Quinze chirurgiens orthopédistes discutent des remplacements partiels du genou et répondent à la question : Les remplacements partiels du genou sont-ils une procédure viable ? Cette table ronde est la deuxième question d’une série discutant des remplacements partiels du genou. Vous serez peut-être également intéressé par les réponses des chirurgiens à cette question : Les remplacements partiels du genou sont-ils une tendance passagère de l’avenir des soins du genou ?
Keith Berend, MD, chirurgien orthopédique, Joint Implant Surgeons, New Albany, Ohio : Je pense que les remplacements partiels du genou devraient faire partie de l’arsenal de chaque chirurgien orthopédique qui traite l’arthrose du genou. Au fil du temps, les arthroplasties partielles du genou ont eu une mauvaise image en raison de la mauvaise conception de l’implant, de la technologie et de la technique, et d’une mauvaise compréhension des indications. Avec une véritable compréhension du genou biologique et physiologique, elle peut être la meilleure option pour les patients souffrant d’arthrose. Il s’agit d’une procédure peu invasive, qui peut avoir des avantages pour les patients.
La plupart des chirurgiens orthopédistes devraient voir environ 30 % de leurs patients comme des candidats à l’arthroplastie totale du genou s’ils comprennent vraiment les indications de la chirurgie. Dans ma pratique, c’est plus de la moitié. J’ai réalisé plus de 2 000 arthroplasties partielles du genou et j’ai un taux de survie de 96 % sur sept ans. Certaines études suggèrent que l’amplitude de mouvement est meilleure chez les patients ayant subi une arthroplastie partielle du genou que chez ceux ayant subi une arthroplastie totale, et le plus intéressant, c’est que l’arthroplastie partielle du genou montre beaucoup moins de douleur pour les patients que l’arthroplastie totale.
Si un chirurgien ne croit pas aux arthroplasties partielles du genou, il pratique plus de chirurgie que nécessaire pour certains patients. Dans l’ensemble, j’ai constaté que le risque que les patients aient des complications associées à une arthroplastie partielle du genou est un dixième de ce qu’ils auraient s’ils recevaient une arthroplastie totale du genou.
J. Dean Cole, MD, chirurgien orthopédique, Florida Hospital Fracture Care Center, Orlando : Je pense que les remplacements partiels du genou sont une partie importante de ma pratique car ils peuvent aider une certaine partie de ma population de patients. Il existe un groupe défini de patients qui vont bien se porter avec des prothèses unicompartimentales du genou ou une ostéotomie. Les patients présentant une perte de cartilage compartimentale définie et des symptômes arthritiques, qui n’ont pas de déformation fixe significative et qui ont une bonne qualité osseuse sont des candidats à une arthroplastie partielle du genou.
Récemment, je pense que l’utilisation de la MAKOplastie et de la technologie de navigation par ordinateur qui va de pair avec le système a été un avantage significatif pour les patients. Je crois que je peux optimiser la position de l’implant pour l’adapter à la cinématique des patients. J’utilisais une technique à main levée sans gabarit avant l’utilisation de la technologie MAKOplasty, et cela me rassure certainement en tant que chirurgien, sachant que je vais finir par restaurer la cinématique des patients de manière optimale.
Tout ce que vous pouvez faire dans cette situation controversée, c’est lire beaucoup de littérature. Il y a des études à long terme qui montrent que les prothèses de genou unicompartimentales tiennent la route dans la bonne population de patients, donc je pense qu’il est important d’identifier les facteurs qui sont indiqués et de s’y tenir. Si nous faisons cela, l’arthroplastie unicompartimentale du genou résistera à l’examen minutieux de la médecine fondée sur les preuves.
Michael E. Ciminello, MD, chirurgien orthopédique, Peconic Bay Medical Center, Riverhead, N.Y. : Je pense que les arthroplasties partielles du genou sont de très bonnes opérations, si elles sont pratiquées par un bon chirurgien qui en fait un grand nombre, et pour le bon patient. C’est fondamentalement vrai pour la plupart des chirurgies qui sont de bonnes opérations. Dans le cas d’une arthroplastie partielle du genou, la sélection des patients est vraiment cruciale. Le patient ne peut pas être plus âgé ou plus jeune qu’un certain âge, ne peut pas être en surpoids, ne peut pas avoir une courbure du genou supérieure à un certain degré, le ligament croisé antérieur doit être intact et il ne peut avoir de l’arthrite que dans un seul compartiment du genou. C’est une opération pour laquelle il est difficile de trouver le bon patient, et je pense que c’est la raison pour laquelle nous voyons plus de remplacements totaux du genou dans ce pays.
