L’histoire de l’imagerie en obstétrique

Objectifs d’apprentissage :

Après avoir lu l’article et fait le test, le lecteur sera capable de :

• ■ Expliquer comment les changements technologiques au fil du temps ont influencé le diagnostic par imagerie

• ■ Préciser comment les innovations passées ont conduit à la pratique actuelle de la radiologie

• Décrire comment l’imagerie et les thérapies guidées par l’imagerie peuvent contribuer aux soins des patients.guidées peuvent contribuer aux soins des patients

Déclaration d’accréditation et de désignation

La RSNA est accréditée par l’Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) pour dispenser une formation médicale continue aux médecins. La RSNA désigne cette activité basée sur un journal pour un maximum de 1.0 AMA PRA Category 1 CreditTM. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

Déclaration de divulgation

L’ACCME exige que la RSNA, en tant que fournisseur accrédité de FMC, obtienne des déclarations de divulgation signées des auteurs, des éditeurs et des réviseurs pour cette activité. Pour cette activité de FMC basée sur une revue, les divulgations des auteurs sont énumérées à la fin de cet article.

Introduction

Avant la découverte des rayons X et leur introduction en médecine il y a un peu plus d’un siècle, les soignants en obstétrique avaient peu de connaissances sur ce qui se passait à l’intérieur de l’utérus gravide. De cette époque jusqu’au développement de l’échographie médicale (US) dans les années 1960, l’imagerie de la grossesse et du développement du fœtus est restée primitive. Au fur et à mesure que la technologie échographique a progressé, ses applications en imagerie obstétrique se sont considérablement développées. Aujourd’hui, grâce au balayage bidimensionnel et tridimensionnel (3D) en temps réel et à la sonographie Doppler spectrale et couleur, l’échographie fournit des images détaillées du fœtus, du placenta, du cordon ombilical, de l’utérus, du col de l’utérus et des annexes, ainsi qu’une visualisation dynamique du cœur du fœtus, de ses mouvements et de sa respiration. Bien que d’autres modalités d’imagerie aient été utilisées pour imager la patiente enceinte, aucune n’offre la sécurité, la polyvalence et la résolution permettant d’égaler celles fournies par l’US.

Pendant les années 1980, les radiologues ont joué un rôle très central dans la recherche et la pratique clinique en imagerie obstétrique. Cela a commencé à changer il y a 2 ou 3 décennies, en partie parce que le coût et les barrières réglementaires liées aux radiations pour entrer dans le domaine sont devenus assez faibles. Depuis environ 1990, une grande partie de l’innovation en matière d’US obstétrique provient d’obstétriciens et d’autres non-radiologues, et le nombre de publications dans ce domaine qui paraissent dans Radiology et d’autres revues de radiologie générale a considérablement diminué.

Dans cette revue de l’histoire de l’imagerie de la patiente enceinte, nous passerons en revue l’état passé et actuel des diverses technologies d’imagerie diagnostique. L’accent sera principalement mis sur l’imagerie US, conformément à son rôle qui consiste à fournir la majorité de l’imagerie pendant la grossesse.

Histoire des modalités d’imagerie en obstétrique

Radiographie

Les avantages de la radiographie chez les femmes enceintes ont été présentés pour la première fois lors de la neuvième réunion annuelle de la Radiological Society of North America (RSNA) à Rochester, Minn, en décembre 1923 et publiés dans Radiology en 1924 par Dorland, un gynécologue-obstétricien de l’Université Loyola à Chicago, Ill (1), et par Stein et Arens, tous deux gynécologues-obstétriciens de l’Hôpital Michael Reese à Chicago (2). Dans ces premières études, les auteurs ont décrit l’utilisation des radiographies pour confirmer la grossesse en visualisant les structures osseuses fœtales, évaluer la position du fœtus (Fig 1), estimer l’âge gestationnel et diagnostiquer les anomalies osseuses fœtales telles que l’achrondroplasie. De plus, ils ont indiqué qu’ils utilisaient la radiographie pour évaluer le bassin maternel à la recherche de déformations susceptibles de provoquer une obstruction du travail. Ils ont noté, comme Edling (3), les difficultés techniques à visualiser les structures fœtales en raison de l’obscurcissement par la colonne vertébrale et les os pelviens de la mère, ainsi que de l’obésité maternelle (1-3). A ce moment de l’histoire des rayons X, il n’y avait pas d’effets nocifs connus pour le fœtus (2).

Figure 1:

Au cours des deux décennies suivantes, des inquiétudes sont apparues quant au potentiel des rayons X à nuire au fœtus (4,5). Murphy (4) a signalé un taux accru d’anomalies graves, y compris la microcéphalie et les retards de développement, chez les nouveau-nés de femmes irradiées après la conception par rapport à celles irradiées avant la conception. Il a recommandé que l’exposition aux rayonnements soit réduite au minimum pendant la grossesse et limitée aux radiographies diagnostiques et non thérapeutiques. Sur la base d’études animales, Russell et Russell (5) ont conclu que l’embryon est probablement très susceptible de développer des malformations s’il est exposé à des radiations, même à faibles doses, en particulier pendant la période critique de développement précoce, de 4 à 8 semaines de gestation. Des doses élevées pourraient provoquer une fausse couche. Ils recommandaient d’éviter l’exposition aux radiations si une patiente pouvait être enceinte et préconisaient de protéger le bassin des femmes subissant une radiographie de zones autres que le bassin.

Malgré ces avertissements, les radiographies ont continué à être utilisées pour la pelvimétrie maternelle et la céphalométrie fœtale dans le but de prévenir les complications à l’accouchement si le fœtus était trop grand pour passer par le canal de naissance en raison d’une disproportion céphalopelvienne (6-8). En outre, plusieurs autres utilisations diagnostiques ont été étudiées. Il s’agissait notamment de tenter de déterminer l’emplacement du placenta pour diagnostiquer les placentas bas (9,10) et l’amniographie (Fig 2), d’instiller un produit de contraste dans la cavité amniotique pour évaluer la déglutition du fœtus, diagnostiquer la mort du fœtus (11) et diagnostiquer les grossesses molaires (12). L’amniographie radiographique a également été utilisée pour les transfusions de sang fœtal dans l’abdomen du fœtus en visualisant le produit de contraste dans le tractus intestinal du fœtus pour localiser le site d’injection (13).

Figure 2a:

Figure 2b:

Figure 2c:

Figure 2d:

En 1975, des preuves solides ont été compilées, prouvant que l’exposition aux radiations pendant la grossesse provoque des fausses couches, entraîne des effets nocifs graves pour le fœtus, notamment un risque accru de leucémie et d’autres tumeurs malignes, et modifie le sex-ratio du nouveau-né (14). A peu près à la même époque, les US émergeaient comme une autre façon d’imager la patiente enceinte, de sorte que l’utilisation des rayons X chez ces patientes a rapidement diminué.

