Medicare Payment, Reimbursement, CPT code, ICD, Denial Guidelines

Covered Codes for Speech Therapy Providers

Cognitive Skills Development (CPT code 97532)
1. This procedure is reasonable and necessary for patients who have a disease or injury in which impairment of cognitive functioning is documented. Les fonctions altérées peuvent inclure, sans s’y limiter, la capacité de suivre des commandes simples, l’attention aux tâches, les capacités de résolution de problèmes, la mémoire, la capacité de suivre de nombreuses étapes dans un processus, d’effectuer une séquence logique et la capacité de calculer.
2. Cette procédure est raisonnable et nécessaire uniquement lorsqu’elle requiert les compétences d’un ergothérapeute et est conçue pour répondre aux besoins spécifiques du patient et fait partie du plan de soins écrit.
3. Les techniques de traitement utilisées comprennent, sans s’y limiter, le rappel d’informations, les activités graduées sur table axées sur les capacités attentionnelles (par exemple, tâches d’annulation, labyrinthes) et les processus gradués en étapes, que le patient doit suivre pour accomplir la tâche, les programmes informatiques axés sur ce qui précède.
4. Le développement des capacités cognitives doit être raisonnable et nécessaire pour restaurer et améliorer le fonctionnement du patient. La documentation doit relier la formation à des objectifs fonctionnels attendus qui sont atteignables par le patient.
5. Les services fournis simultanément par les médecins, les ergothérapeutes et les orthophonistes peuvent être couverts, si des objectifs séparés et distincts sont documentés dans le plan de traitement écrit.
Facturation des services de  » parfois thérapie  » qui peuvent être payés comme des services de non-thérapie pour les patients externes des hôpitaux
La section 1834(k) de la loi, telle qu’ajoutée par la section 4541 de la BBA, permet un paiement à 80 pour cent du moindre des frais réels pour les services ou du montant du barème d’honoraires applicable pour tous les services de thérapie ambulatoires ; c’est-à-dire les services de physiothérapie, les services d’orthophonie et les services d’ergothérapie. Comme le prévoit la section 1834(k)(5) de la loi, une liste de codes de thérapie a été créée sur la base d’un système de codage uniforme (c’est-à-dire le HCPCS) pour identifier et suivre ces services de thérapie ambulatoire payés dans le cadre du Medicare Physician Fee Schedule (MPFS).
La liste des codes de thérapie, ainsi que leur désignation respective, se trouve sur le site Web de la CMS, plus précisément à l’adresse
http://www.cms.hhs.gov/TherapyServices/05_Annual_Therapy_Update.asp#TopOfPage. Deux des désignations qui sont utilisées pour les services de thérapie sont : « toujours thérapie » et « parfois thérapie ». Un service  » toujours thérapeutique  » doit être effectué par un thérapeute qualifié dans le cadre d’un plan de soins thérapeutiques certifié, et un service  » parfois thérapeutique  » peut être effectué par un médecin ou un praticien non médecin en dehors d’un plan de soins thérapeutiques certifiés.

