Les BLS sont plus que basiques, ils sont fondamentaux pour de bons soins

Par Erin Brennan, MD, MPH
Rédactrice en chef de la MEd du SMU, Maia Dorsett, MD, PhD, FAEMS
Récemment sur Twitter, un de nos collègues, Joshua Stilley, un médecin du SMU, a tweeté ce qui suit :

Sa description suggère un changement important dans notre lexique. La façon dont nous décrivons les choses attribue une valeur – et basique implique que c’est facile à faire et sonne beaucoup moins attrayant que « avancé ». Mais il existe un grand nombre de preuves qui suggèrent que non seulement les soins BLS sont fondamentaux pour obtenir de bons résultats, mais que certains aspects des soins « avancés » peuvent distraire/détourner des « fondamentaux » qui font vraiment la différence pour les patients.

OPALS

Le gorille de 800 livres de la littérature sur ce sujet est l’étude OPALS (Ontario Prehospital Advanced Life Support), qui est une lecture obligatoire pour tout médecin ou professionnel des SMU . L’étude OPALS était une étude avant et après qui examinait les résultats des patients avant et après l’introduction des soins avancés de réanimation dans la province de l’Ontario, au Canada. Les chercheurs de l’OPALS se sont concentrés sur trois conditions : l’arrêt cardiaque, le traumatisme majeur et la détresse respiratoire.

Arrêt cardiaque

Les chercheurs de l’OPALS ont recruté 5638 patients : 1319 patients consécutifs dans une phase de défibrillation rapide (soins de base) de 12 mois et 4247 dans une phase de soins avancés de leur étude . Le principal résultat de l’étude, le taux de survie à la sortie de l’hôpital, ne s’est pas amélioré de manière significative lorsqu’ils sont passés de la phase de défibrillation rapide à la phase de maintien des fonctions vitales avancées (5,0 % à 5,1 %, P = 0,83). Ils ont en revanche constaté une amélioration des taux de ROSC (12,9 % à 18,0 %, P < 0,001) et de la survie jusqu’à l’admission à l’hôpital (10,9 % à 14,6 %, P < 0,001), mais aucune augmentation du nombre de survivants présentant un bon résultat neurologique (catégorie de performance cérébrale 1) (78,3 % contre 66,8 %, P = 0,83) .

Malgré l’absence de preuves de l’efficacité des soins avancés de réanimation en cas d’arrêt cardiaque hors de l’hôpital, la phase I de l’essai OPALS a mis en évidence l’importance d’autres éléments de la chaîne de survie, notamment les intervalles d’intervention du SAMU, la RCP par un passant, la RCP par la police ou les pompiers et la défibrillation précoce . Après l’optimisation de la défibrillation BLS, la communauté ontarienne a constaté une augmentation du taux de survie en cas d’ACSO, qui est passé d’un taux précédemment publié de 2,5 % à 3,5 %. La force de l’étude OPALS réside dans le grand nombre de patients recrutés dans une variété de contextes communautaires. Bien qu’aucun de ces milieux ne puisse être considéré comme rural et que les applications de ces résultats à une population rurale puissent ne pas produire les mêmes résultats.

Les résultats de l’essai OPALS sont cohérents avec ceux d’une étude de cohorte observationnelle d’un échantillon de bénéficiaires de Medicare ayant subi un OHCA réalisée par Sanghavi et al. de 2009 à 2011 . Les auteurs ont constaté que la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital était plus élevée chez les personnes traitées par BLS (13,1 % contre 9,2 %). La survie à quatre-vingt-dix jours (8,0 % contre 5,4 % ) et la fonction neurologique chez les patients hospitalisés (21,8 % contre 44,8 %) se sont également avérées plus importantes dans le groupe BLS .