La radiographie continue d’être utilisée pendant la grossesse pour des indications non obstétricales, mais avec prudence. En général, on essaie d’éviter l’exposition en début de grossesse, et le bassin est blindé chaque fois que possible (15).

Scintigraphie

Presque aucune technique d’imagerie de médecine nucléaire n’a été appliquée à la patiente en obstétrique, à l’exception de quelques études dans les années 1960 utilisant l’indium 113m (Fig 3) ou l’albumine de sérum humain iodée radioactive pour déterminer la localisation du placenta (16-18). Dans les années 1960, certains praticiens ont utilisé la scintigraphie aux radioisotopes pour localiser le placenta avant l’amniocentèse (13). Ces approches diagnostiques n’ont jamais été adoptées à grande échelle.

Figure 3:

Imagerie par tomodensitométrie

La tomodensitométrie (TDM) est devenue largement disponible à peu près au moment où l’US émergeait comme modalité d’imagerie. En raison des risques d’exposition aux radiations, la CT a rarement été utilisée pour évaluer la grossesse ou le fœtus. Une étude a démontré que la tomodensitométrie à faible dose (Fig 4) pouvait être utilisée à la place de la radiographie conventionnelle comme méthode précise pour évaluer la disproportion céphalopelvienne (19). Cette technique est toutefois peu utilisée.

Figure 4a:

Figure 4b:

Malgré les mises en garde croissantes concernant l’exposition du fœtus aux radiations, l’utilisation de la tomodensitométrie pendant la grossesse a augmenté rapidement au cours de cette dernière décennie pour des indications sans rapport avec la grossesse elle-même. Une institution a rapporté une multiplication par cinq de l’utilisation de la tomodensitométrie chez les femmes enceintes entre 1997 et 2006, alors que les taux d’autres imageries impliquant des rayonnements ionisants, comme la radiographie sur film ordinaire et les études de médecine nucléaire, ont augmenté de façon minime (15).

Imagerie par résonance magnétique

La résonance magnétique (RM) a fait irruption sur la scène de l’imagerie dans les années 1980, offrant une nouvelle modalité d’imagerie transversale qui n’utilisait pas de rayonnements ionisants. Au cours de sa première décennie, l’utilisation principale de l’imagerie par RM chez la patiente enceinte était d’évaluer l’anatomie et la pathologie maternelles (20-22). La torsion ovarienne et la grossesse molaire hydatiforme figuraient parmi les premiers diagnostics décrits. L’imagerie par RM était également utilisée pour évaluer la colonne vertébrale maternelle tout en évitant l’exposition aux radiations du fœtus en développement (20-22).

A mesure que la technologie d’imagerie par RM s’est améliorée, permettant une acquisition d’images plus rapide, elle a gagné un rôle dans l’évaluation des anomalies fœtales. Au tournant du siècle, l’imagerie par RM était devenue un complément important de l’US, tant pour l’évaluation des complications maternelles de la grossesse que pour l’évaluation complémentaire des anomalies fœtales (23-30). L’imagerie par RM est particulièrement utile pour diagnostiquer et caractériser les anomalies du système nerveux central du fœtus, où des structures telles que le cortex cérébral, la fosse postérieure, le tronc cérébral, le corps calleux et les ventricules cérébraux peuvent être mieux visualisées qu’avec l’échographie, en particulier au cours du troisième trimestre (Fig 5) (23,27-30). En outre, l’imagerie par RM peut désormais jouer un rôle dans l’estimation du volume pulmonaire fœtal chez les fœtus présentant des anomalies thoraciques, telles que la hernie diaphragmatique congénitale, la malformation congénitale des voies aériennes pulmonaires et l’atrésie bronchique (31-37).

Figure 5a:

Figure 5b:

Alors que l’US est la principale modalité d’imagerie pour évaluer les douleurs abdominales et autres symptômes maternels pendant la grossesse, l’imagerie RM est désormais la modalité d’imagerie de choix lorsque le diagnostic ne peut être posé par l’US. L’appendicite et d’autres affections gastro-intestinales, ainsi que des anomalies hépatobiliaires et génito-urinaires, peuvent souvent être diagnostiquées par imagerie par résonance magnétique pendant la grossesse (Fig 6) (38-42).

Figure 6a:

Figure 6b:

Imagerie US en obstétrique

Histoire du développement technologique de l’US

Le développement de l’US en tant que technologie diagnostique a commencé à la fin des années 1940 et dans les années 1950 sous le nom d’US en mode A, ou mode d’amplitude. Une seule onde sonore à haute fréquence était transmise dans le corps, et les signaux de l’onde réfléchie étaient enregistrés lorsqu’ils revenaient à la source du signal, appelée transducteur. Les signaux de retour, ou échos, pouvaient être reportés sur un graphique en fonction du temps écoulé entre l’émission et le retour, et la distance de chaque structure réfléchissante pouvait être calculée, sur la base de la vitesse connue de l’onde ultrasonore lorsqu’elle traverse les tissus. Cette technique s’est avérée précise pour localiser la tête du fœtus et pour mesurer sa taille. Le premier article sur l’imagerie ultrasonore présenté à la réunion annuelle de la RSNA était le travail du Dr Barry Goldberg sur les mesures de la tête fœtale, une étude publiée par la suite dans Radiology en 1966 (43,44). Dans son étude, Goldberg a démontré comment l’US en mode A pouvait être utilisée pour mesurer la taille de la tête fœtale au niveau du diamètre bipariétal (Fig 7) et a rapporté que cette méthode était sûre et précise, avec une excellente corrélation des mesures de la tête prénatale avec la taille de la tête postnatale (43).

Figure 7:

Peu de temps après l’introduction de l’US en mode A, le Doppler à onde continue a été développé et appliqué à la patiente enceinte. Le Doppler à ondes continues utilise l’émission continue d’une onde de fréquence stable le long d’une ligne projetée par le transducteur, et les signaux de retour sont évalués pour identifier les changements de fréquence. Ces changements, appelés effet Doppler, sont dus à la réflexion de l’onde sonore sur des structures en mouvement, comme le sang qui s’éloigne ou se rapproche du transducteur. Les changements de fréquence dans le temps peuvent être reportés sur un graphique, qui peut être utilisé pour surveiller le rythme cardiaque du fœtus (figure 8), ainsi que pour d’autres applications (44,45). Une limitation du Doppler à ondes continues, cependant, est que l’emplacement des signaux de flux ne peut pas être déterminé parce que la transmission est continue, donc le temps que prend l’impulsion réfléchie pour revenir au transducteur ne peut pas être déterminé.

