Le problème de la médecine basée sur les preuves, la Marque

Il semble qu’il ne suffit pas de préconiser une amélioration de la pratique médicale. Les gens veulent plutôt  » rebrasser  » entièrement la médecine. Comme si une facette de la pratique pouvait définir l’ensemble. Dans le cas de la médecine fondée sur les preuves — « EBM » — la revendication de la marque a toujours été un peu exagérée.

Ne vous méprenez pas : je suis enthousiaste à l’égard des preuves, et je pense que des preuves solides sont inestimables pour la médecine. Mais le mouvement EBM et la marque – c’est plus compliqué.

Les mouvements sociaux peuvent être précieux. Les personnes partageant les mêmes idées qui créent des organisations et forment des communautés lâches peuvent vraiment diffuser des idées et exercer une influence. Il semble que je sois toujours dans l’un ou l’autre. Il y a des risques, cependant, même lorsque l’idée de base est bénéfique. Les mouvements développent des intérêts personnels. Il est difficile de les empêcher de dériver vers une collision avec l’intérêt public. Le mouvement EBM n’a pas évité cela.

En grande partie, c’est parce que le mouvement EBM a développé des intérêts commerciaux, avec des intérêts académiques entremêlés. Il n’y a rien d’intrinsèquement mauvais avec des marques de preuves à vendre, ou des universitaires qui veulent être cités et être des « leaders d’opinion clés. » Mais à un moment donné, le principe de vouloir que les gens utilisent les meilleures preuves a perdu du terrain face à la tentation de promouvoir des marques. Et les leaders qui font la promotion des preuves ont commencé à glisser vers exactement le type de « médecine basée sur l’éminence » que l’EBM cherchait à remplacer.

L’un des succès du mouvement EBM a été de contribuer à la popularisation et à la croissance des revues systématiques et des méta-analyses. Mais je ne pense pas que nous en aurons jamais assez de mises à jour pour répondre à toutes nos questions. Et trop souvent, les forces sociales et les préjugés personnels poussent à accepter sans critique des revues systématiques très biaisées — et à critiquer toute personne qui n’est pas d’accord avec elles.

Les revues systématiques sont des études d’observation. Il existe de nombreuses façons pour les gens de minimiser les biais au cours du processus de recherche. Mais il y a encore beaucoup de marge de manœuvre pour que les gens puissent manœuvrer vers une conclusion souhaitée, aussi, s’ils en ont l’esprit. Le fait qu’un si grand nombre de personnes parviennent aujourd’hui à des conclusions contradictoires sur les mêmes éléments de preuve le montre clairement. Les méta-analyses qui en résultent semblent simples à digérer et à utiliser, parce que tant de choses sont rassemblées en une seule statistique sommaire. Les méta-analyses sont cependant complexes, et il est difficile d’argumenter efficacement avec elles si vous n’en savez pas beaucoup sur elles.

Une fois qu’une revue systématique confirme ce que les gens veulent croire, les forces sociales peuvent prendre le relais. Les conclusions peuvent devenir des causes célèbres même si la base de preuves est faible ou si les méthodes de l’examen sont intransparentes ou contestables. Je pense que c’est ce qui s’est passé avec le débriefing pour prévenir le syndrome de stress post-traumatique et le dépistage du cancer du sein par mammographie, par exemple.

L’un des problèmes sous-jacents contribuant à cela est que l' »EBM » est particulièrement compatible avec certaines autres positions idéologiques, comme être particulièrement anti-intervention ou anti-industrie. Cela rend le mouvement très attrayant pour les personnes qui ont une brouette à pousser. Garder l’intérêt du patient et du public au centre des préoccupations demande un réel effort. S’il est facile de penser qu’une autre idéologie est cohérente avec cela, quand elle arrive à un point où elle ne l’est plus, cela peut être difficile à détecter.

Un autre problème sous-jacent est typique de nombreux mouvements sociaux — et des partisans de la plupart des choses en médecine, pour en venir à cela. Et c’est la prophétie auto-réalisatrice qui vient du fait de croire à la valeur inhérente de quelque chose si fortement, que vous n’évaluez pas avec vigilance ses effets indésirables involontaires. C’est quelque chose que je critique depuis longtemps à propos de l’EBM.

Bien que le mouvement ait toujours été autocritique quant à ses méthodes scientifiques, ironiquement, il a adopté une approche anecdotique de lui-même. Il s’est concentré sur les histoires concernant ses succès, les préjudices causés lorsque d’autres n’ont pas suivi une approche EBM, ou les raisons pour lesquelles on ne donne pas suite aux données probantes — mais sans se préoccuper tout autant des erreurs fondées sur les données probantes ou des préjudices causés par le mouvement.

Les choses pourraient cependant changer sur ce front. Récemment, il y a eu un affrontement très public dans le BMJ entre des figures de proue de la Collaboration Cochrane — tous agissant à titre personnel. L’un d’entre eux, Peter Gotzsche, promeut depuis longtemps un programme anti-industrie et anti-intervention sur de nombreux sujets, souvent en conflit avec d’autres personnes (divulgation : moi y compris). Cette fois-ci, cependant, un article d’opinion de Gotzsche plaidant contre l’utilisation de tous les médicaments psychotropes s’est heurté à une forte réfutation de la part de trois autres dirigeants, dont le rédacteur en chef de Cochrane, David Tovey. C’est un bon signe, et peut-être un tournant. Si l' »EBM » commence à être plus critique et proactive à l’égard des préjugés en son sein, et pas seulement de ceux des autres, la médecine s’en portera mieux.

La caricature de ce billet est de moi (licence CC-NC) : plus d’informations sur Statistically Funny.

Hilda Bastian est une scientifique senior en recherche clinique. Elle travaille aux National Institutes of Health en tant qu’éditrice de la ressource sur l’efficacité clinique PubMed Health et en tant qu’éditrice de PubMed Commons, le système de commentaires des publications scientifiques de PubMed. Elle est rédactrice académique à PLOS Medicine, et blogue pour PLOS (Absolutely Maybe) ainsi que sur un blog personnel de caricature d’épidémiologie clinique (Statistically Funny). Les pensées qu’Hilda Bastian exprime ici à Third Opinion sont personnelles, et ne reflètent pas nécessairement les opinions des National Institutes of Health ou du ministère américain de la Santé et des Services sociaux.

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