La question est de savoir pourquoi ? Bien qu’il y ait certainement des facteurs de confusion qui peuvent être pris en compte, des travaux ultérieurs ont constaté que les interventions  » de base  » spécifiques à la SLA, telles que l’épinéphrine, les anti-arythmiques ou l’intubation endotrachéale en cas d’arrêt cardiaque, ne présentent aucun avantage, voire un avantage minime, pour la survie neurologique intacte chez les patients adultes ayant subi un ACSO . Il est possible qu’en l’absence de priorisation des interventions, la  » disponibilité  » de ces interventions de SLA interfère avec les composantes les plus fondamentales de la réanimation d’un arrêt cardiaque extrahospitalier par le SAMU – défibrillation précoce et compressions de qualité.

Traumatisme majeur

Les données sont convaincantes pour les soins BLS en cas d’arrêt cardiaque, mais en est-il de même en cas de traumatisme grave ? L’étude OPALS a cherché à savoir si les soins SLA (intubation endotrachéale, administration de liquides par voie IV) amélioraient la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital chez les patients ayant subi un traumatisme récent (moins de 8 heures) et un score de gravité des blessures supérieur à 12 . Ils n’ont constaté aucune différence substantielle dans la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital entre les soins BLS et ALS (81,8 % pour BLS contre 81,1 % pour ALS). En fait, chez ceux qui avaient un GCS <9 les soins ALS augmentaient la mortalité (60,1% v 51,2%).

Le raisonnement pour cela peut être dû à un transport hospitalier retardé alors que les interventions ALS sont effectuées sur place ou à des complications de l’intubation endotrachéale. Une méta-analyse de Lieberman et al réalisée avant la publication de l’étude OPALS sur les traumatismes est arrivée à la même conclusion – il n’y a aucun avantage à l’intervention SLA sur place pour les patients souffrant de traumatismes majeurs .

Les auteurs postulent également que le retard des soins définitifs pour effectuer les interventions SLA sur place est la cause sous-jacente de ces résultats. Une étude plus récente de Rappold et al a évalué la survie des patients présentant un traumatisme pénétrant dans un environnement urbain et transportés par ALS, BLS ou police . Leurs résultats sont cohérents avec les données précédentes. Ils ont constaté que le RC ajusté global identifiait une probabilité de décès 2,51 fois plus élevée si le patient était traité par SLA. Les résultats de ces études soulignent que les soins définitifs pour les patients traumatisés gravement blessés sont plus susceptibles d’être dans la salle d’opération plutôt que sur le bord de l’autoroute.

De plus, à mesure que nos connaissances évoluent sur l’effet de l’hypotension permissive chez les patients traumatisés, les résultats soutenant les soins BLS comme optimaux ont de plus en plus de sens .

Détresse respiratoire

Il existe des preuves soutenant l’importance des soins BLS chez les patients traumatisés gravement blessés et les patients victimes d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital, mais la différence BLS vs ALS se vérifie-t-elle pour la détresse respiratoire ? L’OPALS a évalué l’ajout d’interventions ALS à un système de maintien des fonctions vitales BLS et a constaté une diminution globale du taux de décès de 1,9 % points d’âge pour les patients admis à l’hôpital .

Cependant, les décès aux urgences sont restés inchangés. Il est intéressant de noter que même dans la phase SLA de l’étude, les équipes SLA n’ont répondu qu’à 56% des appels et les interventions SLA ont été rarement utilisées, même dans ce cas (intubation endotrachéale 1,4%, administration de médicaments par voie IV 15%). On a constaté une forte augmentation des médicaments utilisés pour soulager les symptômes (15,7 % à 59,4 %) et une augmentation de l’évaluation par le personnel paramédical de l’amélioration du patient pendant le transport (24,5 % à 45,8 %). Avec l’ajout de la CPAP au champ d’application du BLS, le besoin de soins de niveau ALS pour les patients en insuffisance respiratoire aiguë pourrait être en train de changer.

Une méta-analyse de Williams et al en 2013 a regroupé les données de 5 études représentant un peu plus de 1000 patients. Ils ont constaté une diminution significative du nombre d’intubations (odds ratio 0,31) et de décès (odds ratio 0,41) dans le groupe CPAP .

