Implications économiques de l’augmentation des taux d’allaitement dans le cadre du programme WIC

En mars 2018, le Comité sénatorial des crédits des États-Unis a demandé à l’ERS de mener une étude sur les avantages économiques de l’allaitement maternel, y compris les effets sur les coûts WIC et Medicaid. WIC désigne le programme spécial de nutrition supplémentaire pour les femmes, les nourrissons et les enfants, administré par le service alimentaire et nutritionnel de l’USDA. Les chercheurs de l’ERS ont constaté que des niveaux plus élevés d’allaitement augmenteraient les coûts du programme WIC. En revanche, des taux d’allaitement plus élevés réduiraient les coûts actuels et futurs liés à la santé des mères et des nourrissons participant au programme WIC.

L’allaitement maternel offre des avantages pour la santé du nourrisson et de la mère. Selon le Comité américain pour l’allaitement maternel, les nourrissons qui sont nourris au sein ont des risques réduits d’un certain nombre de maladies, notamment le syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN), les infections de l’oreille et des voies respiratoires, et les maladies gastro-intestinales. Les mères qui allaitent ont un risque réduit de contracter diverses maladies, dont l’infarctus du myocarde, le diabète et le cancer du sein. Ces avantages pour la santé peuvent se traduire par des avantages économiques tels que la réduction des frais médicaux ou la diminution des jours d’absence pour cause de maladie.

L’American Academy of Pediatrics et d’autres organisations de santé américaines recommandent l’allaitement exclusif pendant environ 6 mois, suivi de la poursuite de l’allaitement jusqu’à l’âge d’au moins 12 mois, au fur et à mesure de l’introduction d’aliments complémentaires. Cependant, les taux d’allaitement aux États-Unis, notamment en ce qui concerne la durée et l’exclusivité, sont en deçà des niveaux recommandés. Les données des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies indiquent que si 83 % des nourrissons américains nés en 2015 ont commencé à être allaités, 58 % ont été allaités à 6 mois et 36 % ont été allaités à 12 mois. Les taux d’allaitement des nourrissons participant à la WIC en 2015 étaient inférieurs à ceux des nourrissons non participants à faible revenu et des nourrissons de ménages à revenu plus élevé non éligibles à la WIC.

En réponse à la directive du Congrès d’étudier les avantages économiques de l’allaitement, les chercheurs de l’ERS ont estimé les impacts économiques si 90 % des nourrissons WIC en 2016 étaient allaités pendant 12 mois et ne recevaient aucune préparation pour nourrissons pendant cette période. Le niveau de 90 % prend le niveau médicalement recommandé d’allaitement universel et suppose que 10 % des mères participant à WIC ne sont pas en mesure d’allaiter.

Une augmentation de l’allaitement augmenterait le nombre mensuel de participants à WIC…

WIC est le troisième plus grand programme d’assistance alimentaire de la Nation, derrière le programme d’assistance nutritionnelle supplémentaire (SNAP) et le programme national de repas scolaires. WIC fournit des aliments complémentaires, une éducation nutritionnelle, un soutien à l’allaitement et une orientation vers des services sanitaires et sociaux aux femmes enceintes, allaitantes et post-partum à faible revenu et à risque sur le plan nutritionnel, aux nourrissons et aux enfants jusqu’à 5 ans. Le WIC repose sur le principe qu’une intervention précoce pendant les périodes critiques de croissance et de développement peut aider à prévenir les problèmes médicaux et de développement futurs.

Pour être éligible au WIC, un demandeur doit présenter un risque nutritionnel et avoir un revenu annuel du ménage égal ou inférieur à 185 % des directives fédérales en matière de pauvreté (par exemple, le seuil de pauvreté fédéral pour une famille de quatre personnes en juillet 2018 était de 25 100 $). Une personne remplit automatiquement la condition d’admissibilité de revenu si elle participe au SNAP, à Medicaid ou à l’aide temporaire aux familles nécessiteuses (TANF).