Figure 8:

Au milieu des années 1960, le mode M (motion-mode) US a été développé. Cette méthode utilise la transmission d’ondes ultrasonores répétées en mode A, avec détection ultérieure des ondes réfléchies le long de la ligne de transmission. Les réflexions peuvent être représentées graphiquement dans le temps, montrant les changements qui se produisent à différentes profondeurs du transducteur. La valeur de l’échographie en mode M pour mesurer le rythme cardiaque fœtal a été rapidement reconnue (44). En outre, les mouvements du fœtus pouvaient être documentés.

Une percée majeure dans l’imagerie US s’est produite au début des années 1970 lorsque l’imagerie statique en mode B (mode de luminosité) a été développée. Cette technologie a fourni les premières images bidimensionnelles de l’utérus gravide et du fœtus en développement. Les ondes ultrasonores étaient transmises le long d’une série de lignes lorsque le transducteur était déplacé sur le corps. Les signaux réfléchis étaient tracés les uns à côté des autres pour créer une image sur un écran de télévision. Grâce à la possibilité de visualiser la tête du fœtus, il a été possible d’affiner le plan de mesure du diamètre bipariétal pour améliorer la précision (figure 9). Les mesures US de la tête fœtale pouvaient désormais être effectuées de manière plus fiable et plus sûre, sans exposer le fœtus à des rayonnements ionisants (44,46).

Figure 9:

Initialement, les US en mode B produisaient des images bistables consistant en des points blancs sur un fond noir ou vice versa. Au milieu des années 1970, les images en mode B sont devenues plus sophistiquées, car l’amplitude des signaux de retour a été convertie en une échelle de gris, les signaux de plus grande amplitude apparaissant plus blancs sur le moniteur US que les signaux de plus faible amplitude. Il devenait désormais possible de distinguer différents types de tissus, les structures osseuses blanches se distinguant des tissus solides gris et des fluides noirs (44,47,48).

L’évolution importante suivante fut l’échographie en temps réel (44,49). Des transducteurs US ont été développés qui pouvaient acquérir de nombreuses images par seconde, mettant à jour l’image US sur le moniteur assez rapidement pour sembler être en mouvement continu. À la fin des années 1970 et au début des années 1980, l’imagerie en temps réel a remplacé les balayages B statiques. L’imagerie US en temps réel s’est révélée extrêmement précieuse pour la patiente en obstétrique. Beaucoup plus de structures anatomiques fœtales pouvaient être évaluées sans être déformées par les mouvements du fœtus. Les structures intracrâniennes du fœtus pouvaient être visualisées, tout comme la colonne vertébrale, les reins, l’estomac et la vessie. Des mesures autres que le diamètre bipariétal, comme la circonférence abdominale du fœtus et la longueur du fémur, peuvent maintenant être obtenues de manière reproductible pour évaluer la croissance du fœtus. L’emplacement précis du placenta pouvait être déterminé et le volume du liquide amniotique pouvait être évalué (49).

Des années 1980 à aujourd’hui, les nouvelles technologies de transducteurs et l’amélioration de la puissance informatique ont facilité les améliorations rapides de l’US en temps réel en échelle de gris et le développement de nouvelles capacités pour les systèmes US. Les transducteurs transvaginaux, développés entre le milieu et la fin des années 1980, ont fourni une imagerie à haute résolution de l’utérus et des ovaires, permettant une évaluation de la grossesse plus précoce et meilleure que ce qui était possible auparavant (35,50-54). À peu près à la même époque, le Doppler à ondes pulsées, qui affiche le déplacement du Doppler à partir d’un endroit particulier, a été intégré aux systèmes d’US. Cette technologie Doppler permet d’évaluer le flux sanguin tout au long du cycle cardiaque afin de déterminer la vitesse de pointe et d’évaluer la configuration de la forme d’onde à partir d’un vaisseau ou d’une structure particulière. Au début des années 1990, le Doppler couleur, qui fournit un affichage codé en couleur de la direction et de la vitesse du flux sanguin superposé à l’image en échelle de gris, est devenu largement disponible et a fourni des informations en temps réel sur la présence de flux sanguin dans les vaisseaux et les organes (44). Cela s’est avéré particulièrement utile chez les patientes en obstétrique pour évaluer le flux sanguin dans le cordon ombilical, le placenta et le cœur du fœtus.

En général, chaque nouvelle avancée de l’US, du mode A au mode B, du statique à l’échelle de gris au balayage en temps réel au balayage transvaginal au Doppler à ondes pulsées au Doppler couleur, a été adoptée très rapidement dans l’arsenal diagnostique en obstétrique. Cela a conduit à des diagnostics plus précis et plus rapides des anomalies fœtales et des complications obstétricales. Une exception à cette adoption rapide a été l’US volumétrique, ou 3D. Bien que l’imagerie 3D ait été développée dès les années 1980 pour d’autres modalités comme la tomodensitométrie (55), le développement et l’adoption de l’US 3D ont été lents tout au long des années 1990, probablement en raison de la faible résolution de l’image et de la lenteur du traitement informatique. Des études sont progressivement apparues sur l’US 3D statique et en temps réel (également appelée US quadridimensionnelle) et sur leur valeur pour l’évaluation du fœtus (56-60), mais ces techniques ont mis du temps à être adoptées dans la pratique clinique. Ce n’est que plusieurs années après le début du 21e siècle que l’échographie tridimensionnelle et quadridimensionnelle est enfin devenue largement disponible (61). Grâce aux capacités d’acquisition en 3D, il est devenu possible de stocker des volumes qui pouvaient être manipulés une fois l’examen terminé et le patient sorti de la salle d’examen. Les médecins interprètes n’avaient plus besoin de se fier à des images sélectionnées des structures fœtales, mais pouvaient visualiser l’ensemble du fœtus en regardant les volumes stockés (Fig 10a) (61). Cependant, malgré la large disponibilité, l’utilisation du traitement post-examen des volumes 3D pour l’interprétation reste peu courante.

Figure 10a:

Figure 10b:

Figure 10c:

Un facteur majeur propulsant l’utilisation de l’US 3D en obstétrique est la pression des patients pour voir leur fœtus en 3D (Fig 10b). Les techniques de rendu de surface fournissent des images d’un réalisme saisissant qui, en plus de faire frémir les parents, permettent de démontrer des anomalies telles que les fentes faciales. D’autres techniques de manipulation des volumes du fœtus peuvent également être utiles pour l’évaluation d’un certain nombre d’anomalies, notamment celles concernant le visage et le système squelettique. Par exemple, l’application de paramètres de fenêtre osseuse à un volume acquis permet de visualiser les détails osseux des vertèbres pour faciliter le diagnostic des hémivertèbres (Fig 10c) ou pour déterminer le niveau d’une méningomyélocèle.