Au-delà de l’OPALS

Il est compréhensible que l’OPALS n’ait pas étudié tous les diagnostics préhospitaliers. En effet, il existe des maladies sensibles au facteur temps pour lesquelles le niveau de soins ALS fait une différence dans le résultat du patient.

Infarctus du myocarde

La capacité à effectuer, à interpréter un ECG à 12 dérivations, à prénotifier et à transporter vers la bonne destination peut raccourcir le temps de porte à ballon, ce qui entraîne une taille d’infarctus plus petite et une réduction de la morbidité et de la mortalité . Le bénéfice pour ces patients semble provenir de la capacité à communiquer les résultats critiques de l’ECG à l’hôpital. Cela peut se faire par l’interprétation paramédicale et le rapport radio ou l’acquisition de l’ECG BLS et la transmission à l’hôpital pour l’interprétation du médecin.

Septicémie

Une étude basée dans le comté de King a évalué l’effet de la pose d’un cathéter IV et de la réanimation liquidienne IV chez les patients atteints de septicémie grave et a constaté une diminution de la mortalité hospitalière pour les deux sous-ensembles de patients . Les auteurs émettent l’hypothèse que, comme dans le cas de l’infarctus du myocarde, le bénéfice pour les patients peut être lié à une notification précoce à l’hôpital et à une prise en charge agressive précoce aux urgences de ces patients, en plus de la réanimation liquidienne préhospitalière. Des études ultérieures ont identifié un bénéfice pour la réanimation liquidienne elle-même chez les patients septiques qui présentent une hypotension initiale .

Le patient EMS qui s’écrase

Le meilleur résultat d’un arrêt cardiaque est celui qui a été empêché de se produire en premier lieu. Dans un effort pour réduire l’incidence des arrêts cardiaques témoignés par le SAMU, une recherche récente de Pinchalk et al hors du SAMU de Pittsburg a examiné un paquet groupé de soins critiques « stay and play » pour les fournisseurs de SAMU afin de stabiliser les patients médicaux gravement malades dans le but de réduire l’incidence des arrêts cardiaques après le contact avec le SAMU .

Cette recherche n’est pas encore publiée mais est passionnante. Les prestataires de soins de ce système urbain EMS ont été encouragés à rester sur place jusqu’à ce que l’objectif de soins critiques soit atteint. Ces objectifs comprennent une gestion agressive des voies aériennes et de la détresse/des défaillances respiratoires, une gestion agressive de l’hypotension et une gestion des dysrythmies sous-jacentes.

Ce protocole souligne l’importance des soins BLS au départ dans la gestion des voies aériennes avec le BVM et l’OPA/NPA, le placement avancé des voies aériennes étant effectué après la réanimation liquidienne et la gestion des dysrythmies. Après les premières manœuvres BLS des voies aériennes, les soins ALS deviennent nécessaires avec l’insertion IV/IO, la reconnaissance et la gestion de la dysrythmie ainsi que l’initiation des vasopresseurs si nécessaire. Grâce à la mise en œuvre de cet ensemble de soins critiques, Pittsburgh EMS a constaté une diminution du taux d’arrêt cardiaque après contact avec le SAMU de 12,1 % à 5,8 % (p = 0,0251). Cet ensemble de soins fait désormais partie des protocoles EMS de l’État de Pennsylvanie.

Points à retenir sur les soins ALS vs BLS

La norme de soins EMS a évolué au fil du temps vers des soins de niveau ALS dans de nombreuses communautés à travers le monde. Pour justifier le coût du maintien de ce niveau de soins et de compétences pour les prestataires, il devrait y avoir des améliorations considérables des résultats axés sur les patients, tels que la survie neurologiquement intacte après un arrêt cardiaque hors de l’hôpital et la diminution de la morbidité et de la mortalité après un traumatisme majeur.

Les résultats de plusieurs grandes études remettent en question le bénéfice des interventions ALS lorsque les soins BLS sont optimisés. L’examen de la littérature suggère que la compréhension par les systèmes et les prestataires de SMU des interventions qui conduisent à des résultats optimaux est plus complexe que la simple distinction entre les soins BLS et ALS.