Certaines personnes disent que c’est une procédure moins invasive avec une période de récupération plus rapide, et cela peut être partiellement vrai, mais ce n’est pas moins invasif si elle échoue et que vous devez faire un remplacement total du genou. Je pense que les arthroplasties partielles et totales du genou sont toutes deux de bonnes options et, en fin de compte, si elles sont bien faites, je pense que l’arthroplastie partielle fonctionnera aussi bien que l’arthroplastie totale. Certaines personnes disent que l’on peut faire plus avec les arthroplasties partielles du genou, et je pense que c’est variable. Je propose des arthroplasties partielles du genou aux patients qui y sont candidats, et je ne peux proposer cette procédure que quelques fois par an.
Nicolas Colyvas, MD, chirurgien orthopédique, El Camino Hospital Orthopaedic, Los Gatos, Calif. : Je pense que la littérature actuelle soutient définitivement l’utilisation des arthroplasties partielles du genou. Les nouveaux types de procédures qui sont spécifiques au patient et qui utilisent des implants générés par ordinateur en fonction de l’anatomie du patient doivent encore être pleinement testés, mais il semble que ce soit quelque chose qui sera plus important et plus répandu au fil du temps. L’orthopédie est comme beaucoup de professions : il y a des gens qui ont leurs habitudes et d’autres qui sont plus ouverts au changement. Je pense que la progression des bons résultats et des issues au fil du temps, ainsi que les progrès de la technologie, aideront régulièrement les gens à se diriger davantage vers la réalisation d’arthroplasties partielles du genou pour les bons patients.
Scott Desman, MD, chirurgien orthopédique, Martin Memorial Health Systems, Stuart, Fla : Les niveaux de satisfaction des patients quant aux résultats, ainsi que la facilité de récupération, jouent un rôle dans le fait que les chirurgiens réalisent plus de remplacements partiels du genou que par le passé. La technique MAKOplasty permet un positionnement plus précis et plus prévisible de l’implant, ce qui s’est avéré être le facteur le plus important en termes de réussite, à court et à long terme, de l’arthroplastie partielle du genou. L’arthroplastie partielle du genou permet une récupération beaucoup plus facile qu’une arthroplastie totale du genou, et la « sensation » est beaucoup plus naturelle qu’une arthroplastie totale du genou. L’amplitude de mouvement est également bien meilleure qu’avec une prothèse totale du genou. L’hospitalisation ne dure qu’une nuit et il n’y a pas de perte de sang ni de besoin de transfusion après l’opération.
Il y a de nombreuses décisions à prendre au cours de la MAKOplastie. Il faut de l’expérience pour apprécier les nuances et effectuer la procédure correctement et efficacement. Certains chirurgiens estiment également que les résultats sont moins prévisibles qu’une arthroplastie totale du genou, et préfèrent procéder à une arthroplastie totale du genou pour tous les cas d’arthrite du genou. Il y a aussi la question du remboursement. La plupart des patients sont des patients Medicare, et l’arthroplastie partielle du genou rembourse le chirurgien beaucoup moins qu’une arthroplastie totale du genou pour un effort de travail égal ou, dans la plupart des cas, supérieur à celui d’une arthroplastie totale du genou.
Charles Gatt, Jr, MD, University Orthopaedic Associates, New Brunswick, N.J. : Du point de vue de ma propre expérience, les unicompartimentales ont très bien fonctionné. Comme pour toutes les procédures orthopédiques, la sélection adéquate des patients est essentielle et je pense que c’est la raison pour laquelle il y a des périodes où l’enthousiasme pour cette procédure augmente et d’autres où il diminue. Ils n’étaient pas populaires pendant un certain temps, puis ils sont devenus très populaires parce que vous pouviez les pratiquer en tant que chirurgie mini-invasive. Lorsque les techniques mini-invasives ont été développées pour les arthroplasties totales du genou, le recours aux arthroplasties unicompartimentales du genou a de nouveau diminué. Maintenant, il y a un débat entre les deux parce que si vous pouvez faire une prothèse totale du genou avec l’approche mini-invasive, les chirurgiens décident souvent de le faire et de ne pas se soucier des unicompartimentales.
Il y a des données qui montrent que les prothèses totales du genou durent 20-30 ans, mais c’est pour les patients plus âgés et moins actifs. Si vous pouvez faire une arthroplastie unicompartimentale du genou et obtenir huit à dix ans avant qu’une révision ne doive avoir lieu, cela pourrait être une bonne procédure car il y a plus de préservation osseuse qu’avec les totales. En fonction de l’âge et de l’espérance de vie du patient, une chirurgie de révision pourrait être probable quelle que soit l’intervention initiale.