WIC a une large portée. Au cours de l’exercice 2016, WIC a servi près de 1,9 million de nourrissons par mois (48 % de tous les nourrissons américains) et 1,1 million de femmes en post-partum par mois (28 % de toutes les femmes en post-partum américaines). Alors que les mères allaitantes peuvent participer au WIC pendant 12 mois post-partum pour compléter le régime alimentaire maternel pendant l’allaitement, la réglementation fédérale limite la participation des mères non allaitantes à 6 mois post-partum. Au cours de l’exercice 2016, 47 % des 1,1 million de mères recevant des prestations WIC chaque mois n’allaitaient pas et ne participaient donc pas à WIC après 6 mois post-partum. Si les taux d’allaitement devaient augmenter pour atteindre les niveaux médicalement recommandés, le nombre de mères pouvant participer à WIC pendant 12 mois au lieu de 6 mois augmenterait, ce qui augmenterait le nombre moyen de mères pouvant bénéficier de WIC chaque mois.

Les chercheurs d’EERS ont estimé que si les taux d’allaitement WIC avaient augmenté par rapport aux niveaux de 2016 (par ex, 45 % à l’âge de 6 mois et 25 % à l’âge de 12 mois) aux niveaux médicalement recommandés (90 % pendant 12 mois), près de 646 000 mères supplémentaires auraient participé à la WIC chaque mois – soit une augmentation de 8 % du nombre mensuel moyen total de femmes, de nourrissons et d’enfants participant à la WIC. Étant donné que les nourrissons participant au WIC peuvent participer pendant toute leur première année, le nombre de nourrissons participant par mois n’est pas affecté si les taux d’allaitement augmentent.

…et augmenter les coûts du programme WIC

Les dépenses fédérales pour le WIC ont totalisé 6,0 milliards de dollars au cours de l’exercice 2016. Près d’un tiers était destiné aux services de nutrition et à l’administration, y compris les coûts liés à la promotion et au soutien de l’allaitement, à l’éducation nutritionnelle, à la certification des participants, à l’orientation vers d’autres soins de santé et services sociaux, ainsi qu’aux frais généraux et à la gestion (voir l’encadré « Activités de promotion et de soutien de l’allaitement dans le cadre du WIC »). Les colis alimentaires ont représenté environ deux tiers des coûts totaux du programme.

Les types et les quantités d’aliments inclus dans les colis pour les nourrissons et les mères diffèrent selon leur statut d’allaitement et, pour les nourrissons, selon leur âge (mesuré en mois), et pour les mères, selon les mois post-partum. Les colis pour l’allaitement complet sont destinés aux nourrissons et aux mères qui ne reçoivent pas de lait maternisé par le biais de WIC. Les forfaits pour l’allaitement partiel sont destinés aux nourrissons et aux mères qui allaitent la plupart du temps mais qui reçoivent du lait maternisé par le biais de WIC. Les forfaits d’allaitement complet sont destinés aux nourrissons et aux mères qui n’allaitent pas ou qui n’allaitent que très peu. Par conséquent, les coûts mensuels par participant des colis alimentaires varient en fonction du statut d’allaitement et de l’âge/mois post-partum.

Pour les nourrissons, les colis alimentaires pour l’allaitement complet sont les moins chers, et les colis alimentaires pour les nourrissons entièrement nourris au lait maternisé sont les plus chers pour chacun des 12 mois (les nourrissons entièrement allaités ne reçoivent pas de colis alimentaire WIC avant l’âge de 6 mois). Par exemple, le coût mensuel moyen estimé du colis alimentaire pour un nourrisson de 6 mois en 2016 était de 34,66 dollars s’il était entièrement allaité, de 37,36 dollars s’il était partiellement allaité et de 57,05 dollars s’il était entièrement nourri au lait maternisé.

Pour les mères, c’est l’inverse. En reconnaissance des besoins accrus en nutriments et en calories d’une mère qui allaite et pour inciter les mères à allaiter, les paquets destinés à l’allaitement complet fournissent des aliments supplémentaires tels que du fromage et du poisson en conserve, ainsi que des quantités plus importantes d’autres aliments tels que le lait et les œufs. Par conséquent, les colis alimentaires destinés aux mères qui pratiquent l’allaitement complet sont les plus chers, et les colis alimentaires destinés aux femmes qui n’allaitent pas sont les moins chers. Par exemple, le coût mensuel moyen estimé tel que racheté du colis alimentaire pour les mères à 5 mois post-partum en 2016 était de 48,01 $ pour les mères qui allaitent complètement, 37,14 $ pour les mères qui allaitent partiellement et 30,14 $ pour les mères qui n’allaitent pas. De plus, les mères qui allaitent complètement sont admissibles à participer jusqu’à 12 mois après l’accouchement ; les mères qui s’alimentent entièrement au lait maternisé ne sont pas admissibles à participer après 6 mois après l’accouchement.

