Technique opératoire : Anastomose laparoscopique en deux temps de la poche iléale et de l’anus
Le patient est placé en position de lithotomie dorsale en laissant un espace suffisant entre les jambes pour permettre l’accès à l’anus et la station debout de l’opérateur. Un sac de haricots avec une enveloppe thoracique peut être utilisé pour sécuriser le patient pendant le positionnement de Trendelenburg raide. Les bras du patient sont rembourrés et repliés sur les côtés. Les hanches sont positionnées avec 0 degré de flexion pour aider à garder les cuisses hors du chemin pendant la dissection dans les quadrants supérieurs.
Le péritoine est pénétré par une incision périombilicale en utilisant une technique d’insertion ouverte ou fermée. Un port de 12 mm doit être idéalement placé sur la ligne médiane, à mi-chemin entre la symphyse pubienne et l’apophyse xiphoïde, ce qui permet à la caméra d’être au sommet du pneumopéritoine de 12 mm de Hg. Un laparoscope de 10 mm, 0 ou 30 degrés peut être utilisé. Dans l’une des approches les plus couramment utilisées, au moins trois ports de travail de 5 mm sont placés (voir figures).
L’extraction du spécimen est possible par un site d’iléostomie planifié, un site péri-ombilical, une incision de Pfannenstiel ou une incision de fractionnement du muscle du quadrant inférieur gauche.
Notre séquence de procédures suit la mobilisation du côlon droit, l’ouverture du petit sac et la mobilisation du côlon transverse, la ligature du mésentère du côlon droit et du côlon transverse, la mobilisation du côlon gauche et la ligature de son mésentère et la dissection rectale. La mobilisation du côlon droit commence par l’accès au rétropéritoine, suivi par la mobilisation du côlon droit hors du rétropéritoine, la division des attaches latérales, l’entrée dans le petit sac et la ligature du mésentère. Qu’il s’agisse d’une approche postérieure, médiane à latérale ou latérale, les étapes sont les mêmes, mais l’ordre dans lequel elles sont réalisées est différent. L’approche postérieure sera présentée dans ce chapitre.
L’abdomen est exploré (y compris l’évaluation de l’intestin grêle pour rechercher une maladie de Crohn), le patient est placé en position de Trendelenburg raide afin que l’intestin grêle puisse être placé dans le quadrant supérieur droit. La face postérieure du mésentère de l’intestin grêle est exposée depuis la quatrième portion du duodénum jusqu’au cæcum. La pince de la main droite soulève le mésentère de l’intestin grêle pour exposer la quatrième portion du duodénum. La source d’énergie est dans la main gauche (pour un chirurgien gaucher), et le péritoine est incisé. Le duodénum est écarté du mésentère du côlon droit, qui est soulevé du rétropéritoine dans une direction médiane à latérale. Le patient est ensuite placé sur le côté droit pour permettre à l’intestin grêle de tomber dans le côté gauche de l’abdomen. Les attaches latérales sont finalement divisées du cæcum vers la flexion hépatique.
Le patient est placé en position de Trendelenburg inversée, et le petit sac est pénétré à travers le ligament gastrocolique, séparant le petit épiploon de ses attaches au mésentère du côlon transverse. Le principal défi de cette manœuvre est d’éviter de disséquer dans le mésentère du côlon transverse. C’est pourquoi le bord coupé du petit épiploon est élevé pour exposer ses attaches avasculaires au côlon transverse et à son mésentère. Près du pylore, le petit épiploon et le mésentère du côlon transverse semblent fusionnés, mais une dissection soigneuse sous tension permet de séparer l’épiploon et le mésocôlon. Le petit épiploon est ensuite divisé vers la flexion splénique, ce qui expose complètement le petit sac et facilite l’exposition du mésentère du côlon transverse.
Les vaisseaux mésentériques peuvent maintenant être ligaturés. La jonction iléo-calcaire est saisie et tirée vers le quadrant inférieur droit pour faciliter l’exposition du pédicule iléo-colique. Le pédicule iléocolique est ligaturé au niveau de l’artère mésentérique supérieure (AMS), à distance de la deuxième partie du duodénum. Le mésentère du côlon transverse est soulevé pour exposer la zone dénudée à gauche des vaisseaux du côlon moyen. Le péritoine est incisé vers la branche droite des vaisseaux coliques moyens et le bord précédemment coupé du mésentère colique droit. Les vaisseaux coliques moyens sont libres pour être isolés et ligaturés.
