Q : Une femme blanche de 27 ans se présente avec une histoire de deux semaines d’irritation et de sensation de corps étranger dans l’œil gauche. Mais l’examen à la lampe à fente montre que l’œil est blanc et calme. À quoi ai-je affaire et comment dois-je le traiter ? Une co-gestion avec un spécialiste de la cornée est-elle nécessaire ?
A : » Sur la base des symptômes et de l’aspect clinique, ce patient présente très probablement une kératite ponctuée superficielle de Thygeson (TSPK) « , explique Sheila Morris, O.D., actuellement résidente à l’Omni Eye Center, à Atlanta.
Comme dans la présentation de ce patient, la plupart des personnes atteintes de TSPK ont des antécédents d’irritation, de sensation de corps étranger, de photophobie et de larmoiement, explique le Dr Morris. Ces symptômes sont généralement bilatéraux et asymétriques, mais peuvent être unilatéraux, comme c’était le cas chez ce patient.
L’examen à la lampe à lumière révèle un œil blanc, calme, avec de petites opacités épithéliales cornéennes centrales, dit-elle. Les lésions TSPK sont rondes, granuleuses, blanc-gris, et se colorent faiblement à la fluorescéine. Un voile sous-épithélial peut être présent sous ces opacités, alors que le stroma et l’endothélium ne sont pas touchés.
Les diagnostics différentiels comprennent :
– La kératite au virus de l’herpès simplex (HSV). « Les patients HSV ont généralement un seul œil rouge et douloureux, avec soit un léger trouble épithélial diffus, soit l’ulcération dendritique standard », explique le Dr Morris. « La sensibilité cornéenne peut être réduite dans le cas du HSV, mais pas dans le cas du TSPK. »
– Infiltrats cornéens stériles. « Les infiltrats stériles sont plus probablement périphériques, et ont un épithélium intact », dit-elle.
– SPK standard. « Les lésions trouvées dans le SPK standard sont beaucoup plus petites, plus diffuses et se colorent vivement à la fluorescéine », dit-elle.
Le SPK de Thygeson se distingue par de petites opacités épithéliales centrales. Photo : Ron Melton, O.D., Randall Thomas, O.D.
Aucune étiologie spécifique du TSPK n’a encore été trouvée. « Une cause virale a été postulée, mais les études PCR n’ont montré aucune implication virale », explique le Dr Morris.1 « Une composante immunologique a également été théorisée en raison de la réponse clinique du TSPK aux stéroïdes. »
Des études ont montré un lien génétique possible avec l’antigène HLA-DR3, qui est également associé à la maladie de Basedow, à la sclérose en plaques et à la maladie cœliaque.2 Cela suggère que l’antigène pourrait affecter le statut immunitaire des patients atteints de TSPK.
La TSPK répond généralement au traitement, mais compte tenu des nombreuses rémissions et exacerbations de la maladie, il peut s’agir d’un processus long et fastidieux. Pour les cas légers, l’utilisation fréquente de larmes artificielles peut soulager les symptômes. Mais de nombreux patients ont besoin d’un stéroïde topique léger, administré q.i.d. Une diminution progressive sur plusieurs semaines ou mois est nécessaire pour éviter une récidive immédiate. Si ces mesures ne résolvent pas le problème, essayez un stéroïde plus fort q.i.d.
Surveillez les patients sous stéroïdes toutes les semaines ou toutes les deux semaines pour vérifier la PIO.
L’étape suivante consiste à essayer une lentille de contact souple à pansement. » L’orientation vers un spécialiste de la cornée n’est nécessaire que dans les cas graves « , précise le Dr Morris.
Si les études déterminent que le TSPK a effectivement une étiologie virale, alors des antiviraux topiques aideraient probablement à résoudre les signes et les symptômes.3 » Nous avons effectivement commencé à donner à ce patient du Zirgan (gel de ganciclovir, Bausch + Lomb) cinq fois par jour « , dit le Dr Morris. « Au bout de deux semaines, son épithélium cornéen était presque complètement guéri et il ne restait que quelques légères zones de voile. Nous avons diminué le Zirgan à trois fois par jour et ajouté Pred Forte (acétate de prednisolone 1%, Allergan) q.i.d., et nous la reverrons dans deux semaines. Le Zirgan est connu, de manière anecdotique, pour avoir un effet sur la conjonctivite adénovirale, il sera donc intéressant de voir ce qui se passera lorsque nous diminuerons le traitement. »
Enfin, éduquez les patients sur le fait que la TSPK est une maladie récurrente qui peut réapparaître après plusieurs mois à plusieurs années. « Surtout, rassurez les patients sur le fait que le TSPK se résout généralement sans effet à long terme sur la vision », précise le Dr Morris.
1. Reinhard T, Roggendorf M, Fengler I, Sundmacher R. PCR pour le génome du virus varicelle-zona négatif dans les cellules épithéliales cornéennes de patients atteints de kératite ponctuée superficielle de Thygeson. Eye. Mar 2004;18(3):304-5.
2. Darrell RW. Thygeson’s superficial punctate keratitis : natural history and association with HLA DR3. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:486-516.
3. Nesburn AB, Lowe GH 3rd, Lepoff NJ, Maguen E. Effect of topical trifluridine on Thygeson’s superficial punctate keratitis. Ophthalmology. Oct 1984;91(10):1188-92.