Gestion pharmacologique de l’impaction œsophagienne du bol alimentaire

Abstract

Contexte. L’impaction de bolus œsophagien mou est une urgence qui nécessite une extraction endoscopique qualifiée si les symptômes obstructifs persistants ne disparaissent pas spontanément après une observation attentive. Une prise en charge rapide de ces patients est cruciale pour éviter les complications respiratoires et mécaniques. Parmi les autres options possibles de prise en charge, citons les agents médicaux utilisés pour le gérer avant de réaliser une endoscopie si l’accès à l’endoscopie n’était pas disponible ou si le patient l’a refusé. Objectif. Passer en revue les options pharmacologiques et autres options non-médicinales disponibles et leur mécanisme de soulagement de l’impaction oesophagienne molle. Méthode. Pubmed, Medline et Ovid ont été utilisés pour la recherche des termes MESH pertinents, y compris « foreign body, esophageal, esophageal bolus and medical » pour les agents pharmacologiques et non médicaux utilisés pour la gestion de l’impaction oesophagienne par bolus mou, ainsi que pour l’examen manuel des références croisées. Résultats. Plusieurs agents ont été identifiés, dont le Buscopan, le Glucagon, les nitrates, les inhibiteurs calciques et le papaveretum. Les agents non médicinaux sont l’eau, les agents effervescents et la papaïne. Aucune preuve n’a été trouvée pour suggérer la préférence ou l’efficacité de l’utilisation d’un certain agent pharmacologique par rapport aux autres. Le Buscopan, le Glucagon, les benzodiazépines et les nitrates ont fait l’objet d’études approfondies et peuvent être utilisés chez certains patients avec prudence. L’utilisation de la papaïne est obsolète dans la gestion de l’impaction de bolus mou.

1. Introduction

L’impaction œsophagienne à corps étranger est une urgence fréquente qui se situe au troisième rang après les hémorragies gastro-intestinales supérieures et inférieures. Son incidence annuelle est de 13 : 100 000 dans la population générale avec une prédominance homme/femme de 1,7 : 1. Le taux d’occurrence augmente avec l’âge, en particulier chez les patients de plus de 70 ans. L’impaction œsophagienne peut être distinguée en deux types : (a) la véritable impaction de corps étrangers causée par des objets tels que des objets contondants ou à pointe acérée et par rapport à d’autres objets divers qui pourraient occlure la lumière ; (b) l’impaction alimentaire due à un matériau non solide dans l’œsophage . Elle est prise en charge par voie endoscopique en poussant ou en extrayant la matière impactée dans l’œsophage à l’aide d’une endoscopie flexible ou rigide. Cependant, une enquête menée auprès de praticiens britanniques a montré que la majorité d’entre eux n’ont pas l’habitude de procéder immédiatement à une oesophagoscopie rigide pour éliminer mécaniquement le bol alimentaire ; ils préfèrent plutôt utiliser des médicaments antispasmodiques (83 %), les plus courants étant le butylbromure d’hyoscine (Buscopan) et le diazépam, pour tenter de provoquer le passage spontané de l’obstruction . Les compétences endoscopiques pour réaliser une endoscopie supérieure sont variées, et toute tentative de prise en charge d’une impaction œsophagienne est hasardeuse si un endoscopiste moins expérimenté gère une lésion œsophagienne distale non reconnue . Les interventions retardées après 24 heures de symptômes sont souvent associées à un temps endoscopique thérapeutique plus long et à des ulcérations œsophagiennes plus symptomatiques avec odynophagie . Cette revue présentera les agents pharmacologiques disponibles utilisés pour la gestion des bolus œsophagiens et leur efficacité.

2. Étiologie et facteurs de risque

L’impaction œsophagienne survient à la suite de diverses étiologies liées à la musculature de la muqueuse œsophagienne et aux pathologies neuromusculaires et luminales (encadré 1) ; cependant, l’obstruction la plus fréquente est due à des aliments mal mastiqués chez les personnes âgées édentées . Certaines causes inhabituelles d’impaction de corps étrangers ont également été observées dans le cas de l’herpès simplex et de l’oesophagite éosinophile. Une hernie para-œsophagienne a également été signalée une fois et traitée de façon conservatrice avec du glucagon intraveineux. Les facteurs de risque associés à l’impaction œsophagienne comprennent « le retard mental, les troubles psychiatriques, l’ingestion d’alcool, les personnes âgées édentées et le gain secondaire » .