Deux autres technologies US sont récemment devenues disponibles mais ont à peine pénétré dans l’imagerie obstétricale. La première implique l’utilisation d’agents de contraste US, qui ne sont pas largement utilisés aux États-Unis pour des applications non cardiaques, en partie en raison de l’absence d’approbation de ces agents par la Food and Drug Administration. Au moins une étude du Royaume-Uni a démontré que l’agent de contraste peut aider à déterminer la chorionicité d’une gestation gémellaire (62), une application d’une valeur et d’une utilité limitées car l’US sans agent de contraste peut généralement atteindre cet objectif. La deuxième technologie à l’horizon est l’élastographie par US, qui fournit une évaluation qualitative et quantitative de la rigidité des tissus. Récemment approuvée aux États-Unis, il existe des preuves que cette modalité pourrait être utile pour surveiller le col de l’utérus pendant la grossesse (63).

Rôle actuel de l’US en obstétrique

L’imagerie US s’est avérée être un outil diagnostique extrêmement précieux au cours du premier trimestre de la grossesse. Depuis l’émergence de l’US comme modalité d’imagerie de choix en obstétrique, l’un des axes de recherche a été de décrire la séquence des étapes normales en début de grossesse. Le sac gestationnel est d’abord visible à l’échographie transvaginale à environ 5 semaines d’âge gestationnel, lorsqu’il apparaît comme une petite structure kystique intra-utérine (Fig 11a). Au cours de la semaine suivante, le diamètre moyen du sac augmente à un rythme de 1 mm par jour. Le sac vitellin, une petite structure circulaire à l’intérieur du sac gestationnel, est visible pour la première fois à 5,5 semaines. L’embryon, avec des mouvements cardiaques vacillants, est généralement visible à 6 semaines. La longueur de l’embryon ou du fœtus, mesurée de la couronne à la croupe, est de 3 mm à 6 semaines et augmente à environ 70 mm à la fin du premier trimestre (64).

Figure 11a:

Figure 11b:

Les informations sur les résultats normaux de l’échographie au premier trimestre ont deux applications cliniques importantes : l’attribution de l’âge gestationnel et le diagnostic de l’échec précoce de la grossesse (fausse couche). De 5 à 6 semaines, avant la visualisation de l’embryon, les grossesses peuvent être datées soit sur la base du diamètre moyen du sac, soit sur la base du contenu du sac gestationnel. En utilisant cette dernière approche, l’âge gestationnel est attribué à 5 semaines s’il y a un sac gestationnel sans structures internes identifiables, à 5,5 semaines s’il y a un sac gestationnel avec un sac vitellin mais sans embryon, et à 6 semaines si un embryon de 3-4 mm est visible. A partir de 6 semaines, la datation est basée sur la longueur de la couronne à la croupe (64).

Lorsqu’une grossesse précoce ne respecte pas les étapes échographiques normales attendues, un échec de la grossesse doit être suspecté (65). Au début des années 1990, les critères généralement acceptés d’échec de la grossesse comprenaient un diamètre moyen du sac d’au moins 8 mm sans sac vitellin visible ou 16 mm sans embryon à l’échographie transvaginale (53), ou une longueur de la couronne à la croupe d’au moins 5 mm sans battements cardiaques visibles (54). Depuis lors, cependant, il est devenu évident que ces critères ne sont pas infaillibles (66), et des critères plus stricts sont maintenant utilisés : diamètre moyen du sac d’au moins 25 mm sans embryon ou longueur de la couronne à la croupe de 7 mm sans battement de cœur (67). Les résultats de l’US qui sont suspects, mais non définitifs, pour l’échec de la grossesse comprennent une petite taille du sac gestationnel, une forme irrégulière du sac, un grand sac vitellin, un amnios vide, et autres (65,67-69).

Lorsque l’embryon est visible pour la première fois sur une échographie, à environ 6 semaines de gestation, et pendant 1 à 2 semaines par la suite, aucune structure anatomique autre que le cœur battant ne peut être clairement identifiée. Vers 8 semaines de gestation, certaines structures anatomiques commencent à être discernables (Fig 11b). Deux structures normales visibles à cet âge, ou peu après, sont l’hernie intestinale physiologique (70) et le rhombencéphale dans le cerveau fœtal (71). Une autre caractéristique anatomique visible au milieu ou à la fin du premier trimestre est une zone hypoéchogène dans la partie postérieure du cou, appelée la clarté nucale. Dans les années 1990, il est devenu évident que l’épaississement de la clarté nucale indiquait un risque élevé de trisomie 21 et d’autres formes d’aneuploïdie, ainsi que d’anomalies structurelles (72). Bien que d’autres recherches sur le diagnostic de l’aneuploïdie et des anomalies structurelles se soient poursuivies depuis les années 1990, la plupart de ces travaux ont été publiés en dehors de la littérature radiologique.

Toutes les grossesses ne s’implantent pas dans l’utérus. Au contraire, certaines s’implantent dans des endroits ectopiques en dehors de la cavité utérine. Lorsqu’une femme présente des saignements ou des douleurs en début de grossesse, une distinction essentielle est de savoir si la grossesse est intra-utérine ou ectopique. Si l’échographie montre une collection de liquide intra-utérin qui contient un sac vitellin ou un embryon, le diagnostic de grossesse intra-utérine peut être posé avec certitude. Un dilemme diagnostique se pose cependant lorsque l’échographie montre une collection de liquide intra-utérin sans contenu visible, puisqu’il était reconnu avant 1980 qu’une telle découverte pouvait être présente chez une femme ayant une grossesse intra-utérine ou extra-utérine (73). Le liquide intra-utérin chez les femmes ayant une grossesse extra-utérine a été désigné par divers termes, notamment sac pseudo-gestationnel (74), moulage décidual (73) et kyste décidual (75). Un certain nombre d’études menées entre le début et le milieu des années 1980 ont évalué les signes échographiques permettant de distinguer les sacs gestationnels intra-utérins des sacs pseudo-gestationnels. Le premier de ces signes, le signe du double sac, a été décrit comme une collection de liquide intra-utérin entourée de deux anneaux échogènes (74,76). La justification de ce signe est qu’un sac gestationnel est entouré en partie par deux couches de decidua, alors qu’une seule couche de decidua entoure le fluide dans la cavité utérine qui peut être vu chez les femmes avec une grossesse ectopique. Un deuxième signe, le signe intradécidual, a été décrit comme une collection de fluide située d’un côté d’une ligne échogène représentant la cavité utérine effondrée (77). La justification de ce signe est que les grossesses intra-utérines sont implantées dans la caduque adjacente à la cavité utérine, tandis que le liquide intra-utérin chez les femmes présentant des grossesses extra-utérines est généralement situé dans la cavité utérine elle-même.