Dans le scénario où les taux d’allaitement dans WIC ont augmenté des niveaux de 2016 aux niveaux médicalement recommandés, les coûts de l’emballage alimentaire pour les nourrissons diminueraient d’environ 546,7 millions de dollars. Cependant, en raison de l’augmentation du nombre de mères participantes et des coûts plus élevés des colis alimentaires pour les mères allaitantes, les coûts totaux des colis alimentaires pour les mères augmenteraient d’un montant estimé à 512,9 millions de dollars. Par conséquent, les coûts des colis alimentaires pour les mères et les nourrissons combinés diminueraient de 33,8 millions de dollars si les taux d’allaitement recommandés médicalement avaient été atteints cette année-là.

Comme pour les colis alimentaires, les coûts des services de nutrition et de l’administration varient selon la catégorie de participants. Par exemple, en 2016, ces coûts étaient en moyenne de 19,29 dollars par mois pour les femmes post-partum non allaitantes et, en raison notamment du coût de la promotion et du soutien de l’allaitement, de 29,71 dollars pour les femmes enceintes et allaitantes. Ce coût plus élevé pour les femmes allaitantes, ainsi que les mères supplémentaires participant au programme WIC par mois, augmenteraient les coûts des services de nutrition et d’administration en 2016 de 286,2 millions de dollars si les taux d’allaitement recommandés médicalement avaient été atteints cette année-là.

L’effet net estimé de l’augmentation des taux d’allaitement sur les coûts du programme WIC serait une augmentation de 252,4 millions de dollars. Cela représenterait une augmentation de 4 % des coûts totaux de WIC au cours de l’exercice 2016.

Des avantages économiques liés à la santé reviendraient aux ménages WIC en raison de l’augmentation des taux d’allaitement…

Les impacts économiques de l’augmentation des taux d’allaitement dans WIC vont au-delà du coût du programme. Parce que l’allaitement est associé à de nombreux avantages pour la santé, l’augmentation de l’allaitement chez les participants WIC réduit les coûts liés à la santé pour les ménages WIC et/ou leurs fournisseurs d’assurance maladie (gouvernementaux ou privés).

Le Comité américain pour l’allaitement, une organisation indépendante à but non lucratif, a développé un calculateur d’économies d’allaitement basé sur le Web, qui produit des estimations des économies de coûts liées à l’amélioration des taux d’allaitement pour la population américaine en utilisant des preuves de la littérature nutritionnelle et médicale. Pour neuf maladies pédiatriques et cinq maladies maternelles, le calculateur estime le nombre de cas – et de décès le cas échéant – évités grâce à une augmentation de l’initiation, de la durée et de l’exclusivité de l’allaitement. Ensuite, à partir du nombre de maladies et de décès évités, le calculateur calcule les économies réalisées grâce à la réduction de trois types de coûts :

• Les coûts médicaux, tels que les honoraires des médecins et les frais d’hospitalisation, ainsi que les coûts des médicaments sur ordonnance et des fournitures médicales. Les dépenses médicales constituent un coût, qu’elles soient payées directement par un ménage, une compagnie d’assurance ou un programme gouvernemental tel que Medicaid.
• Coûts non médicaux, résultant principalement de la perte de salaire due au travail manqué pendant qu’une mère se remet d’une maladie ou qu’un parent prend soin d’un nourrisson ou d’un enfant malade.
• Coûts des décès précoces, résultant de cas de maladies qui augmentent le risque de décès. Ces décès sont précoces dans le sens où, dans le cadre d’une meilleure santé, le risque de décès serait plus faible, ajoutant à la longévité. Des valeurs monétaires peuvent être attribuées, du moins approximativement, à ces changements dans les risques pour la vie. La calculatrice évalue le coût d’un décès précoce à environ 3 millions de dollars à 13,5 millions de dollars, selon l’âge auquel le décès précoce survient. Ces valeurs sont basées sur la volonté des gens de payer pour de petites réductions des risques pour la vie, qui sont ensuite extrapolées à une valeur équivalente pour la perte aléatoire d’une vie dans un grand groupe de personnes.