Certains patients bénéficieront d’interventions avancées telles que la réanimation liquidienne et la gestion de la dysrythmie, tandis que d’autres nécessiteront un transport rapide vers des soins définitifs en bloc opératoire. Si la question de savoir quel est le meilleur niveau de soins pour chaque patient est loin d’être réglée, il est clair que la phase préhospitalière des soins pour tous les patients est d’une importance capitale pour le résultat.

Lire la suite : La SLA a-t-elle vraiment de l’importance ?

À propos de l’auteur

Le Dr Brennan est médecin urgentiste et directrice médicale au DMC Sinai-Grace Hospital à Détroit. Elle fait partie du corps enseignant de l’EMS Fellowship de la Wayne State University de Détroit.

1. Stiell, I. G., Nesbitt, L. P., Pickett, W., Munkley, D., Spaite, D. W., Banek, J., . . pour le groupe d’étude OPALS. (2008). L’étude OPALS sur les traumatismes majeurs : Impact of advanced life-support on survival and morbidity. CMAJ : Canadian Medical Association Journal = Journal De L’Association Medicale Canadienne, 178(9), 1141-1152.

2. Stiell, I. G., Spaite, D. W., Field, B., Nesbitt, L. P., Munkley, D., Maloney, J., . . . Groupe d’étude OPALS. (2007). Advanced life support for out-of-hospital respiratory distress. The New England Journal of Medicine, 356(21), 2156-2164.

3. Stiell, I. G., Wells, G. A., Field, B., Spaite, D. W., Nesbitt, L. P., De Maio, V. J., . . . Lyver, M. (2004). Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med, 351(7), 647-656.

4. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Lyver, M. B., Munkley, D. P., Field, B. J., . . . DeMaio, V. J. (1998). The Ontario prehospital advanced life support (OPALS) study : Rationale and methodology for cardiac arrest patients. Annals of Emergency Medicine, 32(2), 180-190.

5. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Nichol, G., O’Brien, B., Munkley, D. P., . . . Anderson, S. (1999). The Ontario prehospital advanced life support (OPALS) study part II : Rationale and methodology for trauma and respiratory distress patients. Annals of Emergency Medicine, 34(2), 256-262.

6. Stiell, I. G., Wells, G. A., DeMaio, V. J., Spaite, D. W., Field, B. J., Munkley, D. P., . . . Ward, R. (1999). Facteurs modifiables associés à l’amélioration de la survie en cas d’arrêt cardiaque dans un système multicentrique d’aide à la survie de base/défibrillation : OPALS study phase I results.

7. Sanghavi, P., Jena, A. B., Newhouse, J. P., & Zaslavsky, A. M. (2015). Résultats après un arrêt cardiaque extrahospitalier traité par les soins de base vs les soins avancés. JAMA Internal Medicine, 175(2), 196-204.

8. Perkins, G. D., Ji, C., Deakin, C. D., Quinn, T., Nolan, J. P., Scomparin, C., . . . Collaborateurs de PARAMEDIC2. (2018). Un essai randomisé de l’épinéphrine dans les arrêts cardiaques hors de l’hôpital. The New England Journal of Medicine, 379(8), 711-721.

9. Kudenchuk, P. J., Brown, S. P., Daya, M., Morrison, L. J., Grunau, B. E., Rea, T., …. & Larsen, J. (2014). Étude du Consortium sur les résultats de la réanimation – Amiodarone, lidocaïne ou placebo (ROC-ALPS) : Rationale and methodology behind an out-of-hospital cardiac arrest antiarrhythmic drug trial. American heart journal, 167(5), 653-659.

10. Benger, J. R., Kirby, K., Black, S., Brett, S. J., Clout, M., Lazaroo, M. J., …. & Smartt, H. (2018). Effet de la stratégie d’un dispositif de voies aériennes supraglottiques par rapport à l’intubation trachéale lors d’un arrêt cardiaque extrahospitalier sur le résultat fonctionnel : l’essai clinique randomisé AIRWAYS-2. Jama, 320(8), 779-791.

