Infarctus du ventricule droit

Infarctus du myocarde du ventricule droit

I. Ce que tout médecin doit savoir.

Lorsque l’on aborde des patients présentant une insuffisance cardiaque droite aiguë ou une insuffisance cardiaque droite aiguë-chronique, il est important de considérer le diagnostic d’infarctus du ventricule droit. Ce diagnostic doit également être envisagé chez les patients présentant un infarctus du myocarde, en particulier les infarctus du myocarde inférieur.

Classiquement, les patients présentant un infarctus du ventricule droit se présentent avec une hypotension et des signes de pression cardiaque droite élevée, à savoir des pulsations veineuses jugulaires élevées. Cependant, la présentation peut être variable en fonction de facteurs tels que le degré de dysfonctionnement ventriculaire gauche qui l’accompagne et le statut volumique du patient. Pour établir le diagnostic, les cliniciens devront demander des dérivations électrocardiographiques précordiales droites et des biomarqueurs cardiaques, et envisager de demander une échocardiographie.

Très tôt, les cliniciens doivent tenir compte des implications hémodynamiques d’un infarctus du ventricule droit. Un ventricule droit sain pompe le même débit cardiaque que le ventricule gauche, mais il pompe contre la faible résistance du système vasculaire pulmonaire. Il a donc moins de masse musculaire et est adapté à un travail cardiaque beaucoup moins important. Dans le cadre d’un infarctus du ventricule droit, ce dernier peut présenter une dysfonction diastolique et systolique entraînant une altération du remplissage et une contractilité réduite.

Ceci entraîne une dépendance à une augmentation du volume/précharge pour maintenir le volume d’attaque dans le cadre d’une fraction d’éjection réduite. Par conséquent, un ventricule droit altéré peut nécessiter une expansion du volume plasmatique circulant pour maintenir la précharge, tandis que les traitements qui réduisent la précharge, comme la nitroglycérine, peuvent avoir des effets délétères sur la pression artérielle systémique.

II. Confirmation du diagnostic : Êtes-vous sûr que votre patient a un infarctus du ventricule droit ?

Le diagnostic d’infarctus du ventricule droit est posé par l’examen physique, l’utilisation de biomarqueurs cardiaques pour identifier l’infarctus du myocarde, les résultats électrocardiographiques et l’imagerie cardiaque.

A. Antécédents Partie I : Reconnaissance des schémas :

La description originale d’un infarctus du ventricule droit comprenait la triade suivante : hypotension, champs pulmonaires clairs et pulsations veineuses jugulaires élevées. Cependant, en fonction de la présence d’un infarctus du ventricule gauche coexistant, les patients peuvent également présenter des signes d’insuffisance cardiaque gauche. Une autre présentation typique serait un patient présentant des symptômes d’ischémie myocardique qui développe une hypotension marquée après l’administration de nitrogylcérine ou de morphine.

B. Historique Partie 2 : Prévalence :

Selon la définition et les méthodes d’étude utilisées, l’incidence rapportée est variable. Les infarctus du ventricule droit sont le plus souvent observés dans les infarctus du myocarde inférieurs et peuvent compliquer jusqu’à 50% des infarctus du myocarde inférieurs. Les infarctus du ventricule droit ne sont observés que dans environ 10 % des infarctus du myocarde antérieur. Les infarctus isolés du ventricule droit sont rares et représentent moins de 3 % de tous les infarctus du myocarde.

Ces chiffres peuvent être expliqués en considérant l’apport sanguin typique du ventricule droit. L’artère coronaire droite fournit un flux sanguin à la majeure partie du ventricule droit, y compris la paroi latérale, et chez la plupart des patients, elle continue également à fournir un flux sanguin aux aspects postérieurs et inférieurs du ventricule gauche. Une occlusion de l’artère coronaire droite proximale altère donc le flux sanguin vers le ventricule droit et le ventricule gauche inférieur. Un infarctus ventriculaire droit isolé nécessiterait une maladie de branches spécifiques de l’artère coronaire droite ou une artère coronaire droite non dominante.

L’artère coronaire gauche et ses branches fournissent un flux sanguin beaucoup moins important au ventricule droit. Une artère circonflexe gauche dominante peut fournir un flux sanguin au ventricule droit, mais l’occlusion d’un tel vaisseau altérerait également le flux sanguin vers le ventricule gauche inférieur. Des branches de l’artère descendante antérieure gauche peuvent également fournir un flux sanguin à certains aspects de la paroi antérieure du ventricule droit. Ainsi, l’occlusion de l’artère descendante antérieure gauche et les infarctus antérieurs du ventricule gauche peuvent se compliquer d’une atteinte ventriculaire droite associée.