Les chercheurs de l’ESR ont modifié le calculateur en intégrant des données sur le nombre de nourrissons dans le WIC et les taux d’allaitement des nourrissons et des mères dans le WIC, et ils ont fixé le taux d’allaitement cible pour les nourrissons et les mères dans le WIC à 90 % pendant 12 mois.

Les résultats de l’étude indiquent que si les mères des ménages WIC augmentaient les taux d’allaitement de leurs niveaux de 2016 aux niveaux médicalement recommandés, les économies de coûts liés à la santé s’élèveraient à environ 9,1 milliards de dollars. Les économies de coûts médicaux représentent 1,5 milliard de dollars du total des économies de coûts, tandis que les économies de coûts non médicaux représentent 0,6 milliard de dollars supplémentaires. La réduction des décès précoces des mères et des nourrissons représente 6,9 milliards de dollars, soit plus des trois quarts des économies totales réalisées grâce aux taux d’allaitement plus élevés supposés chez les mères participant au programme WIC en 2016. Étant donné que les décès précoces évités des mères WIC se produisent dans les années ultérieures, c’est-à-dire après 2016, l’actualisation économique a été utilisée pour convertir les valeurs futures en valeurs de 2016.

Les réductions des cinq maladies maternelles combinées représentent 5,0 milliards de dollars, soit 55 % du total des économies de coûts liées à la santé de 9,1 milliards de dollars en 2016. La réduction de trois maladies maternelles – le cancer du sein, le diabète de type 2 et l’infarctus du myocarde – a contribué à hauteur de 1,4 milliard à 1,6 milliard de dollars chacun aux bénéfices estimés, les économies liées à la prévention des décès précoces dépassant les économies combinées des coûts médicaux et non médicaux.

Les réductions des neuf maladies pédiatriques combinées représentent 4,1 milliards de dollars, soit 45 % du total des économies de coûts en 2016. Les diminutions du syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) ont représenté la plupart des économies de coûts liées à la réduction des maladies pédiatriques. Les maladies gastro-intestinales, avec 422 millions de dollars, présentent la deuxième plus grande économie de coûts. Cette maladie était une exception dans la mesure où ses économies de coûts résultent principalement d’une réduction des coûts non médicaux, reflétant le fait que de nombreux parents s’absentent de leur travail pour s’occuper des nourrissons atteints de cette maladie courante, mais non médicalement coûteuse.

…et les coûts fédéraux de Medicaid diminueraient

Une partie des économies estimées de l’augmentation de l’allaitement maternel irait directement dans les poches et les budgets des ménages WIC. Les parents ne perdraient pas de salaire en raison d’un travail manqué, et les ménages auraient moins de frais médicaux à leur charge. Une partie de la réduction des coûts médicaux reviendrait aux assureurs de santé privés ou publics, dans la mesure où les participants WIC sont couverts par des plans d’assurance santé. Dans le cas de Medicaid, les contribuables reçoivent les économies plutôt que les ménages WIC.

En 2016, on estime que 71 % des participants WIC ont participé à Medicaid, qui fournit une couverture de soins de santé aux personnes à faible revenu éligibles. Pour estimer les économies de coûts pour Medicaid résultant de l’augmentation des taux d’allaitement chez les participants WIC, les chercheurs de l’ERS ont commencé par multiplier les économies totales de coûts médicaux attribuées à l’augmentation des taux d’allaitement chez WIC (1,5 milliard de dollars) par la part estimée des participants WIC qui participent à Medicaid (0.71).