3. Selected Etiologies

3.1. Eosinophilic Esophagitis (EE)

This condition was first recognized in 1995, in children with atopic conditions such as eczema, asthma, and hay fever, and since then had become increasingly recognized in children and adults, among randomly selected Swedish adults (1000 individuals), where a 1% prevalence was detected . Interestingly, this condition showed male predominance (70%) in relation to their fast eating habits. Il s’agit d’un trouble médié par le sous-ensemble T helper 2 avec sensibilisation IgE ultérieure, caractérisé histologiquement par une éosinophilie œsophagienne dense, qui entraîne une inflammation de longue durée avec remodelage de la paroi, rendant ainsi l’œsophage fragile et inélastique. Les adultes présentent fréquemment une dysphagie, des brûlures d’estomac ainsi que des douleurs thoraciques, et une impaction alimentaire œsophagienne. Le diagnostic est posé par une endoscopie supérieure qui révèle des caractéristiques endoscopiques suggestives telles que des sillons linéaires, des anneaux muqueux, des papules blanches ou une lumière rétrécie. La biopsie œsophagienne permet de confirmer le diagnostic lorsque l’infiltrat éosinophile est ≥15 éosinophiles par champ de haute puissance. Plusieurs rapports ont montré la présence de l’EE en tant qu’entité dans des cohortes de patients présentant une impaction alimentaire. Remedios et al, ont rapporté que 29 des 43 patients atteints d’œsophagite à éosinophiles ont été diagnostiqués sur la base d’une biopsie . La gestion endoscopique du bol alimentaire requiert de la diligence, comme le rapportent Straumann et al. parmi une cohorte suédoise de 251 patients, des perforations liées à l’endoscopie sont survenues chez trois d’entre eux . La gestion de l’EE dans un contexte aigu lors d’une impaction œsophagienne est principalement basée sur l’endoscopie, avec une manipulation douce du bol alimentaire à l’aide des accessoires endoscopiques. Aucun rapport sur l’utilisation d’un agent pharmacologique ayant un effet positif sur la désimpaction du bolus n’est disponible. La gestion chronique avec des options non pharmacologiques, utilisant le régime élémentaire avec l’élimination de certains aliments connus pour avoir une propension à induire une allergie, s’est avérée efficace. Les agents pharmacologiques utilisés sont les corticostéroïdes à avaler (fluticasone) qui sont largement utilisés pour inhiber topiquement le processus inflammatoire ; les autres agents comprennent les corticostéroïdes systémiques, l’inhibiteur de la pompe à protons et l’antagoniste des récepteurs des leucotriènes, le montelukast. D’autres molécules innovantes rapportées dans le traitement de l’EE sont le mépolizumab, un anticorps monoclonal contre l’interleukine 5 ; cependant, ce dernier a encore une utilisation limitée dans le traitement régulier de l’EE.

4. Caractéristiques cliniques et investigations

Typiquement, le patient se plaint de l’apparition soudaine d’une dysphagie pendant un repas, d’une odynophagie, d’une douleur thoracique ou d’une incapacité à tolérer les sécrétions (sialorrhée). Il peut être capable d’identifier la matière avalée mais ne peut pas la localiser clairement. L’origine de cette maladie remonte généralement à des repas partagés avec d’autres membres de la famille, le plus souvent de la viande ou un steak lors de fêtes ou de réunions familiales. Il est intéressant de noter que l’impaction de bol alimentaire liée à l’EE se produit en été et en automne, ce qui implique qu’il s’agit d’une variation saisonnière liée à l’exposition aux aéroallergènes prévalant durant ces mois de l’année. À l’examen physique, les signes vitaux au moment de la présentation aux urgences pourraient montrer une hypoxémie, une tachycardie et une pression artérielle élevée, en particulier pendant des périodes prolongées d’obstruction du bolus, associées à une atteinte des voies respiratoires et à une toux excessive. Des observations physiques limitées avec érythème, sensibilité et crépitation ont été notées et pourraient se manifester à la suite d’une perforation oropharyngée ou œsophagienne proximale. L’écoulement de salive est un signe d’obstruction œsophagienne. Le diagnostic est généralement posé sur la base de données cliniques ; toutefois, dans les cas suspects, le diagnostic d’impaction métallique ou molle est confirmé par la réalisation d’une radiographie simple et biplanaire du cou et du thorax. Les examens de contraste à l’aide de baryum ou de gastrografine ne sont pas recommandés en raison de l’enrobage de l’agent de contraste qui gêne l’examen endoscopique ultérieur, ainsi que du risque anticipé d’aspiration dans les poumons. Un scanner du cou et de la poitrine n’est normalement pas nécessaire, sauf si la suspicion de perforation est élevée. Des morceaux de guimauve dans un bolus standard ont été utilisés avec un examen fluoroscopique pour rechercher la cause de la dysphagie dans des contextes non aigus, tels que des anneaux, des sténoses et une hernie hiatale .