C. Antécédents Partie 3 : Diagnostics concurrents pouvant mimer un infarctus du ventricule droit.

Les autres diagnostics à envisager chez les patients présentant une insuffisance cardiaque droite aiguë sont l’embolie pulmonaire aiguë, l’hypertension pulmonaire, une maladie péricardique telle qu’une tamponnade ou une péricardite constrictive, des troubles valvulaires primaires tels qu’une endocardite de la valve tricuspide, et une insuffisance cardiaque droite due à une maladie cardiaque gauche.

D. Résultats de l’examen physique.

Les résultats de l’examen physique sont un indice important pour le diagnostic de l’infarctus du ventricule droit. Rappelons que la description classique d’un patient présentant un infarctus du ventricule droit comprend une hypotension et des champs pulmonaires clairs. Une élévation des veines du cou peut également être utile et ces aspects de l’examen physique doivent être évalués. Il est particulièrement important d’effectuer un examen spécifique des veines du cou. La constatation la plus sensible de l’examen physique pour l’infarctus du ventricule droit est la présence d’une pression veineuse jugulaire élevée.

Dans une présentation aiguë, il serait inhabituel de voir d’autres constatations d’une insuffisance cardiaque droite grave, comme un œdème périphérique, une ascite ou une hypertrophie hépatique. Un autre résultat d’examen sensible est le signe de Kussmaul, qui consiste en un remplissage accru des veines du cou pendant l’inspiration. Ce résultat d’examen, souvent associé à une péricardite constrictive, est une conséquence de l’altération du remplissage d’un ventricule droit rigide et ischémique. D’autres constatations notables à l’examen décrites dans le cadre d’un infarctus du ventricule droit sont les galopades droites à l’auscultation cardiaque, le pulsusparadoxus et le souffle de régurgitation tricuspide en cas de dysfonctionnement du muscle papillaire ou de dilatation marquée du ventricule droit.

E. Quels sont les examens diagnostiques à réaliser ?

Les examens diagnostiques les plus informatifs pour évaluer un infarctus du ventricule droit sont un électrocardiogramme (avec les 12 dérivations standard et les dérivations précordiales droites), les biomarqueurs cardiaques et une échocardiographie transthoracique. D’autres examens d’imagerie, comme l’imagerie par résonance magnétique cardiaque, peuvent fournir des indices pour le diagnostic mais ne sont pas nécessaires dans le cadre des soins de routine. Un autre test diagnostique mérite une mention spéciale : les mesures hémodynamiques invasives avec un cathéter d’artère pulmonaire. Les schémas hémodynamiques typiques des infarctus du ventricule droit sont bien décrits mais dépassent le cadre de ce chapitre. Il est important de noter cependant que ces mesures sont rarement nécessaires pour poser le diagnostic initial d’un infarctus du ventricule droit, mais qu’elles peuvent être utiles pour guider le traitement chez certains patients.

Vu l’importance de l’électrocardiogramme dans le diagnostic de l’infarctus du ventricule droit, ce test diagnostique mérite un commentaire particulier. Les directives actuelles de l’ACC/AHA pour les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) recommandent l’utilisation de dérivations électrocardiographiques droites chez tous les patients présentant un STEMI inférieur (recommandation de classe I, niveau de preuve B). L’obtention de dérivations électrocardiographiques précordiales droites consiste à placer 4 dérivations supplémentaires sur le thorax droit de manière similaire à V3-V6 dans l’électrocardiogramme standard à 12 dérivations. V2 devient V1R, V1, qui devient V2R, et la sonde opposée à V3 devient V3R, et ainsi de suite.

La constatation électrocardiographique la plus sensible dans un infarctus du ventricule droit est l’élévation du segment ST dans la sonde V4R. Cependant, il est important de se rappeler que les modifications électrocardiographiques peuvent être transitoires et que tous les patients présentant un infarctus du ventricule droit n’auront pas de surélévation du segment ST sur les dérivations précordiales droites. Si la suspicion clinique d’un infarctus du ventricule droit est élevée et que les dérivations précordiales droites ne révèlent pas d’élévation du segment ST, une échocardiographie transthoracique doit être obtenue.

Quelles études de laboratoire (le cas échéant) doivent être demandées pour aider à établir le diagnostic ? Comment les résultats doivent-ils être interprétés ?

Comme cela est discuté dans le chapitre sur l’infarctus aigu du myocarde, les biomarqueurs cardiaques sont utilisés pour identifier et quantifier l’infarctus.