Certaines des maladies incluses dans l’étude ont des horizons temporels longs – en particulier, les maladies maternelles telles que le cancer du sein – qui peuvent ne pas se produire avant que de nombreuses années se soient écoulées. Parce que certains participants WIC qui participent simultanément à Medicaid ne restent pas sur Medicaid à long terme, l’étude a estimé les économies à court terme pour Medicaid dues à l’augmentation des taux d’allaitement dans WIC qui s’accumuleraient pendant que le participant était encore susceptible d’être inscrit à Medicaid. Pour ce faire, l’analyse a été limitée aux cinq maladies pédiatriques à court terme : infection de l’oreille, maladie gastro-intestinale, infection des voies respiratoires inférieures, leucémie lymphoblastique aiguë et entérocolite nécrosante. Les résultats de l’analyse indiquent que si les taux d’allaitement dans le WIC augmentaient aux niveaux médicalement recommandés en 2016, les économies estimées pour Medicaid totaliseraient au moins 176,2 millions de dollars.

Medicaid est financé conjointement par les États et le gouvernement fédéral, le gouvernement fédéral fournissant 63,3 % du financement du programme en 2016. Par conséquent, la part fédérale des économies réalisées dans Medicaid grâce à des taux d’allaitement plus élevés dans WIC a été estimée à 111,6 millions de dollars en 2016, les États économisant 64,7 millions de dollars.

Soustraire les économies fédérales dans Medicaid (111,6 millions de dollars) de l’augmentation des coûts du programme fédéral pour WIC (252,4 millions de dollars) donne une augmentation nette estimée des dépenses fédérales de 140,9 millions de dollars si les mères participant à WIC avaient allaité leurs nourrissons aux niveaux médicalement recommandés en 2016. Cette augmentation nette des dépenses fédérales n’inclut pas les économies réalisées grâce à la réduction des coûts médicaux et des coûts non médicaux non fédéraux (2,0 milliards de dollars) et la valeur des décès précoces évités (6,9 milliards de dollars) grâce à l’amélioration et à la prolongation de la santé des mères et des nourrissons participant à WIC.

Un scénario alternatif basé sur les objectifs de Healthy People 2020

Cette étude a examiné les impacts économiques si les taux d’allaitement des nourrissons recevant des prestations WIC en 2016 avaient hypothétiquement augmenté pour atteindre les niveaux recommandés par l’American Academy of Pediatrics et d’autres organisations de santé américaines (définis dans cette étude comme 90 % des nourrissons allaités pendant 12 mois). Toutefois, pour atteindre cet objectif ambitieux, il faudrait augmenter considérablement la prévalence de l’allaitement et accroître les investissements dans le soutien à l’allaitement. En 2015, 44,5 % des nourrissons bénéficiant des prestations WIC étaient allaités à 6 mois, et seulement 25,4 % l’étaient encore à 12 mois. Cet écart important entre les niveaux d’allaitement actuels et recommandés soulève des questions sur la probabilité d’atteindre les taux d’allaitement médicalement recommandés dans un avenir proche, compte tenu du niveau actuel d’investissement dans les activités de promotion et de soutien de l’allaitement.

Les chercheurs de l’ESI ont également examiné les impacts économiques dans le cadre de plusieurs scénarios différents. Dans chaque scénario, les taux d’allaitement hypothétiques des nourrissons et des mères participant à WIC en 2016 ont augmenté, mais dans une mesure inférieure aux niveaux recommandés par les médecins. Dans l’un de ces scénarios, les taux d’allaitement WIC ont été supposés atteindre les objectifs spécifiés dans Healthy People 2020 du ministère américain de la Santé et des Services sociaux, un ensemble d’objectifs nationaux visant à améliorer la santé de tous les Américains.

Healthy People 2020 a cinq objectifs en matière d’allaitement, dont 60,6 % à 6 mois et 34,1 % à 12 mois. Selon ce scénario Healthy People 2020, la participation mensuelle moyenne estimée au WIC augmenterait de 3,6 % ; les coûts du WIC augmenteraient de 1,6 %, soit 94,1 millions de dollars ; les coûts fédéraux de Medicaid diminueraient de 15,4 millions de dollars ; et les économies réalisées sur les coûts liés à la santé, y compris les coûts médicaux, les coûts non médicaux et les coûts liés aux décès précoces auraient totalisé 2,4 milliards de dollars. Par rapport au scénario d’allaitement recommandé médicalement, ces économies de coûts plus modestes sont attendues étant donné que les objectifs de Healthy People 2020 – qui sont considérés comme difficiles mais réalisables – en matière d’allaitement maternel sont relativement proches des niveaux d’allaitement actuels.