Henry Finn, MD, directeur médical du Chicago Center for Orthopedics au Weiss Memorial Hospital et professeur de chirurgie à l’Université de Chicago : À titre d’estimation, à tout moment, il y a 5 à 10 % des remplacements de genou effectués en tant que partiels, et je pense que c’est très révélateur. Il y a certains patients idéaux pour une arthroplastie partielle du genou – où une partie limitée du compartiment est affectée. Le plus souvent, il s’agit du compartiment médial. Les compartiments latéral et fémoro-patellaire n’ont pas donné de bons résultats avec les arthroplasties partielles du genou sur une base régulière, mais on continue à essayer. Bien que les avantages puissent être intuitifs pour les patients – une réparation limitée ne fixant que ce qui est affecté – mais ce n’est peut-être pas la meilleure solution pour de nombreux patients parce que la façon dont nous ancrons l’implant à l’os ne peut pas être accomplie de manière aussi fiable et réussie à long terme avec les prothèses partielles du genou.
Pour les patients dont les indications sont sélectionnées très soigneusement, et qui comprennent qu’il est probable que l’arthrite progresse éventuellement dans les autres compartiments, et qui conceptualisent la durabilité d’un dispositif partiel, alors la procédure peut être appropriée. Les patients doivent comprendre que même s’ils subissent moins d’interventions chirurgicales, la procédure peut ne pas être aussi durable et ne pas avoir une survie aussi longue qu’une prothèse totale du genou. De manière générale, bien qu’il y ait des exceptions à toutes les règles, une prothèse partielle du genou ne sera pas aussi bonne qu’une prothèse totale du genou conventionnelle.
John Lynch, MD, chirurgien orthopédiste, New Suburban Orthopedic, Malden, Mass : Les choses ont beaucoup évolué au fil du temps, et la technologie inclut désormais l’assistance par ordinateur pour les prothèses du genou. Les entreprises essaient d’aider les médecins à placer les implants au bon endroit. Je suis dans un cabinet communautaire, donc je fais plus que des remplacements de genou, mais il est très important de choisir le bon patient pour les remplacements unicompartimentaux du genou et souvent, ils ne sont pas satisfaits de la procédure. Il y a beaucoup d’art dans cette opération. La plupart des médecins qui n’aiment pas les arthroplasties unicompartimentales du genou voient ce qu’ils peuvent faire pour le patient en termes de traitement conservateur jusqu’à ce qu’il soit prêt pour l’arthroplastie totale du genou. J’ai connu des situations où nous avons coupé des ligaments osseux, articulaires et tissulaires normaux alors que nous n’avions pas besoin de le faire parce que nous n’avions pas de bonne option au-delà de l’arthroplastie totale du genou.
Maintenant, pour les arthroplasties partielles du genou, j’utilise les implants spécifiques au patient de ConforMIS. Le système est attrayant pour le chirurgien car il vous donne des directives qui peuvent augmenter votre confiance lors de la pose de l’implant. Dans mon cabinet, les patients ont déclaré que les prothèses partielles du genou étaient moins douloureuses et que plus de la moitié d’entre eux rentraient chez eux le lendemain de l’opération. J’ai vu un certain nombre de patients un peu plus âgés et réfractaires à l’idée d’une prothèse du genou parce qu’ils ne veulent pas ressentir la douleur ou passer une longue période de rééducation. Ces patients peuvent décider de subir une arthroplastie partielle du genou, s’ils sont candidats à l’intervention. Lorsqu’ils le sont, j’ai vu un certain nombre de patients qui s’en sont bien sortis.
Michael Mont, MD, codirecteur, Rubin Institute for Advanced Orthopedics, Sinai Hospital : J’ai fait quelques arthroplasties unicompartimentales du genou pour un groupe sélectionné de patients souffrant d’arthrite unicompartimentale du genou. Je suis également quelqu’un qui essaie d’utiliser des solutions biologiques et des ostéotomies – j’ai tendance à en faire davantage. Toutefois, compte tenu des limites de ces procédures, je vais plus souvent recourir aux arthroplasties totales du genou dans les cas où d’autres chirurgiens auraient utilisé des procédures unicompartimentales. Les arthroplasties unicompartimentales du genou sont encore très couramment utilisées.