Des études menées entre le début et le milieu des années 1980 ont révélé que le signe du double sac et le signe intradéciduel étaient sensibles et spécifiques, avec de bonnes valeurs prédictives : La présence d’un signe permettait de diagnostiquer une grossesse intra-utérine et leur absence était évocatrice d’une grossesse extra-utérine (74,77). Un point essentiel concernant la description précoce de ces signes est qu’ils étaient définis en fonction de l’apparence du sac gestationnel à l’échographie transabdominale. L’échographie transvaginale, dont l’utilisation s’est généralisée à partir de la fin des années 1980, a fourni une nouvelle façon de voir les sacs gestationnels plus tôt dans la grossesse et avec plus de détails. Il n’est donc pas surprenant que ces signes décrits précédemment soient beaucoup moins utiles avec la technologie actuelle de l’échographie (78). Les sacs gestationnels peuvent maintenant être vus lorsqu’ils n’ont que 2 à 3 mm de diamètre, et ces minuscules collections de liquide ont souvent un aspect kystique générique sans caractéristiques particulières (Fig 11a). L’approche prudente chez une femme dont le test de grossesse est positif, sur la base des résultats de l’US transvaginale, est d’interpréter toute collection de liquide ronde ou ovale dans la partie centrale échogène de l’utérus comme une probable grossesse intra-utérine.

Dans la quête d’approches diagnostiques de la grossesse extra-utérine, des études ont examiné les résultats échographiques annexiels avec la grossesse extra-utérine. Alors que l’US transabdominale s’est avérée être un outil utile pour diagnostiquer une grossesse extra-utérine (48), l’échographie transvaginale s’est avérée nettement supérieure (50,79). Avec cette dernière technique, la plupart des femmes ayant une grossesse extra-utérine présentent des anomalies annexielles qui sont soit définitives pour une grossesse extra-utérine, comme un sac gestationnel annexielle avec battements cardiaques et/ou sac vitellin (Fig 12) (79,80), soit suggestives d’une grossesse extra-utérine, comme un anneau tubaire, une masse annexielle ou du liquide pelvien libre (50,79-81). Chez une femme dont le test de grossesse est positif, si une échographie transvaginale révèle une anomalie annexielle et l’absence de grossesse intra-utérine, les résultats doivent être interprétés comme une probable grossesse extra-utérine. La présence d’une grande quantité de liquide pelvien libre est inquiétante pour une grossesse extra-utérine rompue, mais ne permet pas de la diagnostiquer (82).

Figure 12:

Certaines femmes présentant une grossesse extra-utérine ne présentent aucune anomalie à l’échographie. Pour aider au diagnostic de la grossesse extra-utérine chez ces femmes, le concept de  » niveau discriminant  » de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) a été introduit : Il s’agit du taux de hCG au-dessus duquel une grossesse intra-utérine normale est systématiquement visible à l’échographie. Le raisonnement est le suivant : si l’échographie ne révèle aucune grossesse intra-utérine ou anomalie annexielle chez une femme dont le taux de hCG est supérieur au niveau discriminatoire, le diagnostic est alors celui d’une grossesse extra-utérine ou d’un échec de la grossesse intra-utérine ; dans les deux cas, il serait sûr et approprié de traiter une grossesse extra-utérine sans craindre de nuire à une grossesse intra-utérine normale. Au départ, le niveau discriminatoire de la hCG était de 6500 mIU/mL, en ce sens que les femmes ayant une grossesse intra-utérine normale présentaient systématiquement un sac gestationnel à l’échographie si la mesure de la hCG était de 6500 mIU/mL ou plus. Au fur et à mesure que la technologie de l’échographie s’est améliorée, permettant la visualisation d’un sac gestationnel plus tôt dans la grossesse, le niveau de discrimination a diminué en conséquence. Vers 1990, une fois que l’échographie transvaginale est devenue largement disponible pour évaluer les grossesses précoces, le niveau discriminatoire rapporté a été fixé à 2000 mIU/mL (ou même moins, dans certaines études). Cependant, au fil du temps, les preuves se sont accumulées pour indiquer que le niveau discriminatoire n’est pas aussi fiable qu’on le pensait à l’origine (83). Il est maintenant clair que, chez les femmes ayant des « grossesses de localisation inconnue » (celles qui ont un test de grossesse positif et aucune grossesse intra-utérine ou ectopique vue à l’US), une gestion appropriée nécessite de suivre des mesures d’hCG en série plutôt que d’utiliser un seul niveau discriminant d’hCG.

Mesures pour la datation de la grossesse et la croissance fœtale

L’une des applications les plus fondamentales et les plus importantes de l’US pendant la grossesse est l’obtention de mesures du fœtus. Les mesures du fœtus sont utilisées de deux manières principales : l’attribution de l’âge gestationnel et l’estimation du poids du fœtus. Une estimation précise de l’âge gestationnel est précieuse pour un certain nombre de décisions de gestion pendant la grossesse, y compris le moment et l’interprétation des tests diagnostiques et le moment de l’accouchement. L’estimation du poids du fœtus, que ce soit à un moment unique ou suivi en série, aide au diagnostic du retard de croissance intra-utérin et de la macrosomie et, par conséquent, est importante pour les décisions concernant le moment et la voie d’accouchement.

L’un des premiers articles sur les US en obstétrique est une publication de 1966 qui utilisait l’échographie en mode A pour mesurer le diamètre bipariétal (43). Bien que les auteurs de l’article n’aient pas discuté du rôle potentiel de l’US dans la détermination de l’âge gestationnel, ils ont trouvé une corrélation entre le diamètre bipariétal et le poids du fœtus.

La sonographie en temps réel, qui est devenue facilement disponible vers 1980, s’est avérée très bien adaptée à la mesure du fœtus. L’utilisateur peut faire varier le plan de l’image rapidement et dans n’importe quelle direction, ce qui rend assez simple l’obtention d’une image dans le plan correct pour une variété de mesures fœtales. Les études de recherche qui ont appliqué l’analyse de régression aux mesures échographiques en temps réel du diamètre bipariétal et à d’autres mesures (figure 13) ont fourni des formules et des tableaux particulièrement utiles pour déterminer l’âge gestationnel (84). Beaucoup de ces formules originales sont encore utilisées aujourd’hui.

