Contrairement aux manœuvres de base de gestion des voies aériennes telles que l’inclinaison de la tête ou la poussée de la mâchoire, la gestion avancée des voies aériennes repose sur l’utilisation de matériel médical. La gestion avancée des voies aériennes peut être effectuée » à l’aveugle » ou avec une visualisation de la glotte à l’aide d’un laryngoscope. La gestion avancée des voies aériennes est fréquemment réalisée chez les blessés graves, les personnes souffrant de maladies pulmonaires étendues ou les patients anesthésiés afin de faciliter l’oxygénation et la ventilation mécanique. En outre, la mise en œuvre d’un système de brassard est utilisée pour prévenir la possibilité d’asphyxie ou d’obstruction des voies respiratoires.
Plusieurs méthodes sont utilisées dans la gestion avancée des voies respiratoires. On peut citer, par ordre croissant d’invasivité, l’utilisation de dispositifs supraglottiques comme les voies aériennes oropharyngées ou nasopharyngées, les techniques infraglottiques comme l’intubation trachéale et enfin les méthodes chirurgicales.
Enlèvement des corps étrangersModification
L’ingestion et l’aspiration de corps étrangers posent un problème fréquent et dangereux chez les jeunes enfants. Elle reste l’une des principales causes de décès chez les enfants de moins de 5 ans. Les aliments courants (mini-carottes, cacahuètes, etc.) et les objets domestiques (pièces de monnaie, métaux, etc.) peuvent se loger à différents niveaux des voies respiratoires et provoquer une obstruction importante des voies respiratoires. L’obstruction complète des voies respiratoires représente une urgence médicale. Lors d’une telle crise, les soignants peuvent tenter des coups dans le dos, une poussée abdominale ou la manœuvre de Heimlich pour déloger l’objet inhalé et rétablir le flux d’air dans les poumons.
En milieu hospitalier, les praticiens de santé poseront le diagnostic d’aspiration de corps étranger à partir des antécédents médicaux et des résultats de l’examen physique. Dans certains cas, les prestataires demanderont des radiographies pulmonaires, qui peuvent montrer des signes de piégeage de l’air dans le poumon affecté. Dans le cadre d’une prise en charge avancée des voies respiratoires, les corps étrangers inhalés sont toutefois retirés soit à l’aide d’un simple dispositif d’aspiration en plastique (tel qu’un embout d’aspiration Yankauer), soit sous inspection directe des voies respiratoires à l’aide d’un laryngoscope ou d’un bronchoscope. Si l’ablation n’est pas possible, d’autres méthodes chirurgicales doivent être envisagées.
Techniques supraglottiquesModifier
Les techniques supraglottiques utilisent des dispositifs conçus pour que l’extrémité distale repose au-dessus du niveau de la glotte lorsqu’elle est en position assise finale. Les dispositifs supraglottiques assurent la perméabilité des voies respiratoires supérieures sans pénétrer dans la trachée en établissant un pont entre les espaces buccal et pharyngé. Il existe de nombreuses méthodes de sous-catégorisation de cette famille de dispositifs, notamment la voie d’insertion, l’absence ou la présence d’un brassard et la position anatomique de l’extrémité distale du dispositif. Les dispositifs les plus couramment utilisés sont les masques laryngés et les tubes supraglottiques, tels que les voies aériennes oropharyngées (OPA) et nasopharyngées (NPA). En général, les caractéristiques d’une voie aérienne supraglottique idéale comprennent la capacité de contourner les voies aériennes supérieures, de produire une faible résistance des voies aériennes, de permettre une pression positive ainsi qu’une ventilation spontanée, de protéger les voies respiratoires des sécrétions gastriques et nasales, d’être facilement insérée, même par un non-spécialiste, de produire un taux élevé de première insertion, de rester en place une fois en position assise, de minimiser le risque d’aspiration et de produire des effets secondaires minimes.
Une voie aérienne nasopharyngée est un tube en caoutchouc ou en plastique souple que l’on fait passer par le nez et dans le pharynx postérieur. Les voies aériennes nasopharyngées sont produites en différentes longueurs et diamètres pour s’adapter au sexe et aux variations anatomiques. Sur le plan fonctionnel, le dispositif est inséré délicatement par le nez du patient après avoir été soigneusement lubrifié avec un gel visqueux de lidocaïne. Une mise en place réussie facilitera la ventilation spontanée, la ventilation masquée ou la ventilation assistée par machine avec une voie aérienne nasopharyngée modifiée conçue avec des attaches spéciales à l’extrémité proximale. Les patients tolèrent généralement très bien les NPA. Les NPA sont préférables aux OPA lorsque la mâchoire du patient est serrée ou si le patient est semi-conscient et ne peut tolérer une OPA. Cependant, les NPA ne sont généralement pas recommandés en cas de suspicion de fracture de la base du crâne. Dans ces circonstances, l’insertion du NPA peut causer des dommages neurologiques en pénétrant dans le crâne pendant la mise en place. Il n’y a cependant pas de consensus concernant le risque de dommage neurologique secondaire à une fracture de la base du crâne par rapport à l’hypoxie due à une gestion insuffisante des voies aériennes. Les autres complications de l’utilisation des voies aériennes nasopharyngées comprennent le laryngospasme, l’épistaxis, les vomissements et la nécrose des tissus en cas d’utilisation prolongée.