Quelles études d’imagerie (le cas échéant) doivent être commandées pour aider à établir le diagnostic ? Comment interpréter les résultats ?

Une échocardiographie peut aider à différencier un infarctus du ventricule droit d’autres causes d’hypotension avec des signes de pressions de remplissage du cœur droit élevées, à savoir une tamponnade péricardique.

F. Tests diagnostiques surutilisés ou  » gaspillés  » associés à ce diagnostic.

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III. Prise en charge par défaut.

La prise en charge d’un infarctus du ventricule droit comprend les soins habituels pour un syndrome coronarien aigu, y compris les agents antiplaquettaires, l’anticoagulation, le traitement par statine et la prise en compte d’une revascularisation. Cependant, la prise en charge d’un infarctus du ventricule droit comprend également l’anticipation des complications, à savoir l’hypotension, les arythmies bradycardes et les autres arythmies auriculaires.

A. Prise en charge immédiate.

L’hypotension est un problème fréquent chez les patients présentant un infarctus du ventricule droit et doit être anticipée. Les médicaments susceptibles de réduire la précharge doivent être évités ou administrés avec une grande prudence ; ces médicaments comprennent les diurétiques, les nitrates, les opioïdes, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et les bêta-bloquants. En cas d’hypotension, un essai de 250 à 500 cc de liquide intraveineux doit être administré et le patient doit être surveillé pour un changement de la pression artérielle.

Même si les patients présentant un infarctus du ventricule droit sont dépendants de la précharge, l’administration d’un volume circulant supplémentaire n’est pas toujours bénéfique. Par exemple, un ventricule droit dilaté peut provoquer une courbure du septum interventriculaire dans le ventricule gauche et/ou une augmentation de la pression intrapéricardique, deux phénomènes qui peuvent altérer le débit cardiaque du ventricule gauche. De plus, s’il existe un dysfonctionnement ventriculaire gauche associé, alors l’administration de liquide peut entraîner un œdème pulmonaire.

Si la précharge ventriculaire droite est optimisée et que le patient présente toujours une hypotension, alors des interventions plus avancées seront nécessaires. Cela comprend les éléments suivants : traitement des arythmies comme indiqué ci-dessous, traitement de la dysfonction ventriculaire gauche concomitante, soutien inotrope avec des agents tels que la dobutamine et soutien mécanique avec des dispositifs tels que des pompes à ballonnet intra-aortique ou des dispositifs d’assistance ventriculaire.

Un autre ensemble de complications à prévoir sont les arythmies, en particulier les blocs auriculo-ventriculaires et la fibrillation auriculaire. En plus de fournir un flux sanguin au ventricule droit, l’artère coronaire droite fournit un flux sanguin au nœud AV chez la plupart des patients et l’ischémie du nœud AV et le bloc auriculo-ventriculaire de haut degré sont fréquents chez les patients ayant un infarctus du ventricule droit. Les patients doivent être surveillés pour la bradycardie et peuvent avoir besoin d’une stimulation temporaire pour maintenir une fréquence cardiaque adéquate.

En outre, le ventricule droit altéré peut être dépendant de la fonction auriculaire pour maintenir la précharge. Le dysfonctionnement du nœud sinusal, le bloc auriculo-ventriculaire complet et les arythmies auriculaires telles que la fibrillation auriculaire peuvent tous perturber la synchronisation auriculo-ventriculaire et avoir des effets profonds sur l’hémodynamique. La stimulation à double chambre ou la restauration du rythme sinusal peuvent être nécessaires pour maintenir le débit cardiaque.

A. Considérations sur la sortie pendant l’hospitalisation.

Les plans d’urgence pour les patients ayant un infarctus du ventricule droit doivent discuter de la façon de traiter l’hypotension et les arythmies et un rappel sur les médicaments à éviter.

F. Pronostic et conseil aux patients.

Même sans revascularisation, le ventricule droit peut souvent récupérer une bonne partie de la fonction systolique dans les mois qui suivent un infarctus. En l’absence de dysfonctionnement ventriculaire gauche sévère, la plupart des patients ayant subi un infarctus du ventricule droit ont un pronostic favorable à long terme, bien que certaines études aient suggéré que l’infarctus du ventricule droit est un facteur de risque indépendant de mortalité accrue à long terme. Il est cependant tout à fait clair que chez les patients présentant un infarctus du myocarde inférieur, l’atteinte du ventricule droit présage un pronostic plus défavorable à court terme avec une augmentation de la mortalité hospitalière liée aux complications associées discutées ci-dessus.