L’attention est maintenant tournée vers la mobilisation du côlon gauche. Le patient est placé en position de Trendelenburg raide et côté droit vers le bas pour faciliter le placement de l’intestin grêle vers le quadrant supérieur droit. Le côlon gauche est mobilisé par une approche médiane et latérale. On peut accéder au rétropéritoine soit au niveau du promontoire sacré, soit au niveau médian de la veine mésentérique inférieure. Au niveau du promontoire sacré, les vaisseaux rectaux supérieurs sont soulevés et le péritoine est incisé en évitant d’endommager les nerfs sympathiques. Plus l’incision est large et la fenêtre créée grande, plus la mobilité du vaisseau et l’exposition du rétropéritoine sont grandes. Après avoir identifié l’uretère gauche et l’avoir balayé dans le rétropéritoine, l’artère mésentérique inférieure est isolée et ligaturée à son origine. L’artère mésentérique inférieure peut également être divisée à distance de la ramification du vaisseau. La veine mésentérique inférieure est soulevée du rétropéritoine, isolée et sectionnée près du bord inférieur du pancréas. Le premier assistant soulève le bord coupé du mésentère du côlon transversal, et le chirurgien soulève le pédicule de la veine mésentérique inférieure ligaturé, exposant le mésentère colique restant. En fonction de l’étendue du mésentère du côlon transverse divisé pendant la mobilisation du côté droit, seuls quelques pédicules vasculaires sur le mésocôlon transverse gauche restent à diviser. Le mésentère du côlon gauche est libéré du rétropéritoine au-delà de la face latérale du côlon, depuis le niveau du côlon sigmoïde jusqu’à la flexion splénique. Les attaches latérales sont incisées à partir du bord pelvien pendant la traction médiale sur le côlon sigmoïde. On entre dans le plan de dissection antérieur et on divise les attaches latérales jusqu’à la flexion splénique. Toutes les adhérences omentales intactes sont divisées et les attaches mésentériques le long du bord inférieur du pancréas peuvent être coupées pour terminer la mobilisation du côlon abdominal.
La dissection rectale peut être l’aspect le plus difficile techniquement de la procédure en raison de l’espace confiné du bassin, de l’angle limité des instruments, des difficultés d’agrafage au niveau du plancher pelvien et de l’inflammation mésentérique due à la proctite. Il est plus facile de réaliser la dissection immédiatement en dehors du fascia propria du mésorectum, mais il faut veiller à ne pas blesser les nerfs sympathiques et parasympathiques. Compte tenu de l’espace limité du pelvis et des angles de visualisation, il peut être difficile d’obtenir une exposition et une tension adéquates. Conceptuellement, le rectum et le mésorectum forment un cylindre dans le cylindre du pelvis. La dissection est réalisée avec des incisions de balayage curvilignes dans le plan du tissu aréolaire en suivant les courbes du pelvis. La tension idéale est obtenue lorsque la traction est perpendiculaire au point de dissection (c’est-à-dire d’avant en arrière, de médial en latéral) plutôt que de tirer le rectum hors du bassin. De petits changements dans les vecteurs de force de rétraction peuvent avoir un impact profond sur la tension et l’exposition. La dissection commence par l’entrée dans le plan présacré en rétractant le rectum directement en avant. Au fur et à mesure que la dissection se déplace latéralement, l’angle de rétraction est tourné vers le côté controlatéral pour maintenir la tension et l’exposition.
La dissection postérieure est portée jusqu’au plancher pelvien, et à la pointe du coccyx, le plan de dissection balaie en avant l’exutoire pelvien. Le péritoine des faces latérales du mésorectum est divisé jusqu’au reflet péritonéal antérieur, ce qui expose les plans latéraux antérieur et profond. La dissection latérale de part et d’autre du bassin progresse en rétractant le rectum médialement et supérieurement afin de pouvoir disséquer le plan de manière postérieure à antérieure. La dissection antérieure commence, une fois la dissection latérale terminée, en tirant le péritoine recouvrant le col de l’utérus ou la partie postérieure de la vessie/prostate vers l’avant et le rectum vers l’arrière. Le rectum est tourné vers le côté controlatéral pour maintenir la tension dans un plan perpendiculaire au point de dissection. Une agrafeuse laparoscopique est dirigée dans le pelvis pour diviser le rectum en un seul tir, si possible. Il est préférable de diviser le rectum avec trois agrafes ou moins orientées dans la même direction. Il est possible d’accéder à un port du quadrant inférieur droit ou à un port suprapubien ou à une incision de Pfannenstiel pour diviser le rectum.
Avant l’extraction du spécimen par une incision de la paroi abdominale, il est important de s’assurer que le côlon est antérieur à l’intestin grêle pour éviter l’avulsion du mésentère de l’intestin grêle, ou un volvulus du mésentère de l’intestin grêle. L’orientation correcte de l’iléon pendant l’extraction du spécimen facilite la construction de la poche iléale. Après la construction de la poche (voir plus loin), une enclume d’agrafage circulaire est fixée dans l’apex de la poche iléale et la poche est remise dans l’abdomen. Le site d’extraction est fermé, et l’IPAA est achevé sous visualisation laparoscopique directe. Une boucle proximale de l’iléon est transformée en une iléostomie à boucle de dérivation dans le quadrant inférieur droit. La stomie doit être amenée à travers l’ouverture de la stomie sous vision laparoscopique directe pour assurer une orientation correcte. Un drain d’aspiration fermé peut être placé dans le bassin à travers le site d’orifice du quadrant inférieur gauche pour faciliter l’évacuation du sang et des fluides qui peuvent entraîner une fibrose pelvienne et avoir un impact sur la compliance de la poche.