Figure 13a:

Figure 13b:

Figure 13c:

Les os du fœtus apparaissent très distinctement sur l’image US, il n’est donc pas surprenant que certaines des premières publications sur les mesures fœtales aient été consacrées aux mesures des os longs des extrémités. Une série en deux parties publiée en 1981 et 1982 a développé des normes pour les os longs du fœtus (85,86). Les auteurs ont mesuré le fémur, le tibia, le péroné, l’humérus, le radius et le cubitus dans une vaste population de fœtus normaux et ont produit des tableaux et des formules pour les longueurs de ces os en fonction de l’âge gestationnel et du diamètre bipariétal. Les auteurs ont noté que leurs résultats pouvaient être (et ont été) utilisés pour la datation de la grossesse, mais qu’ils pouvaient également être utilisés pour diagnostiquer une malformation des membres du fœtus, y compris diverses formes de dysplasie squelettique (86). À peu près à la même époque, une autre étude a été publiée, démontrant la valeur de l’US dans le diagnostic de la dysplasie du squelette en montrant que les fœtus affectés avaient une longueur de fémur significativement plus courte que les fœtus normaux. Ils ont également observé que chez les fœtus atteints d’achondroplasie hétérozygote, l’une des formes les plus courantes de dysplasie squelettique, la longueur du fémur peut être normale au début de la gestation mais devient de plus en plus anormale au fur et à mesure de la grossesse (87).

Au milieu des années 1980, les travaux de Hadlock et de ses collègues ont exploré l’utilisation des mesures échographiques pour évaluer le poids du fœtus. Ce groupe a développé des modèles de régression pour estimer le poids fœtal à partir d’un certain nombre de mesures fœtales, y compris le diamètre bipariétal, la circonférence de la tête, la longueur du fémur, la circonférence abdominale, à la fois individuellement et en combinaison (88). Les tableaux et formules de leur article ont été largement adoptés par les praticiens de l’US obstétrique et figurent encore aujourd’hui parmi les plus utilisés en obstétrique.

En plus de la détermination de l’âge gestationnel et de l’estimation du poids fœtal, les mesures échographiques du fœtus sont utilisées pour diagnostiquer les troubles de la croissance fœtale : le retard de croissance intra-utérin et la macrosomie. Le diagnostic de ces troubles peut améliorer l’issue de la grossesse, car un fœtus présentant un retard de croissance peut bénéficier d’un accouchement précoce et un fœtus macrosomique peut être accouché de préférence par césarienne. La taille de l’abdomen du fœtus étant un déterminant majeur du poids, le rapport entre la longueur du fémur et la circonférence abdominale a été étudié comme un moyen potentiel de diagnostiquer les troubles de la croissance. Il a été démontré au milieu des années 1980 qu’un rapport élevé indique une restriction de croissance et qu’un rapport faible indique une macrosomie (89), tous deux avec une sensibilité et une spécificité assez élevées.

Au milieu des années 1980, plus de 20 articles publiés dans diverses revues de radiologie et d’obstétrique et gynécologie proposaient des critères échographiques pour diagnostiquer le retard de croissance. En 1986, une analyse de la littérature existante a conclu qu’aucun des critères proposés n’avait une valeur prédictive suffisamment élevée pour permettre un diagnostic sûr de cette affection (90). Le diagnostic peut être amélioré grâce à un système de notation multiparamétrique développé au moyen d’une analyse de régression logistique (91).

Détection et évaluation des anomalies fœtales

L’US est maintenant utilisée de façon routinière pendant la grossesse, et une utilisation majeure est l’évaluation du fœtus pour identifier les malformations et les syndromes. Le diagnostic par US des anomalies du cerveau et du système nerveux central a été parmi les premiers à être rapporté, avec une série de 1976 présentant trois cas d’anencéphalie (92). Au cours des deux décennies suivantes, des études ont été publiées décrivant l’aspect échographique d’une variété d’anomalies intracrâniennes, y compris la malformation de Chiari II associée à une méningomyélocèle (Fig 14) (93,94), l’agénésie du corps calleux (95) et l’hydrocéphalie (96,97). En 1991, Filly et al ont établi la limite supérieure de la largeur normale du ventricule latéral au niveau de l’oreillette à 10 mm (97). Cette valeur seuil est encore utilisée aujourd’hui pour poser le diagnostic d’hydrocéphalie.

Figure 14a:

Figure 14b:

Pendant la même période où les anomalies du système nerveux central ont été caractérisées, les caractéristiques échographiques des anomalies de divers autres systèmes ont été décrites. Dans le système squelettique, des dysplasies et des anomalies spinales sévères ont été identifiées (98-101). Les caractéristiques échographiques d’une variété d’anomalies de l’appareil génito-urinaire ont été rapportées (101,102), et les chercheurs ont développé des critères pour distinguer un liquide normal dans le système collecteur rénal d’une hydronéphrose. Des anomalies obstructives gastro-intestinales et d’autres anomalies ont été décrites (101-105), de même que des anomalies du cou, comme des hygromas kystiques (106), et du thorax, notamment des hernies diaphragmatiques (107) et des masses pulmonaires. Un ensemble sophistiqué de connaissances s’est développé autour de l’évaluation échographique des structures et de la fonction cardiaques fœtales, au point qu’un terme spécial d’échocardiographie fœtale est couramment utilisé pour décrire les US du cœur fœtal (108).

À la fin des années 1980 et dans les années 1990, des recherches ont émergé, démontrant que les fœtus présentant un certain nombre d’anomalies majeures, telles que l’holoprosencéphalie, l’anomalie du coussin endocardique et l’omphalocèle (Fig 15), présentent un risque élevé d’aneuploïdie. En outre, on a constaté qu’un certain nombre de résultats échographiques mineurs, qui ne sont pas en soi nuisibles, indiquent un risque élevé de trisomie 21 et d’autres anomalies chromosomiques. Ces résultats, appelés marqueurs d’aneuploïdie, utilisés conjointement avec les tests sanguins maternels, se sont avérés utiles pour identifier les cas à risque de trisomie 21, 18 et 13. Dans les cas ainsi identifiés, des tests supplémentaires par amniocentèse peuvent être proposés aux parents (109-113). L’évaluation du fœtus pour les indicateurs majeurs et mineurs d’aneuploïdie au cours de l’examen anatomique de 16 à 20 semaines de gestation a été adoptée dans les directives relatives à l’US obstétrique.

Figure 15:

A mesure que la technologie américaine s’est améliorée, la qualité et la résolution des images se sont améliorées, permettant de diagnostiquer les anomalies fœtales à un âge gestationnel plus précoce. En outre, des capacités d’imagerie plus récentes, telles que le Doppler couleur et l’échographie 3D, ont fourni des moyens d’obtenir des informations supplémentaires sur un certain nombre de malformations fœtales qui étaient plus difficiles ou impossibles à détecter avec une échographie bidimensionnelle à échelle de gris seule (figures 16, 17) (114).

