Pendant des décennies, les images radiographiques ont été utilisées pour aider à détecter la polyarthrite rhumatoïde (PR) et à surveiller la progression des lésions osseuses. Au début de la PR, cependant, les radiographies peuvent sembler normales bien que la maladie soit active – ce qui rend les films utiles en tant que référence, mais pas très utiles pour obtenir un diagnostic et un traitement en temps voulu.
Entrez dans les techniques d’imagerie modernes, y compris l’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), qui peuvent révéler des signes précoces non osseux de la PR, invisibles à la radiographie.
« L’IRM et l’échographie sont toutes deux plus sensibles pour détecter l’érosion osseuse que la radiographie. En outre, ils révèlent également l’inflammation, que nous ne pouvions pas voir directement auparavant et devions nous fier aux analyses sanguines et à l’utilisation de nos doigts pour sentir les articulations », explique le rhumatologue Philip Conaghan, MD, PhD, professeur de médecine musculo-squelettique à l’Université de Leeds et président de la Société internationale d’imagerie musculo-squelettique en rhumatologie.
Cette capacité est devenue de plus en plus importante avec le développement de moyens pour ralentir le processus de la maladie de la PR, avant que des dommages sérieux aux os et aux articulations ne se produisent, en utilisant des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD), y compris des produits biologiques.
L’échographie et l’IRM peuvent toutes deux détecter la synovite, une inflammation de la paroi des articulations, et les anomalies des tendons. En outre, l’IRM détecte les zones d’augmentation du liquide (œdème) dans la moelle osseuse qui est un facteur prédictif du développement d’érosions osseuses.
« J’enverrai un patient pour une évaluation par IRM s’il présente plusieurs articulations enflées et sensibles, des radiographies normales et une combinaison de tests de laboratoire normaux et anormaux pour l’inflammation. S’il y a un œdème de la moelle osseuse et des érosions osseuses qui ne sont pas visibles à la radiographie, je les traiterai de manière plus agressive « , explique Orrin Troum, MD, professeur clinique de médecine à la Keck School of Medicine/University of Southern California.
Alors que l’IRM musculo-squelettique est assez coûteuse et nécessite un radiologue expérimenté pour la lire, les rhumatologues ont souvent accès à l’échographie Doppler de puissance dans leur cabinet – utilisée le plus souvent pour guider les aspirations et les injections articulaires. De nombreux rhumatologues sont en mesure d’ajouter l’échographie à leur examen physique, mais des mesures quantifiables de ce qui distingue la PR de la normale à l’échographie (ou du nombre d’articulations à examiner) ont fait défaut.
Dans une recherche présentée à la réunion annuelle de l’American College of Rheumatology (ACR) en novembre 2012, des chercheurs brésiliens ont examiné comment les mesures échographiques prises dans les petites, moyennes et grandes articulations pouvaient aider les médecins à diagnostiquer la PR. Pour la plupart des articulations, ils ont pu quantifier un niveau de changement qui distinguait clairement les patients atteints de PR des témoins. Les mesures du poignet étaient les plus précieuses, les mesures de la hanche étant les moins utiles.
« L’échographie est un outil d’imagerie très important pour la PR parce qu’elle est facilement disponible dans le bureau et que vous pouvez scanner de nombreuses articulations », explique le chercheur principal Flàvia Machado, MD, de l’Universidade Federal de São Paulo.
Bien que précieuse, Machado prévient que l’échographie n’est pas un test de diagnostic en solo pour la polyarthrite rhumatoïde.
« On peut observer la même érosion osseuse et les mêmes modifications de la muqueuse synoviale dans d’autres maladies rhumatismales, comme le lupus et l’arthrite psoriasique (et aussi chez des volontaires asymptomatiques), de sorte que l’histoire clinique et l’examen physique restent importants, avec une évaluation minutieuse du schéma de l’atteinte articulaire et quelques tests sanguins pour poser le diagnostic », explique le Dr. Machado.
Votre traitement est-il efficace ?
Ces dernières années, l’accent a été mis de plus en plus sur l’utilisation de scores objectifs pour surveiller l’activité de la maladie et décider quand et si vous devez modifier votre traitement pour maîtriser la PR. Bien qu’ils ne soient pas toujours nécessaires, l’échographie et l’IRM peuvent aider à prendre ces décisions.
« Si vos articulations sont sensibles et gonflées et que les niveaux de marqueurs inflammatoires sont élevés, votre médecin n’a pas besoin d’imagerie moderne pour savoir que vous ne vous portez pas bien et qu’il est temps d’ajuster votre traitement », explique le Dr. Conaghan.
Pour suivre l’évolution des lésions articulaires, les radiographies simples sont toujours utiles si votre médecin peut examiner les changements dans vos films au fil du temps, ajoute le Dr. Conaghan.
Surprenant, les patients qui semblent bien se porter sous un traitement peuvent bénéficier le plus de l’imagerie moderne.
« Après plusieurs mois sous un DMARD ou un produit biologique, un patient peut être asymptomatique, mais vous pouvez dire que la maladie n’est pas sous contrôle si vous voyez encore une paroi synoviale épaissie avec le Doppler de puissance », dit le Dr Machado.
Parce que l’inflammation ne disparaît pas entièrement, même avec le meilleur traitement, un certain nombre de grandes études suivent actuellement les progrès des patients au fil du temps pour aider à déterminer quel serait un niveau « sûr » d’inflammation visualisée par imagerie. « Ces études devraient également nous aider à comprendre comment utiliser ces outils modernes dans la pratique quotidienne », explique le Dr Conaghan.
Sur un autre front de recherche, le plus grand impact de l’imagerie moderne pourrait être de rationaliser les essais cliniques de nouveaux traitements.
Traditionnellement, l’indicateur clé de la valeur d’un médicament est de savoir s’il limite les dommages articulaires à la radiographie. Lors de la réunion de l’ACR en novembre 2012, le Dr Troum et ses collègues ont présenté la validation par une revue systématique de la littérature que des résultats spécifiques de l’IRM pouvaient être utilisés comme indicateurs des dommages de la PR dans les articulations du poignet et de la main, trouvant le plus de soutien pour la synovite, l’œdème de la moelle osseuse et les érosions visualisés par l’IRM.
« Si l’IRM peut prédire avec précision à 3 mois ce qu’une radiographie montrera dans un ou deux ans, cela peut réduire le nombre de patients et le temps nécessaire pour tester un nouveau médicament », déclare le Dr Troum.
Accès à l’imagerie moderne
L’utilisation des ultrasons dans la pratique de la rhumatologie a d’abord été largement adoptée en Europe, mais elle gagne maintenant du terrain aux États-Unis. En novembre 2012, l’American College of Rheumatology a publié un rapport sur les utilisations raisonnables des ultrasons dans la pratique clinique. Par raisonnable, ils entendent que les avantages pour la santé dépassent largement les conséquences négatives possibles (sans tenir compte du coût).
Parmi les multiples utilisations, le panel de l’ACR a approuvé l’application des ultrasons au diagnostic et au suivi de la PR dans de nombreuses articulations, mais ils ont été clairs sur le fait que cette technologie n’est pas une composante obligatoire de la pratique de la rhumatologie. Des recommandations sur l’utilisation de l’IRM dans la PR sont prévues en 2013.
L’IRM et l’échographie sont toutes deux plus coûteuses que les radiographies. Medicare et plusieurs assureurs privés autorisent l’utilisation de l’IRM ou de l’échographie dans l’évaluation de la douleur des extrémités, et non pas spécifiquement pour diagnostiquer la PR.
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