5. Options de prise en charge du bol alimentaire impacté

L’ablation endoscopique des corps étrangers du tractus gastro-intestinal supérieur et de l’impaction du bol alimentaire s’est avérée efficace et sûre, en utilisant plusieurs méthodes, notamment le filet de Roth. Les autres accessoires utilisés sont les paniers dormia, les pinces de récupération et les collets de polypectomie . Comme nous l’avons vu précédemment, en raison des difficultés liées à l’endoscopie, les agents pharmacologiques tels que le Buscopan, le Glucagon, le papaveretum, les benzodiazépines, les inhibiteurs calciques et les nitrates sont les options médicales disponibles. Les agents non pharmacologiques comprennent la papaïne, l’eau et les agents effervescents.

5.1. Buscopan

C’est un agent antimuscarinique et anticholinergique à action périphérique dont l’activité antispasmodique détend le sphincter œsophagien inférieur. Les rapports sur son utilisation sont variés dans la gestion efficace du délogement des bolus d’aliments mous. Basavaraj et al. ont montré que le délogement du bol alimentaire après l’administration IV de Buscopan n’est pas en corrélation avec le type d’aliment ou la durée du soulagement symptomatique de l’impaction, avant son administration. D’autres rapports d’Anderson n’ont montré aucune différence dans le délogement spontané du bol alimentaire entre les patients qui ont reçu du Buscopan IV et ceux qui n’en ont pas reçu. Ces rapports contradictoires n’appuient pas fortement l’utilisation systématique du médicament, en raison des réponses variables. Il est contre-indiqué chez les patients âgés présentant un glaucome ou un prostatisme coexistant en raison de ses propriétés pharmacologiques héréditaires.

5.2. Glucagon

Ce polypeptide, sécrété par les cellules alpha des îlots de Langerhans dans le pancréas qui a été purifié pour la première fois en 1955, a un effet cardiovasculaire, induisant la relaxation des muscles lisses de l’arbre génito-urinaire et biliaire. Les effets gastro-intestinaux comprennent l’inhibition de la motilité gastrique, jéjunale et colique. En raison de ces propriétés, il est utilisé seul ou en association avec d’autres agents adjuvants, chez les patients présentant une impaction oesophagienne molle. En ce qui concerne l’effet du Glucagon sur la motilité de l’oesophage, une réduction significative de la pression moyenne au repos du sphincter inférieur de l’oesophage a été observée avec des doses croissantes de Glucagon IV (0,25 et 0,5 mg). La relaxation moyenne de l’œsophage inférieur a été significativement réduite après une dose IV de 0,25 mg de Glucagon. À des doses plus élevées (0,5 mg contre 1,0 mg), aucune autre réduction des paramètres fonctionnels du sphincter de l’œsophage inférieur n’a été observée. De même, il n’y a pas eu d’effet appréciable sur l’amplitude de contraction proximale et la contraction œsophagienne proximale ou distale . En ce qui concerne les autres segments du corps de l’oesophage, une réduction significative associée au Glucagon IV a été observée en ce qui concerne l’amplitude de contraction dans l’oesophage moyen et distal, ainsi qu’une diminution du stripping oesophagien, comme le montre la fluoroscopie . Ces effets sur la motilité n’ont montré aucun ou peu d’effet sur la relaxation des muscles lisses contenant les structures telles que les anneaux œsophagiens distaux ou les sténoses, lorsque le Glucagon IV était administré .

Dosage et administration : 0,25 ou 0,50 mg par voie intraveineuse est utilisé, et une période de latence de 30 à 60 secondes est attendue avant son action sur les muscles lisses de l’œsophage, avec une période d’action qui dure entre 4 et 15 minutes, selon le dosage. Les contre-indications comprennent une hypersensibilité au Glucagon et des antécédents de phéochromocytome ou d’insulinome. Les effets secondaires comprennent des nausées, des vomissements, une vague détresse abdominale, des diarrhées, des éruptions cutanées ou une sécheresse buccale .

