Harold J. Burstein, MD, PhD
Le cancer du sein HER2-positif est passé du » pire au premier » en raison du succès du trastuzumab (Herceptin), un anticorps monoclonal, en association avec la chimiothérapie, a déclaré l’oncologue du sein Harold Burstein, MD, du Dana-Farber Cancer Institute, s’exprimant samedi à Chicago lors du 19e symposium annuel Lynn Sage sur le cancer du sein, parrainé par le Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center.
Les taux de survie sans maladie ont augmenté de façon si spectaculaire depuis l’introduction du trastuzumab en 1998, et sans toxicité significative du médicament, que, pour une grande partie des patients, être diagnostiqué avec ce cancer agressif n’est plus l’événement funeste qu’il était.
Environ 1 sur 5 des 250 000 nouveaux cancers du sein diagnostiqués chaque année est HER2 positif. Environ la moitié d’entre eux sont de stade I et les autres de stade II ou III. Bien que les cancers HER2-positifs soient plus fréquents chez les jeunes femmes, ils peuvent survenir à tout âge.
« Les patientes au stade I de la maladie s’en sortent très bien avec une simple chimiothérapie et du trastuzumab et n’ont besoin de rien d’autre », a déclaré Burstein. Les patients dont la maladie est plus avancée peuvent tirer des avantages supplémentaires de l’utilisation de 2 agents plus récents, le pertuzumab (Perjeta), approuvé pour les patients atteints de cancer du sein métastatique HER2-positif en 2012 et pour le traitement néoadjuvant du cancer du sein en 2013 ; et le neratinib (Nerlynx), approuvé pour le traitement adjuvant prolongé du cancer du sein HER2-positif au stade précoce en juillet.
Burstein a noté que des recherches supplémentaires doivent être menées pour déterminer où le pertuzumab et le neratinib sont le mieux intégrés dans les régimes de traitement ; actuellement, il recommande d’ajouter le pertuzumab au trastuzumab pour les maladies de stade II ou III, et d’ajouter le neratinib au début de la deuxième année pour les tumeurs ER-positives. Il recommande la prudence dans l’utilisation du nératinib en raison d’effets secondaires importants. Le plus fréquent est la diarrhée, qui était sévère chez près de 40 % des patients.1
Cependant, le trastuzumab reste le point de départ. Une étude portant sur plus de 4000 patients, publiée en 2014, a montré que l’ajout du trastuzumab à la chimiothérapie entraînait une amélioration relative de 37 % de la survie globale, faisant passer la survie à 10 ans de 75,2 % à 84 %. Le taux de survie sans maladie à 10 ans est passé de 62,2 % à 73,7 %. Tous les sous-groupes de patients en ont bénéficié.2
L’essai HERA a montré qu’un an de traitement par trastuzumab est optimal.3Un traitement de 2 ans n’a pas amélioré la survie sans maladie et a été associé à davantage d’effets secondaires. Cependant, l’essai PHARE,4publié en 2013, a révélé que 6 mois de trastuzumab étaient presque aussi bénéfiques et devraient être envisagés dans les régions du monde où l’approvisionnement adéquat du médicament pose problème, a noté Burstein.
Les études ont également montré que le trastuzumab est plus efficace lorsqu’il est commencé en même temps que la chimiothérapie plutôt que séquentiellement. Certaines études suggèrent que la chimiothérapie deviendra moins importante au fur et à mesure que les thérapies ciblées s’amélioreront, a déclaré Burstein, même s’il ne prévoit pas de pouvoir contourner complètement la chimiothérapie.
Burstein pense, sur la base de son expérience clinique, que le trastuzumab fonctionne encore mieux sur les tumeurs HER2-positives que ne le suggèrent les études publiées, et que certains des patients étudiés n’avaient peut-être pas réellement de maladie HER2-positive.
« Notre pathologie s’est beaucoup améliorée et nous pouvons identifier de manière plus fiable qui a vraiment HER2 », a-t-il déclaré, tout en notant que l’identification précise de HER2 est « le sujet le plus discuté » au sein du conseil des tumeurs de Dana-Farber. Il s’attend à ce que de futures études avec une pathologie plus précise confirment son expérience clinique.
Burstein soupçonne également que le trastuzumab puisse être quelque peu surutilisé en raison de la « peur de manquer » lorsque des résultats pathologiques équivoques suggèrent une maladie HER2 positive mais ne la confirment pas. « Nous avons trop peu investi dans l’évaluation des tumeurs qui répondent vraiment au traitement ». Il a également appelé à investir davantage dans l’assurance qualité des tests d’immunohistochimie.
- Chan A, Delaloge S, Holmes FA, et al. Neratinib après un traitement adjuvant à base de trastuzumab chez les patientes atteintes d’un cancer du sein HER2-positif (ExteNET) : un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, de phase 3.Lancet Oncol.http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(15)00551-3/abstract. 2016;17:367-377.
- Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Trastuzumab plus chimiothérapie adjuvante pour le cancer du sein à récepteur de facteur de croissance épidermique humain 2 positif : analyse conjointe planifiée de la survie globale de NSABP B-31 et NCCTG N9831.JCO. www.scribd.com/doc/316400360/liposarkom. 2014;32:3744-3752.
- Goldhirsch A, Gelber RD, Piccart-Gebhart M, et al. 2 ans versus 1 an de trastuzumab adjuvant pour le cancer du sein HER2-positif (HERA) : un essai contrôlé randomisé ouvert.Lancet Oncol. doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61094-6. 2013;382(9897):1021-1028.
- Pivot X, Romieu G, Debled M, et al. 6 mois versus 12 mois de trastuzumab adjuvant pour les patientes atteintes d’un cancer du sein précoce HER2-positif (PHARE) : un essai randomisé de phase 3.Lancet Oncol. www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(13)70225-0/fulltext. 2013;14:741-748.