Dans le cadre de l’OPPS, un paiement distinct est prévu pour certains services désignés comme  » parfois thérapeutiques  » si ces services sont fournis aux patients externes des hôpitaux en tant que service non thérapeutique, c’est-à-dire sans plan de soins thérapeutiques certifiés. Plus précisément, pour être payés au titre de l’OPPS pour un service de non-thérapie, les hôpitaux NE DOIVENT PAS ajouter le modificateur de thérapie GP (physiothérapie), GO (ergothérapie) ou GN (orthophonie), ni déclarer un code de recettes de thérapie 042x, 043x ou 044x en association avec les codes  » parfois thérapie  » énumérés dans le tableau ci-dessous.
Pour recevoir un paiement dans le cadre de la MPFS, lorsque les services de  » parfois thérapie  » sont effectués par un thérapeute qualifié dans le cadre d’un plan de soins thérapeutiques certifié, les prestataires doivent ajouter le modificateur de thérapie approprié GP, GO ou GN, et déclarer les frais sous un code de recettes de thérapie approprié, plus précisément 042x, 043x ou 044x. Cette instruction ne s’applique pas aux demandes de remboursement des codes  » parfois thérapie  » fournis en tant que services non thérapeutiques dans le service ambulatoire de l’hôpital et payés dans le cadre de l’OPPS.
A compter du 1er janvier 2015, deux codes HCPCS désignés comme services  » parfois thérapie « , G0456 (thérapie des plaies par pression négative, (ex. collecte de drainage assistée par le vide) à l’aide d’un dispositif actionné mécaniquement, qui n’est pas un équipement médical durable, y compris la fourniture de cartouche et de pansement(s), l’application topique(s), l’évaluation de la plaie et les instructions pour les soins continus, par séance ; surface totale de la ou des plaies inférieure ou égale à 50 centimètres carrés) et G0457 (thérapie de la plaie par pression négative, (ex. collecte de drainage assistée par aspiration) à l’aide d’un dispositif à moteur mécanique, pas d’équipement médical durable, y compris la fourniture de cartouche et de pansement(s), application(s) topique(s), évaluation de la plaie et instructions pour les soins continus, par séance ; surface totale de la ou des plaies supérieure à 50 centimètres carrés) serait supprimé et remplacé par deux nouveaux codes de procédure 97607 (thérapie des plaies par pression négative, (par exemple, collecte du drainage assistée par aspiration), à l’aide d’un équipement médical jetable et non durable, comprenant la fourniture d’un système de collecte des exsudats, une ou plusieurs applications topiques, une évaluation de la plaie et des instructions pour les soins continus, par séance ; surface totale de la (des) plaie(s) inférieure ou égale à 50 centimètres carrés) et 97608 (Thérapie des plaies par pression négative, (ex : collecte du drainage assistée par le vide), utilisant un équipement médical jetable et non durable, y compris la fourniture d’un système de collecte de l’exsudat, une ou plusieurs applications topiques, l’évaluation de la plaie et les instructions pour les soins continus, par session ; surface totale de la (des) plaie(s) supérieure à 50 centimètres carrés).

La liste des codes HCPCS désignés comme des services de « parfois thérapie » qui peuvent être payés comme des services de non-thérapie lorsqu’ils sont fournis aux patients externes des hôpitaux est affichée dans le tableau ci-dessous.
Services désignés comme « parfois thérapie » qui peuvent être payés comme des services de non-thérapie pour les patients externes des hôpitaux
Code HCPCS Descripteur long
92520
Études de la fonction laryngée (c’est-à-dire, tests aérodynamiques et tests acoustiques)
97597
Enlèvement des tissus dévitalisés d’une ou de plusieurs plaies, débridement sélectif, sans anesthésie (ex, jet d’eau à haute pression avec/sans aspiration, débridement sélectif net avec ciseaux, scalpel et pinces), avec ou sans application(s) topique(s), évaluation de la plaie et instruction(s) pour les soins continus, peut inclure l’utilisation d’un bain à remous, par séance ; surface totale de la ou des plaies inférieure ou égale à 20 centimètres carrés
97598
Enlèvement des tissus dévitalisés de la ou des plaies, débridement sélectif, sans anesthésie (par ex, jet d’eau à haute pression avec/sans aspiration, débridement sélectif net avec ciseaux, scalpel et pinces), avec ou sans application(s) topique(s), évaluation de la plaie et instruction(s) pour les soins continus, peut inclure l’utilisation d’un bain à remous, par séance ; surface totale de la ou des plaies supérieure à 20 centimètres carrés
97602
Enlèvement des tissus dévitalisés de la ou des plaies, débridement non sélectif, sans anesthésie (par ex, pansements humides à humides, enzymatique, abrasion), y compris application(s) topique(s), évaluation de la plaie et instruction(s) pour les soins continus, par séance
97605
Traitement de la plaie par pression négative (par ex., collecte de drainage assistée par aspiration), y compris application(s) topique(s), évaluation de la plaie et instruction(s) pour les soins continus, par séance ; surface totale de la ou des plaies inférieure ou égale à 50 centimètres carrés
97606
Traitement de la plaie par pression négative (par ex, collecte de drainage assistée par aspiration), y compris application(s) topique(s), évaluation de la plaie et instruction(s) pour les soins continus, par séance ; surface totale de la ou des plaies supérieure à 50 centimètres carrés
97607
Traitement des plaies par pression négative, (par exemple, collecte de drainage assistée par aspiration), à l’aide d’un équipement médical jetable et non durable, y compris fourniture d’un système de collecte de gestion des exsudats, application(s) topique(s), évaluation de la plaie et instructions pour les soins continus, par séance ; surface totale de la (des) plaie(s) inférieure ou égale à 50 centimètres carrés