Les voies aériennes oropharyngées sont des dispositifs en plastique rigide incurvés, insérés dans la bouche du patient. Les voies aériennes oropharyngées sont produites en différentes longueurs et diamètres pour tenir compte du sexe et des variations anatomiques. Elles sont particulièrement utiles chez les patients dont la langue et les autres tissus mous sont excessifs. Les OPA empêchent l’obstruction des voies respiratoires en veillant à ce que la langue du patient n’obstrue pas l’épiglotte en créant un conduit. Étant donné qu’une voie aérienne oropharyngée peut stimuler mécaniquement le réflexe nauséeux, elle ne doit être utilisée que chez un patient profondément sédaté ou ne réagissant pas, afin d’éviter les vomissements et l’aspiration. Une attention particulière doit être portée à l’insertion d’un OPA. L’utilisateur doit éviter de pousser la langue plus loin dans la gorge du patient. Cela se fait généralement en insérant l’OPA avec sa courbe orientée vers la céphalade et en le faisant pivoter de 180 degrés lorsque vous entrez dans le pharynx postérieur.
Les dispositifs extraglottiques sont une autre famille de dispositifs supraglottiques qui sont insérés par la bouche pour se placer au-dessus du larynx. Les dispositifs extraglottiques sont utilisés dans la majorité des procédures opératoires réalisées sous anesthésie générale. Par rapport à une sonde trachéale à ballonnet, les dispositifs extraglottiques offrent moins de protection contre l’aspiration, mais sont plus faciles à insérer et causent moins de traumatismes laryngés. Les limites des dispositifs extraglottiques apparaissent chez les patients souffrant d’obésité morbide, lors d’interventions chirurgicales longues, d’interventions sur les voies respiratoires, d’interventions laparoscopiques et autres, en raison de leur conception plus volumineuse et de leur capacité inférieure à prévenir l’aspiration. Dans ces circonstances, l’intubation endotrachéale est généralement préférée. Le dispositif extraglottique le plus couramment utilisé est le masque laryngé (LMA). Le LMA est un masque périlaryngé à manchette qui est inséré dans la bouche et placé sur la glotte. Une fois qu’il est en position assise, la manchette est gonflée. D’autres variantes comprennent des dispositifs dotés d’orifices d’accès à l’œsophage, de sorte qu’un tube séparé peut être inséré de la bouche à l’estomac pour décompresser les gaz accumulés et drainer le contenu liquide. D’autres variantes du dispositif peuvent avoir un tube endotrachéal passé à travers le LMA et dans la trachée.
Techniques infraglottiquesModification
Contrairement aux dispositifs supraglottiques, les dispositifs infraglottiques créent un conduit entre la bouche, en passant par la glotte, et dans la trachée. Il existe de nombreuses méthodes infraglottiques et la technique choisie dépend de l’accessibilité du matériel médical, de la compétence du clinicien et de la blessure ou de la maladie du patient. L’intubation trachéale, souvent appelée simplement intubation, consiste à placer un tube flexible en plastique ou en caoutchouc dans la trachée afin de maintenir les voies respiratoires ouvertes ou de servir de conduit pour l’administration de certains médicaments. La voie la plus utilisée est la voie orotrachéale, dans laquelle un tube endotrachéal est introduit dans la trachée par la bouche et l’appareil vocal. Dans le cas d’une procédure nasotrachéale, une sonde endotrachéale est introduite dans la trachée par le nez et l’appareil vocal. Les alternatives aux tubes endotrachéaux standard comprennent le tube laryngé et le combitube.
Méthodes chirurgicalesModification
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Les méthodes chirurgicales de gestion des voies respiratoires reposent sur la réalisation d’une incision chirurgicale sous la glotte afin d’obtenir un accès direct aux voies respiratoires inférieures, en contournant les voies respiratoires supérieures. La gestion chirurgicale des voies respiratoires est souvent pratiquée en dernier recours lorsque l’intubation orotrachéale et nasotrachéale est impossible ou contre-indiquée. La gestion chirurgicale des voies respiratoires est également utilisée lorsqu’une personne a besoin d’un ventilateur mécanique pendant une période plus longue. Les méthodes chirurgicales de gestion des voies aériennes comprennent la cricothyrotomie et la trachéostomie.
La cricothyrotomie est une intervention chirurgicale d’urgence au cours de laquelle une incision est pratiquée à travers la membrane cricothyroïdienne pour établir une voie aérienne perméable lors de certaines situations mettant en danger la vie du patient, comme l’obstruction des voies aériennes par un corps étranger, un angioedème ou un traumatisme facial massif. La cricothyrotomie est beaucoup plus facile et rapide à réaliser que la trachéotomie, ne nécessite pas de manipulation de la colonne cervicale et est associée à moins de complications immédiates. Certaines complications de la cricothyrotomie comprennent des saignements, des infections et des blessures à la peau et aux structures des tissus mous environnants.
Une trachéotomie est une procédure chirurgicale au cours de laquelle un chirurgien fait une incision dans le cou et un tube respiratoire est inséré directement dans la trachée. Une raison courante pour effectuer une trachéotomie inclut la nécessité d’être placé sous un ventilateur mécanique pendant une période plus longue. Les avantages d’une trachéotomie comprennent un risque moindre d’infection et de dommages à la trachée pendant la période post-chirurgicale immédiate. Bien qu’elles soient rares, certaines complications à long terme des trachéotomies incluent la sténose trachéale et les fistules trachéo-nominales.