Certains chirurgiens combinent les arthroplasties unicompartimentales du genou avec une arthroplastie fémoro-patellaire au lieu de réaliser une arthroplastie totale du genou. Tous ces chirurgiens essaient de faire la procédure la plus économe possible pour le genou du patient. L’argument des chirurgiens qui pratiquent les procédures unicompartimentales est que, dans de nombreux cas, elles sont plus faciles à réaliser, qu’elles nécessitent moins de chirurgie et qu’elles préservent la partie non endommagée du genou. L’argument qui s’y oppose aujourd’hui est que les prothèses totales du genou fonctionnent plutôt bien et qu’elles peuvent être réalisées raisonnablement avec de petites incisions. Les totales ont une assez bonne fonction même si le LCA a été retiré, et elles ont un taux de révision plus faible que les procédures unicompartimentales.
Eric Millstein, MD, chirurgien orthopédique, DISC, Beverly Hills, Calif. : Bien que je ne réalise pas un volume élevé de remplacements partiels du genou, je crois qu’ils ont un rôle avec les patients plus jeunes qui ont de l’arthrite dans un seul compartiment du genou. Certains chirurgiens sont très optimistes quant à la longévité des arthroplasties partielles du genou, tandis que d’autres refusent de les pratiquer. Je me situe quelque part entre les deux. Je pense qu’avec une sélection et un conseil attentifs des patients, les arthroplasties unicompartimentales du genou peuvent être très efficaces. Dans certains cas, le patient comprend que cette procédure pourrait juste lui faire gagner du temps avant de subir une arthroplastie totale du genou, car l’arthroplastie unicompartimentale n’est pas toujours une solution permanente.
Thomas Schmalzried, MD, directeur médical, Institut de remplacement des articulations, St. Vincent Medical Center, Los Angeles : Les principes importants dans la réussite ou l’échec d’une arthroplastie partielle du genou ont été identifiés il y a longtemps. Les deux facteurs sont la sélection du patient et la technique chirurgicale. Si vous avez un patient qui est vraiment un candidat pour une arthroplastie partielle du genou et que l’opération est bien faite, le résultat peut être meilleur que celui d’une arthroplastie totale du genou chez le même patient. Cependant, si le patient présente une arthrite plus importante, une instabilité ou une déformation significative, alors la prothèse totale du genou est une meilleure option.
Je n’ai pas utilisé les systèmes robotisés, mais ils ne résolvent que la deuxième partie du problème : avoir une bonne technique chirurgicale. Si vous avez une bonne technique chirurgicale, mais que vous faites l’opération sur le mauvais patient, vous n’obtiendrez pas un bon résultat. Avoir un robot ou un certain type de procédure d’implantation sophistiquée n’aide que si vous commencez avec le bon patient.
Milton Smit, MD, OAK Orthopedics, Bradley, Ill : Il y a une forte demande pour les remplacements unicompartimentaux du genou, principalement parce que les gens perçoivent que c’est une chirurgie moins lourde. De nombreux médecins estiment qu’elles sont plus fonctionnelles que les arthroplasties totales du genou, et les médecins du sport sont généralement plus intéressés à les pratiquer que les chirurgiens spécialisés dans les arthroplasties. J’ai pratiqué des arthroplasties partielles du genou, et je les ai trouvées plus exigeantes que les arthroplasties totales, et moins indulgentes. L’alignement doit être presque parfait et il est plus difficile de s’assurer que la fixation est correcte. Par conséquent, j’ai l’impression que le taux d’échec des prothèses unicompartimentales du genou est plus élevé que celui des prothèses totales du genou.
Les deux procédures échouent pour des raisons différentes. Les prothèses totales du genou échouent en raison d’infections ou d’usure, tandis que les procédures unicompartimentales peuvent connaître un relâchement des composants. Environ 80 % des arthroplasties unicompartimentales sont réalisées dans le compartiment médial et si les composants de l’implant sont fixés trop serrés, le côté latéral est susceptible de développer une certaine arthrite. Parfois, les médecins disent que les partiels sont faciles à convertir en révisions, mais nous n’avons pas constaté que c’était toujours vrai. Dans certains cas, il y a une perte osseuse et il faut implanter de longues tiges métalliques pour que la procédure fonctionne. L’échange de polyéthylène dans une prothèse totale du genou est une procédure de révision beaucoup plus facile. À mon avis, si vous faites un genou total, je pense qu’ils durent plus longtemps et sont plus faciles à réviser.