97608
Traitement des plaies par pression négative, (par exemple, collecte du drainage assisté par le vide), utilisant un équipement médical jetable et non durable comprenant la fourniture d’un système de collecte de l’exsudat, une ou plusieurs applications topiques, l’évaluation de la plaie et des instructions pour les soins continus, par séance ; surface totale de la ou des plaies supérieure à 50 centimètres carrés
97610
Échographie à basse fréquence, sans contact et non thermique, y compris application(s) topique(s), lorsqu’elle est effectuée, évaluation des plaies et instruction(s) pour les soins continus, par jour

1. Traitement de la parole/de l’ouïe (CPT 92507)
Le traitement/intervention, (par exemple, prévention, restauration, amélioration et compensation) et les services de suivi pour les troubles de la parole, de l’articulation, de la fluidité et de la voix, des compétences linguistiques et des aspects cognitifs de la communication :
a. Fournir des consultations, des conseils et faire des renvois lorsque cela est approprié;
b. Fournir une formation et un soutien aux membres de la famille/soignants et autres partenaires de communication des personnes souffrant de troubles de la parole, de la voix, du langage, de la communication, de la fluidité, de l’audition et de la déglutition;
c. Développer et établir des techniques et des stratégies efficaces de communication augmentative et alternative, y compris la sélection, la prescription et la délivrance d’aides et de dispositifs tels qu’identifiés par les lois sur les pratiques de l’État et la formation des individus, de leurs membres de la famille/soignants et d’autres partenaires de communication à leur utilisation. Concernant les dispositifs générateurs de parole, utiliser le CPT 92607 pour la sélection et la prescription ; utiliser le CPT 92609 pour l’adaptation et la formation ;
d. Choisir, adapter et établir l’utilisation efficace des dispositifs prothétiques/adaptatifs appropriés pour la parole;
e. Fournir des services de réadaptation auditive et des services de conseil connexes aux individus souffrant d’une perte auditive et aux membres de leur famille/soignants;
f. Fournir des interventions aux individus souffrant de troubles du traitement auditif central.
92507 Traitement des troubles de la parole, du langage, de la voix, de la communication et/ou du traitement auditif ; individu 79,77 $
92606 Service(s) thérapeutique(s) pour l’utilisation d’un dispositif non générateur de parole, y compris la programmation et la modification. Ce code est regroupé avec le code CPT 92507

Les codes d’intervention 92507, 92526, 92630, 92633 et 97535 nécessitent le modificateur GN.
Les traitements orthophoniques seront refusés lorsqu’ils sont facturés par tout prestataire le même jour qu’une évaluation ou une réévaluation orthophonique.
Les codes d’intervention 92507, 92526 et 97535 peuvent être remboursés par tranches de 15 minutes jusqu’à 1 heure par jour par le même prestataire. Le temps qui peut être facturé pour les séances de thérapie comprend le temps où le thérapeute :
– Prépare le client pour la séance,
– Est avec le client, et
– Remplit la documentation.
Les prestataires ne doivent pas facturer les services effectués en moins de 8 minutes.
Les prestataires peuvent facturer deux codes de procédure de réadaptation auditive (92630 et 92633) par jour
Les traitements orthophoniques seront refusés lorsqu’ils sont facturés par tout prestataire le même jour qu’une évaluation ou une réévaluation orthophonique.
Les codes de procédure 92507, 92526 et 97535 peuvent être remboursés par tranches de 15 minutes jusqu’à 1 heure par jour par le même prestataire. Le temps qui peut être facturé pour les séances de thérapie comprend le temps où le thérapeute :
– Prépare le client pour la séance,
– Est avec le client, et
– Remplit la documentation.
Les prestataires ne doivent pas facturer les services effectués en moins de 8 minutes. Les prestataires peuvent facturer deux codes de procédure de réadaptation auditive (92630 et 92633) par jour
La documentation suivante doit être soumise pour que l’autorisation soit prise en considération :
– Un formulaire  » Demande d’autorisation du programme des services CSHCN pour la thérapie ambulatoire initiale (TP1)  » ou un formulaire  » Demande d’autorisation du programme des services CSHCN pour la prolongation de la thérapie ambulatoire (TP2)  » doit être soumis avant le début des soins pour l’épisode de thérapie en cours.
– L’évaluation et le plan de traitement les plus récents comprenant :
– L’âge documenté du client.
– Le diagnostic.
– La description de la thérapie spécifique prescrite.
– Les objectifs spécifiques du traitement.
– Les progrès mesurables prévus pour atteindre les objectifs.
– La durée et la fréquence de la thérapie.
– Les dates de service demandées.

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