5.3. Papavérétum

C’est une préparation contenant un mélange de sels chlorhydriques d’alcaloïdes d’opium. Depuis 1993, le papavérétum est défini dans la Pharmacopée britannique (BP) comme un mélange de chlorhydrate de morphine, de chlorhydrate de papavérine et de chlorhydrate de codéine. Un seul rapport a montré l’utilisation du papaveretum dans la gestion de l’impaction œsophagienne à une dose de (0,3 mg/Kg de poids corporel) a rapporté le délogement du bol alimentaire dans les 12 heures chez treize patients sur quinze, ce qui est attribué à l’augmentation du tonus du muscle lisse de l’œsophage, et le papaveretum calmerait l’anxiété intense associée à l’événement .

5.4. Benzodiazépines

Les spasmes musculaires associés à l’impaction de bolus alimentaires ont été pris en charge à l’aide de diazépam IV 2,5 à 10 mg, selon le poids et l’âge, dans une étude randomisée, complétée par l’administration simultanée de Glucagon IV si aucune réponse au diazépam IV n’était observée .

5.5. Bloqueurs des canaux calciques (BCC)

Ces composés chimiques utilisés dans le traitement des cardiopathies ischémiques et de l’hypertension systémique exercent leurs effets en déplaçant le calcium intracellulaire et en modulant les muscles lisses, notamment ceux de l’œsophage. Plusieurs études menées pour étudier les effets de la nifédipine sur les caractéristiques manométriques d’un œsophage normal, principalement les pressions moyennes de base, d’amplitude et du sphincter œsophagien inférieur (SIO), ont montré une réduction de ces paramètres. Un rapport d’Elson a montré une désimpaction œsophagienne réussie avec l’utilisation d’une dose de 10 mg de nifédipine liquide sublinguale. Lorsque la nifédipine a été utilisée pour traiter différents troubles de la dysmotilité, les patients atteints de spasme oesophagien diffus, d’achalasie et d’œsophage en casse-tête ont montré une diminution significative de la pression et de l’amplitude du SIO. Le vérapamil est un autre inhibiteur calcique qui a été signalé comme diminuant la pression du SIO lorsqu’il est utilisé sous forme orale ou intraveineuse. Cependant, les preuves disponibles ci-dessus soutiennent que ce groupe de médicaments soulage les symptômes de la motilité œsophagienne, mais il n’existe actuellement aucune directive pour suggérer l’utilisation systématique des CCB dans la gestion aiguë de l’impaction œsophagienne.

5.6. Nitrates

Les nitrates d’isosorbide, lorsqu’ils sont utilisés sous forme de dose sublinguale de 5 mg, auraient provoqué une baisse significative de la pression basale moyenne du SIO ainsi qu’une diminution significative de la rétention du repas lors du test œsophagien au radionucléide, par rapport à la nifédipine 20 mg chez les patients atteints d’achalasie . Les nitrates n’ont pas encore été utilisés pour traiter régulièrement l’impaction alimentaire aiguë.

5.7. Papaïne

Cette puissante enzyme de type trypsine, capable de digérer, est issue d’un melon tropical. Elle est disponible dans le commerce en tant qu’attendrisseur de viande domestique. Plusieurs rapports ont revendiqué un effet sur et contre la digestion d’un bolus alimentaire impacté. Lorsqu’il est utilisé avec le Glucagon IV, il facilite la digestion des bolus alimentaires, en particulier ceux de nature carnée. Il est administré sous la forme d’une suspension à 2,5 % de 2 cuillères à soupe dans 240 ml d’eau à prendre par petites gorgées de 20 ml. Par ailleurs, une étude expérimentale menée par Goldner et Danley a montré que la solution Adolph’s Meat Tenderizer (AMT) n’a aucune capacité inhérente à digérer ou à réduire la taille d’un bolus de viande impacté et peut, en fait, aggraver l’œsophagite existante lorsqu’elle est testée sur un modèle animal d’œsophage. Des effets indésirables mortels ont été notés lors de son utilisation, avec une digestion transmurale importante de la paroi œsophagienne elle-même et par conséquent une médiastinite fatale .

5.8. Eau

L’eau est normalement administrée avec le Glucagon pour faciliter le délogement en vertu de la gravité, en plus d’aider à liquéfier le bol alimentaire mastiqué.

