de dimensions 1 × 0,8 cm, située dans l’avant-bras gauche. Les informations anamnestiques et les caractéristiques dermatoscopiques indiquaient qu’il pouvait s’agir d’un mélanome épais. Nous avons effectué une excision chirurgicale, et l’examen hystologique ultérieur a montré qu’il s’agissait d’un mélanome : l’épaisseur de Breslow était de 2,3 mm, les mitoses étaient 2/mm (2), et l’ulcération était absente.
L’examen clinique, la tomodensitométrie corps total préopératoire (CT Corps Total), et l’échographie des ganglions lymphatiques n’ont montré aucune métastase ganglionnaire ou viscérale. Conformément à la classification AJCC, nous avons effectué une réexcision large de la cicatrice du mélanome et une SLNB. Le LS a montré deux zones focales d’augmentation de la prise de vue au milieu du bras gauche et dans l’aisselle gauche (Figures 2(a) et 2(b)). Aucune métastase n’a été identifiée par l’examen histologique des ganglions sentinelles excisés, et la patiente a donc été envoyée à un suivi régulier.
Les ganglions n’étaient pas palpables sur la face médiale du bras supérieur.
(a)
(b)
(a)
(b)
Patiente du cas 2. Une femme de 63 ans présentant un mélanome sur l’avant-bras gauche. La localisation de la tumeur primaire est indiquée par une étoile rouge (*) et les zones de captation accrue par des flèches (a). Image intra-opératoire du ganglion d’intervalle du milieu du bras (b).
4. Conclusions
Des études récentes ont démontré qu’il existe une grande variation du drainage lymphatique entre les patients atteints de mélanome malin . Bien que la plupart des mélanomes présentent un drainage lymphatique vers les bassins ganglionnaires conventionnels (c’est-à-dire les ganglions cervicaux, axillaires et inguinaux), certains patients présentent un drainage vers des ganglions lymphatiques en dehors de ces bassins . Les ganglions lymphatiques qui existent entre un mélanome primaire et son bassin ganglionnaire régional sont appelés « ganglions d’intervalle ». L’incidence des ganglions d’intervalle métastatiques était comprise entre 14 % et 22 % . Les ganglions d’intervalle étaient plus fréquents dans les mélanomes du tronc que dans ceux des membres inférieurs .
Bien que cette positivité des ganglions d’intervalle soit peu fréquente, la littérature a montré que dans plus de 85% des cas rapportés avec une maladie métastatique dans le ganglion d’intervalle, il s’agit souvent du seul site de métastase ganglionnaire .
Les SLN d’intervalle ne peuvent être détectés de manière fiable que par un LS préopératoire détaillé et l’utilisation peropératoire d’une sonde gamma portable. Nous avons identifié deux ganglions d’intervalle du bras supérieur chez 480 patients soumis à une SLNB pour un mélanome cutané primaire à Spedali Civili di Brescia, unité de mélanome du centre.
Les deux ganglions d’intervalle étaient situés dans le bras gauche.
Nous tenons à souligner que les ganglions lymphatiques peuvent être observés dans des localisations inhabituelles, pas seulement dans des zones avec un drainage bien connu vers les ganglions lymphatiques régionaux. La LS joue un rôle remarquable dans l’identification de ces localisations de ganglions lymphatiques peu communes. La connaissance des schémas de drainage inhabituels décrits dans cet article permettra d’assurer la précision et l’exhaustivité de l’identification des ganglions sentinelles.