Résumé et introduction
Résumé
La leucémie-lymphome à cellules T de l’adulte (LTA) est une tumeur maligne à cellules T périphériques, étroitement associée à l’infection par le virus lymphotrope à cellules T humaines de type I. Sur le plan clinique, l’ATL est classé en quatre sous-types : aigu, lymphome, chronique et type couvant. Bien que le pronostic du LTA de type chronique et de type fumé soit relativement bon, celui des patients atteints de LTA de type aigu ou lymphomateux reste extrêmement mauvais. Le traitement par zidovudine/IFN-α semble être prometteur, bien que son efficacité n’ait pas encore été confirmée par des études prospectives bien conçues. La chimiothérapie à haute dose avec le soutien d’une autogreffe n’améliore pas les résultats. La transplantation de cellules souches allogéniques est prometteuse et environ 40 % des patients ATL agressifs devraient survivre à long terme, bien que la mortalité liée à la transplantation atteigne 40 à 50 %. La transplantation de cellules souches utilisant un conditionnement d’intensité réduite est également efficace et plus sûre, avec des effets de greffe contre l’ATL et de greffe contre le virus lymphotrope à cellules T humaines de type I observés après la transplantation. De nouvelles approches incluant de nouveaux agents tels que les inhibiteurs de la purine nucléoside phosphorylase et les inhibiteurs de l’histone désacétylase, ou une immunothérapie ciblée utilisant un anticorps antirécepteur de la chimiokine-4 ou un vaccin à base de cellules dendritiques/peptides sont également justifiées.
Introduction
La leucémie-lymphome à cellules T de l’adulte (LTA) est une tumeur maligne à cellules T périphériques associée à une infection par le virus lymphotrope à cellules T humaines de type I (HTLV-1) qui se développe après une très longue période de latence. La leucémie est précédée par des expansions oligoclonales provenant d’un fond polyclonal de cellules T activées infectées par le HTLV-1, suite à l’expression de la protéine transactivatrice virale Tax, qui active divers gènes cellulaires et crée une boucle autocrine impliquant IL-2, IL-15 et leurs récepteurs correspondants. Sur le plan clinique, le LTA est classé en quatre sous-types : les types aigu, lymphomateux, chronique et couvant. Les patients atteints d’un LTA agressif, qu’il soit de type aigu ou lymphomateux, ont généralement un mauvais pronostic en raison de la chimiorésistance intrinsèque des cellules malignes, d’une charge tumorale importante fréquemment associée à une défaillance de plusieurs organes, à une hypercalcémie et/ou à de fréquentes complications infectieuses dues à un profond déficit immunitaire des lymphocytes T. On considère que la chimiorésistance est due à de multiples facteurs, notamment la surexpression de la protéine de multirésistance aux médicaments, les mutations TP53 et la dysrégulation de divers oncogènes cellulaires dans les cellules ATL. En revanche, les patients atteints d’ATL indolent, de type chronique ou couvant, ont un meilleur pronostic.
A la suite de la 13e Conférence internationale sur la rétrovirologie humaine qui s’est tenue à Hakone, au Japon, en 2007, une proposition a été faite par une réunion de consensus internationale pour la définition, les facteurs pronostiques, les traitements et les critères de réponse. Selon cette proposition, le diagnostic et la sous-classification de l’ATL devraient être basés sur la classification de l’OMS et les critères de Shimoyama, respectivement (tableau 1). Pour prendre des décisions concernant le traitement, le LTA est d’abord divisé en deux groupes : le LTA indolent et le LTA agressif. Le LTA indolent est constitué de formes couvantes et de type chronique « favorable », et le LTA agressif est constitué de formes aiguës, de lymphomes et de type chronique « défavorable ». Trois facteurs de risque (azote uréique du sang > limite supérieure normale, lactate déshydrogénase > limite supérieure normale et albumine sérique < limite inférieure normale) ont été identifiés par le Japan Clinical Oncology Group (JCOG) qui indiquent un patient atteint d’un LAT de type chronique défavorable, dont le pronostic est aussi mauvais que celui des autres LAT agressifs.
Les stratégies de traitement de l’ATL varient selon les pays. En 1995, deux rapports ont décrit pour la première fois l’efficacité du traitement par zidovudine/IFN-α (AZT/IFN-α). Le taux de réponse globale était de 67 % (16 patients sur 24), mais la durée médiane de survie des patients atteints de LAT non traités auparavant n’était que de 4,8 mois, plus courte que celle des patients traités par chimiothérapie au Japon. Le taux de réponse complète (RC) était de 25 % chez les patients ATL non traités, soit un taux aussi faible que celui des patients traités par chimiothérapie. Cependant, ces médicaments n’étaient pas disponibles pour le traitement des patients atteints d’ATL dans le cadre du système national d’assurance maladie au Japon ; par conséquent, la thérapie AZT/IFN-α n’a pas fait l’objet de recherches approfondies au Japon et très peu d’expériences sur l’utilisation de la thérapie AZT/IFN-α sont disponibles. En revanche, la thérapie AZT/IFN-α a été le traitement de choix dans des contextes pratiques aux États-Unis, en Angleterre, en France et au Brésil.
Malgré ce contexte, les stratégies de traitement doivent être basées sur la sous-classification de l’ATL et les facteurs pronostiques à l’apparition, ainsi que sur la réponse au traitement initial. Les facteurs pronostiques comprennent des facteurs cliniques, tels que le statut de performance (PS), la lactate déshydrogénase, l’âge, le nombre de lésions impliquées et l’hypercalcémie, et des facteurs moléculaires, tels que l’expression de Ki-67, l’altération de p53 ou p15INK4B/p16INK4A et la surexpression du facteur 4 de régulation de l’interféron.