Figure 16:

Figure 17a:

Figure 17b:

Évaluation des structures de soutien de la grossesse aux deuxième et troisième trimestres

Un certain nombre de structures qui soutiennent le fœtus en développement sont essentielles au bon déroulement de la grossesse. Le liquide amniotique fournit de l’espace au fœtus pour sa croissance et son développement et le protège des traumatismes externes. Le placenta fournit des nutriments et de l’oxygène au fœtus. Le cordon ombilical assure le transfert entre le fœtus et le placenta. Le col de l’utérus maintient le fœtus dans l’utérus jusqu’à l’accouchement. L’imagerie par ultrasons est un outil précieux pour évaluer toutes ces structures. En tant que telle, elle fournit des informations utiles pour les décisions de gestion de la grossesse.

Une caractéristique clé du placenta essentielle au bon déroulement de la grossesse est son emplacement. Un placenta qui recouvre le col de l’utérus, appelé placenta praevia, est une contre-indication à l’accouchement par voie vaginale. Il est également important de définir l’emplacement du placenta avant l’insertion d’une aiguille dans la cavité amniotique pour l’amniocentèse et d’autres procédures interventionnelles. Une première approche d’US Doppler pour déterminer la localisation du placenta, basée sur différents schémas de flux vasculaire dans le placenta, le cordon ombilical, le cœur fœtal et les vaisseaux sanguins maternels, a été proposée en 1967 (45).

Lorsque l’US statique bidimensionnelle a été introduite, elle est devenue la méthode de choix pour évaluer la localisation du placenta et pour diagnostiquer le placenta praevia (115) et surveiller la migration du placenta pendant la grossesse (116,117). La migration en dehors du col de l’utérus est courante, sauf lorsque le placenta praevia est central (117). Le potentiel de diagnostic faussement positif du placenta praevia si la vessie de la mère est trop distendue a également été noté (118,119).

L’échographie a été reconnue pour sa valeur pour aider à diagnostiquer le décollement du placenta, dans lequel le placenta se sépare de la paroi utérine. La marque échographique du décollement est la visualisation d’un hématome biconcave, généralement hypoéchogène ou d’échogénicité mixte, entre le placenta et la paroi utérine (120) ; plus l’hématome est important, plus l’issue de la grossesse est mauvaise (121,122).

Le placenta se sépare normalement de la paroi utérine au moment de l’accouchement. S’il adhère anormalement à l’utérus, appelé placenta accreta, ou si les villosités trophoblastiques placentaires se développent dans ou à travers la paroi utérine, appelé placenta increta ou percreta, la mère peut présenter des saignements graves, potentiellement mortels, pendant ou immédiatement après l’accouchement. Une hystérectomie peut être nécessaire pour arrêter l’hémorragie. Le cas le plus fréquent de placenta accreta est celui d’une femme qui a subi une ou plusieurs césariennes antérieures et qui présente un placenta antérieur de faible hauteur. Le diagnostic du placenta accreta, increta ou percreta pendant la grossesse, avant l’accouchement, permet d’éviter une situation d’urgence inattendue pendant l’accouchement et diminue ainsi le risque pour la mère. L’US, y compris l’échographie Doppler couleur, peut établir le diagnostic dans la plupart des cas, l’imagerie RM jouant un rôle complémentaire dans les cas de placenta accreta postérieur (123).

L’US peut aider à identifier les découvertes dans le placenta, y compris les chorioangiomes, qui sont des tumeurs vasculaires bénignes (124), et les calcifications. Les premiers chercheurs ont développé un système de gradation pour la calcification placentaire et ont suggéré qu’un placenta fortement calcifié (grade 3) était prédictif de la maturité pulmonaire du fœtus. Des études ultérieures ont démystifié la relation entre la calcification placentaire et la maturité pulmonaire (125-127), et la gradation placentaire a été largement abandonnée.

La structure du cordon ombilical et le flux sanguin peuvent être évalués par US et Doppler. Le cordon ombilical normal comporte deux artères et une veine. Les anomalies structurelles du cordon, dont la plus courante est le cordon à deux vaisseaux, comprenant une artère et une veine, sont associées à une incidence accrue d’anomalies fœtales. L’échographie permet de déterminer la composition vasculaire du cordon en visualisant une boucle isolée du cordon entourée de liquide amniotique ou en utilisant le Doppler couleur pour déterminer le nombre d’artères ombilicales dans le bassin du fœtus (128). Les kystes du cordon ombilical ont également été étudiés (129-131) et il a été démontré qu’ils étaient associés à une incidence accrue d’anomalies fœtales, y compris l’omphalocèle, ainsi qu’à l’aneuploïdie, en particulier lorsque les kystes persistent au cours du deuxième trimestre.

Au moins aussi important que la structure du cordon est le modèle de circulation sanguine en son sein. L’artère ombilicale présente un flux pulsatile, avec une vitesse maximale pendant la systole cardiaque fœtale et un flux plus lent à la fin de la diastole. Des schémas de flux anormaux, y compris un flux très faible ou même un flux absent ou inversé à la fin de la diastole, indiquent une résistance vasculaire élevée dans le placenta (Fig 18). Ainsi, l’évaluation par Doppler du flux dans l’artère ombilicale fournit des preuves d’un dysfonctionnement placentaire, qui peut entraîner un retard de croissance fœtale (132).

Figure 18:

Dès les premiers jours de l’échographie obstétrique, l’évaluation du volume du liquide amniotique a été une partie essentielle de l’examen échographique. Des approches subjectives et semi-quantitatives de l’évaluation du liquide ont été décrites. Les anomalies du volume du liquide peuvent causer des problèmes au fœtus ou être le signe d’anomalies fœtales. Un oligohydramnios grave et prolongé peut limiter la croissance du fœtus, ce qui peut avoir pour conséquence importante une hypoplasie pulmonaire. Étant donné que le liquide amniotique est produit par la miction du fœtus et consommé par la déglutition du fœtus et la résorption du tractus gastro-intestinal, un volume de liquide anormalement élevé ou faible doit entraîner une évaluation échographique attentive de ces systèmes organiques fœtaux (133,134). La disparité du volume de liquide amniotique entre les deux sacs gestationnels dans une gestation gémellaire est une observation importante, car elle indique souvent un trouble de la croissance impliquant l’un des jumeaux ou les deux (135) ou peut indiquer un syndrome de transfusion entre jumeaux si la gestation est monochoriale (136).