David Payne, MD, chirurgien orthopédique, Chapman Orthopedic Institute, Orange, Californie : Cela se résume vraiment à la préférence du chirurgien. Certains chirurgiens ne jurent que par ça et d’autres disent qu’il n’y a pas de place pour ça. Les chirurgiens qui pratiquent des arthroplasties unicompartimentales du genou doivent se concentrer sur la sélection des patients. Plusieurs facteurs, dont l’âge, le niveau d’activité et l’anatomie du patient, entrent en ligne de compte dans cette décision. En général, les chirurgiens qui ont l’expérience de cette opération peuvent trouver un patient présentant les indications appropriées et discuter de l’intervention comme d’une option. Au cours de cette discussion, les chirurgiens doivent transmettre aux patients les limites de l’intervention unicompartimentale du genou.
L’une des grandes considérations pour les chirurgiens et les patients avant de réaliser une arthroplastie unicompartimentale du genou est qu’il sera plus difficile de réaliser une arthroplastie totale du genou par la suite. Vous voulez préserver autant que possible l’os du patient. Il faut également encourager les patients à obtenir un deuxième avis avant de décider de la meilleure option de traitement pour eux.
Geoffrey Westrich, MD, directeur de la recherche pour le remplacement des articulations, Hospital for Special Surgery, New York City : Nous faisons un grand volume de remplacements d’articulations, et un bon nombre d’entre eux sont des remplacements partiels du genou. En réalité, pour les patients qui souffrent d’une arthrite isolée dans un compartiment du genou, il s’agit d’une excellente opération. Si vous regardez le schéma de l’arthrose du genou, elle est de loin la plus fréquente dans le compartiment médial, car de nombreuses personnes atteintes d’arthrite ont les jambes arquées. Si nous trouvons un patient qui a une arthrite isolée dans une partie du genou, nous constatons qu’il s’en sortira bien avec une prothèse partielle du genou, qui dure souvent longtemps.
L’inconvénient des prothèses partielles du genou est que le médecin doit s’assurer que le diagnostic de l’arthrite est vraiment isolé d’un côté du genou. Sinon, il y a une usure progressive du cartilage dans les compartiments qui n’ont pas été remplacés, et nous devons convertir l’arthroplastie partielle du genou en une arthroplastie totale du genou. Si c’est dans 15 ans, la prothèse partielle était encore une bonne opération. Mais si c’est seulement quelques années après l’opération initiale, c’est une mauvaise procédure et le patient aurait mieux fait de subir une arthroplastie totale du genou dès le départ.
Nous disposons d’une nouvelle IRM haute résolution qui nous aide à diagnostiquer de manière appropriée si le patient serait un bon candidat pour une arthroplastie partielle du genou. Auparavant, nous faisions une arthroscopie et regardions dans le genou pour voir si le patient pouvait subir une partielle, mais maintenant, avec l’IRM haute résolution qui inclut le séquençage du cartilage, nous obtenons de belles images des compartiments du genou. Lorsque les patients souffrent d’arthrose dans le compartiment médial et qu’ils pourraient bénéficier d’une intervention partielle, je demande une IRM des compartiments latéral et fémoral pour voir s’ils présentent les premiers stades d’usure. Si c’est le cas, le patient peut ne pas être un bon candidat pour la procédure partielle.
Delwyn Worthington, MD, chirurgien orthopédique, Arizona Orthopaedic Associates, Phoenix : Pour l’instant, je trouve que les remplacements partiels du genou dans le compartiment médial pour les patients indiqués de manière appropriée peuvent très bien fonctionner. Les patients appropriés peuvent être des personnes qui ont une jambe arquée ou d’autres problèmes avec le compartiment médial antérieur et qui sont par ailleurs en bonne santé. J’ai constaté que la longévité de la procédure pour ces patients est aussi bonne que celle d’une arthroplastie totale du genou, et que les patients se rétablissent plus rapidement. Ils ont également une meilleure amplitude de mouvement postopératoire et ils disent que cela ressemble plus à un genou normal que les prothèses totales de genou.
Le problème survient si les chirurgiens ne s’en tiennent pas aux bonnes indications ou s’ils coupent trop les ligaments en périopératoire. Le chirurgien doit s’assurer que les ligaments sont intacts avant de commencer l’intervention et les maintenir intacts tout au long de la chirurgie.
Articles connexes sur la chirurgie du genou:
Nouveauté dans la chirurgie du genou : Implants de resurfaçage du genou personnalisés
Développer l’avenir : Le remplacement biologique du genou
Le rôle du médecin pendant la MAKOplastie : Q&A avec le Dr Frank Noyes du Cincinnati SportsMedicine & Orthopaedic Center
.