11. Wang, H. E., Schmicker, R. H., Daya, M. R., Stephens, S. W., Idris, A. H., Carlson, J. N., …. & Puyana, J. C. J. (2018). Effet d’une stratégie d’insertion initiale d’une sonde laryngée vs intubation endotrachéale sur la survie à 72 heures chez les adultes ayant subi un arrêt cardiaque extrahospitalier : un essai clinique randomisé. Jama, 320(8), 769-778.

12. Liberman, M., Mulder, D., & Sampalis, J. (2000). Soins avancés ou soins de base en cas de traumatisme : Méta-analyse et revue critique de la littérature. The Journal of Trauma : Injury, Infection, and Critical Care, 49(4), 584-599.

13. Rappold, J. F., Hollenbach, K. A., Santora, T. A., Beadle, D., Dauer, E. D., Sjoholm, L. O., . . . Goldberg, A. J. (2015). Le mal du bien est meilleur : Making the case for basic life support transport for penetrating trauma victims in an urban environment. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 79(3), 343-348.

14. Silbergleit, R., Satz, W., McNarnara, R. M., Lee, D. C., & Schoffstall, J. M. (1996). Effet de l’hypotension permissive dans l’hémorragie intra-abdominale continue non contrôlée. Academic Emergency Medicine, 3(10), 922-926.

15. Wiles, M. D. (2017). La pression artérielle en réanimation traumatique :  » pop the clot  » vs.  » drain the brain  » ? Anaesthesia, 72(12), 1448-1455.

16. Williams, T. A., Finn, J., Perkins, G. D., & Jacobs, I. G. (2013). Pression positive continue préhospitalière pour l’insuffisance respiratoire aiguë : Une revue systématique et une méta-analyse. Prehospital Emergency Care, 17(2), 261-273.

17. Kobayashi, A., Misumida, N., Aoi, S., Steinberg, E., Kearney, K., Fox, J. T., et al. (2016). La notification de STEMI par le SAMU prédit un temps de porte à ballon plus court et une taille d’infarctus plus petite. The American Journal of Emergency Medicine, 34(8), 1610-1613.

18. Kontos, M. C., Gunderson, M. R., Zegre-Hemsey, J. K., Lange, D. C., French, W. J., Henry, T. D., . . . Garvey, J. L. (2020). Activation préhospitalière des ressources hospitalières (PreAct) Infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST (STEMI) : Une approche standardisée de l’activation préhospitalière et directe au laboratoire de cathétérisme pour les recommandations STEMI de la mission de l’american heart association : Lifeline program. Journal of the American Heart Association, 9(2), e011963.

19. Shavadia, J. S., Roe, M. T., Chen, A. Y., Lucas, J., Fanaroff, A. C., Kochar, A., …. & Bagai, A. (2018). Association entre les paramètres de pré-activation et de synchronisation de la reperfusion du laboratoire de cathétérisme cardiaque et les résultats chez les patients atteints d’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST subissant une intervention coronarienne percutanée primaire : A report from the ACTION registry. JACC : Cardiovascular Interventions, 11(18), 1837-1847.

20. Seymour, C.W., Cooke, C.R., Heckbert, S.R. et al. Accès intraveineux préhospitalier et réanimation liquidienne en cas de sepsis grave : une étude de cohorte observationnelle. Crit Care 18, 533 (2014).

21. Lane, D. J., Wunsch, H., Saskin, R., Cheskes, S., Lin, S., Morrison, L. J., & Scales, D. C. (2018). Association entre les fluides intraveineux précoces fournis par les ambulanciers et la mortalité ultérieure à l’hôpital chez les patients atteints de septicémie. JAMA network open, 1(8), e185845-e185845.

22. Pinchalk, M., Palmer, A., Dlutowski, J., Mooney, J., Studebaker, A., Taxel, S., Reim Jr., J., Frank, P. (2019) Utilité d’un ensemble de soins préhospitaliers pour le « patient qui s’écrase » dans la réduction de l’incidence de l’arrêt cardiaque post-contact du SAMU des patients médiaux gravement malades.

.