Dès 1979, l’imagerie par US s’est avérée utile pour diagnostiquer une dilatation cervicale prématurée (137). Avec l’avènement de l’US en temps réel, il est devenu évident que le col de l’utérus peut s’ouvrir et se fermer spontanément pendant la grossesse, une constatation qui est corrélée à une probabilité élevée d’accouchement prématuré (138). L’échographie transvaginale est désormais reconnue comme le moyen le plus précis de mesurer la longueur du col pendant la grossesse. Elle est couramment utilisée chez les patientes ayant des antécédents de grossesses antérieures compliquées par un travail prématuré ou des pertes au deuxième trimestre.

Guidage de la procédure Les procédures impliquant l’insertion d’une aiguille dans un endroit spécifique du sac gestationnel ou du fœtus peuvent apporter des informations diagnostiques importantes ou permettre le traitement d’une anomalie fœtale. Le guidage par imagerie est essentiel à la réussite d’une procédure mini-invasive, car il permet de s’assurer que l’aiguille atteint avec précision et en toute sécurité l’emplacement souhaité. Par exemple, le guidage pendant une amniocentèse est important pour s’assurer que la pointe de l’aiguille se trouve dans le liquide amniotique tout en évitant le cordon ombilical, le fœtus et, si possible, le placenta. Le guidage en temps réel pour un prélèvement ou une transfusion de sang ombilical, en revanche, est nécessaire pour diriger l’aiguille dans la veine ombilicale.

La plus basique de toutes les procédures obstétricales à l’aiguille est l’amniocentèse. Le prélèvement et l’analyse d’un échantillon de liquide amniotique permettent d’examiner le caryotype du fœtus. La mesure des niveaux de diverses substances chimiques dans le liquide amniotique fournit également des informations sur la maturité pulmonaire du fœtus, l’hémolyse et la probabilité d’anomalies du tube neural. Avant le développement de l’échographie, l’amniocentèse était réalisée « à l’aveugle », sans guidage par imagerie. Une fois l’imagerie US développée, avant même l’échographie en temps réel, la valeur de l’imagerie a été reconnue comme un outil permettant de sélectionner le meilleur site d’entrée de l’aiguille. Au milieu des années 1970, l’imagerie US statique était préconisée pour aider à la sélection du site (47).

L’introduction de l’US en temps réel à la fin des années 1970 et son utilisation généralisée au début des années 1980 ont véritablement révolutionné le domaine des procédures obstétricales mini-invasives. Le fœtus se déplace in utero, donc ce qui peut être un site et une direction sûrs et efficaces pour l’insertion de l’aiguille à un moment donné peut être inutile ou dangereux quelques instants plus tard. La valeur d’un guidage continu en temps réel pour les procédures obstétricales a été rapidement reconnue (139) comme un moyen de réaliser des procédures plus sûres et plus tôt dans la grossesse (140).

La disponibilité de l’échographie en temps réel n’a pas seulement changé la façon dont l’amniocentèse et d’autres procédures préexistantes étaient réalisées. Plus important encore, elle a ouvert la possibilité d’effectuer une variété de nouvelles procédures. À la fin des années 1980, les médecins effectuaient des prélèvements de villosités choriales pour le caryotype et les analyses biochimiques (141), des prélèvements et des transfusions de sang fœtal directement dans la veine ombilicale (Fig 19) (142), et des dérivations vésico-amniotiques pour l’obstruction de la sortie de la vessie (143). Plus récemment, des interventions cardiaques fœtales guidées par l’US, telles que la dilatation par ballonnet de la sténose aortique pour prévenir ou minimiser le ventricule gauche hypoplasique (144), ont été introduites avec succès dans l’arsenal thérapeutique.

Figure 19:

Une autre application importante des procédures interventionnelles guidées par l’US en obstétrique est le traitement des grossesses ectopiques inhabituelles, telles que les grossesses cervicales, cornuales ou hétérotopiques, ainsi que les grossesses implantées dans les cicatrices de césarienne. Ces grossesses extra-utérines inhabituelles, qui peuvent mettre la vie de la mère en danger, sont devenues plus fréquentes au cours des deux ou trois dernières décennies depuis le développement de la fécondation in vitro et à la suite de l’augmentation du nombre d’accouchements par césarienne. Ces grossesses sont également moins faciles à traiter que les grossesses ectopiques tubaires par l’administration intramusculaire de méthotrexate. L’imagerie US joue un rôle clé dans le diagnostic (145,146) et le traitement (147) de ces grossesses. Une fois le diagnostic établi, on peut procéder à une injection guidée par l’échographie de chlorure de potassium ou de méthotrexate directement dans le sac gestationnel anormalement situé. Cela permet d’interrompre la grossesse et de préserver l’utérus pour d’éventuelles futures grossesses.

Conclusion

L’imagerie US s’est imposée comme la principale modalité d’imagerie pour évaluer la patiente en obstétrique. Au fil des ans, diverses modalités d’imagerie radiologique ont été utilisées chez les femmes enceintes, mais aucune ne peut égaler les avantages de l’US : une modalité d’imagerie en temps réel, relativement peu coûteuse, qui n’implique pas de rayonnement ionisant. L’imagerie par RM, une autre modalité d’imagerie sans rayonnement ionisant, est également utilisée dans certains cas pour acquérir des informations sur les anomalies fœtales, généralement pour compléter ou affiner le diagnostic échographique.

L’imagerie obstétrique par US n’est pas seulement du ressort des radiologues, mais est également réalisée par d’autres spécialistes, notamment les obstétriciens. L’imagerie par RM de la patiente enceinte, en revanche, est le plus souvent réalisée par des radiologues pour des indications maternelles et fœtales. Étant donné que l’imagerie par RM est complémentaire à l’US pour évaluer la patiente enceinte, il est prudent pour les radiologues de maintenir leurs connaissances et leurs compétences en US obstétrique afin de pouvoir fournir les meilleurs soins à la patiente enceinte.

La technologie US a progressé rapidement au cours des 3 dernières décennies. En plus de fournir des images bidimensionnelles à haute résolution, l’US peut maintenant afficher des images 3D réalistes et fournir également des informations sur la circulation sanguine dans l’utérus, le placenta, le cordon ombilical et le fœtus. Les progrès vont certainement se poursuivre à l’avenir, à mesure que les technologies informatiques et d’affichage s’améliorent et évoluent. Cette modalité d’imagerie sera probablement en mesure de fournir de nouvelles façons de visualiser les structures fœtales dans des détails exquis, permettant aux praticiens de poser de meilleurs diagnostics et d’effectuer une plus grande variété de procédures thérapeutiques guidées par l’image.

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