5.9. Agents effervescents

Le gaz E-Z a été utilisé en association avec le Glucagon IV. Il se compose de bicarbonate de sodium, d’acide citrique et de siméthicone et est dissous dans 30 ml d’eau avec 1 mg de Glucagon IV pour induire la formation de gaz et pousser le bolus vers le bas ; un autre agent utilisé comme méthode de formation de gaz est l’acide tartrique, suivi immédiatement par le bicarbonate de sodium. Ces deux agents peuvent produire du dioxyde de carbone dans l’œsophage, ce qui aide à pousser le bol alimentaire dans l’estomac. Il est intéressant de noter que lorsque le Coca-Cola a été étudié en tant qu’agent de formation de gaz et testé sur un petit groupe de patients présentant une impaction de bolus alimentaire, sans l’utilisation de Glucagon, certains patients ont connu une élimination de l’impaction .

6. Résultat clinique et pronostic

Les patients présentant des impactions œsophagiennes ont le potentiel de délogement spontané pendant la période d’observation qui peut durer 24 heures, tandis que d’autres nécessitent une réponse plus rapide . Aucun facteur prévisible ne permet d’orienter le groupe de patients qui bénéficient d’une prise en charge expectative. Une intervention retardée peut entraîner une détresse clinique supplémentaire ou le développement de complications telles que la perforation.

6.1. Perforation œsophagienne

Elle se produit lorsque des éléments alimentaires pointus et tranchants, tels que des os ou des aliments mous, restent obstruer l’œsophage pendant une durée supérieure à 24 heures. Bien qu’elle soit peu fréquente (se produit dans moins de 1%), elle nécessite une intervention chirurgicale majeure. La perforation résulte d’un bolus alimentaire prolongé exerçant une pression ferme et constante qui entraîne une nécrose induite par l’ischémie ; ce mécanisme, ainsi que la salive accumulée qui s’accumule, aggrave encore la pression. La perforation aiguë se manifeste par une douleur rétrosternale associée à un essoufflement, de la fièvre et une éventuelle crépitation sous-cutanée. La radiographie du thorax montre des signes d’air libre sous forme d’élargissement médiastinal, de pneumomédiastin, d’épanchement pleural ou d’hydropneumothorax. Un diagnostic et une prise en charge rapides sont nécessaires pour extraire chirurgicalement le bolus et réparer la zone de l’œsophage concernée .

6.2. Récidive de l’impaction œsophagienne

La récidive de l’impaction œsophagienne est liée à l’étiologie sous-jacente, notamment si le patient a été traité médicalement et si l’affection était accessible à un traitement médical ou endoscopique. Une série de patients au Royaume-Uni a montré que la hernie hiatale est l’anomalie qui est fréquemment notée en association avec une récurrence de l’impaction (odds ratio 4,77) .

7. Plan de prise en charge suggéré

Pour les patients présentant des symptômes d’impaction œsophagienne, la gestion des voies respiratoires est la première priorité, suivie d’une anamnèse et d’un examen clinique ciblés pour révéler la présence de tout type possible connu d’affection obstruant l’œsophage ou si une dilatation œsophagienne préalable a été effectuée. La connaissance de tout type de maladies chroniques coexistantes est importante pour faire le bon choix d’un agent médical sûr, comme la présence de troubles du SNC, de valvulopathie ou d’ischémie cardiaque. La connaissance des antécédents de toute trace d’allergie au Glucagon est importante pour éviter les réactions possibles lors de son utilisation. La surveillance des signes vitaux et des signes de compromission des voies respiratoires est absolument nécessaire lors de la visite d’urgence du patient (figure 1). Il convient d’être prudent si l’on choisit d’utiliser du papavérétum ou des benzodiazépines chez des personnes ou des patients présentant des troubles du sensorium, des personnes âgées ou des personnes souffrant d’une affection sous-jacente du SNC, car cela peut altérer leur capacité à protéger leurs voies aériennes supérieures. La communication avec un endoscopiste compétent capable de gérer l’impaction œsophagienne est cruciale pour obtenir un soulagement rapide si les options médicales réalisées n’ont pas été couronnées de succès.

Figure 1

Algorithme suggéré pour la gestion d’une suspicion d’impaction de bol alimentaire.

8. Conclusion

Avec la diversité des types de traitements disponibles pour le bol alimentaire impacté, il n’y a pas encore de supériorité prouvée pour un agent particulier par rapport à un autre, sur la base d’essais cliniques randomisés . Cependant, avec la variété des agents discutés et avec la disponibilité de preuves appropriées, le traitement médical pourrait être utilisé avec prudence parmi les divers armamentariums de traitement actuellement disponibles pour traiter les patients souffrant d’impaction alimentaire œsophagienne aiguë.

Reconnaissance

L’auteur tient à reconnaître les efforts de Mme Olga Seng de l’hôpital KFSHRC-J pour son aide dans l’approvisionnement en littérature.