MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS
5.1 Événements thrombotiques cardiovasculaires
Les essais cliniques de plusieurs AINS sélectifs et non sélectifs de la COX-2, d’une durée allant jusqu’à trois ans, ont montré un risque accru d’événements thrombotiques cardiovasculaires (CV) graves, d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux, qui peuvent être mortels. Tous les AINS, qu’ils soient sélectifs ou non de la COX-2, peuvent présenter un risque similaire. Les patients présentant une maladie CV connue ou des facteurs de risque de maladie CV peuvent être plus à risque. Pour minimiser le risque potentiel d’un événement CV indésirable chez les patients traités par un AINS, la dose efficace la plus faible doit être utilisée pendant la durée la plus courte possible. Les médecins et les patients doivent rester attentifs à l’apparition de tels événements, même en l’absence de symptômes CV antérieurs. Les patients doivent être informés des signes et/ou des symptômes d’événements CV graves et des mesures à prendre s’ils surviennent.
Deux grands essais cliniques contrôlés portant sur un AINS sélectif de la COX-2 pour le traitement de la douleur dans les 10 à 14 premiers jours suivant une chirurgie de pontage aorto-coronarien ont révélé une incidence accrue d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral .
Il n’existe aucune preuve cohérente que l’utilisation simultanée d’aspirine atténue le risque accru d’événements thrombotiques CV graves associés à l’utilisation d’AINS. L’utilisation concomitante d’aspirine et d’un AINS augmente le risque d’événements GI graves .
5.2 Effets gastro-intestinaux (GI) – Risque d’ulcération, de saignement et de perforation GI
Les AINS, y compris le méloxicam, peuvent provoquer des événements indésirables gastro-intestinaux (GI) graves, notamment une inflammation, un saignement, une ulcération et une perforation de l’estomac, de l’intestin grêle ou du gros intestin, qui peuvent être mortels. Ces effets indésirables graves peuvent survenir à tout moment, avec ou sans symptômes annonciateurs, chez les patients traités par AINS. Seul un patient sur cinq qui développe un événement indésirable gastro-intestinal supérieur grave sous traitement AINS est symptomatique. Les ulcères du tube digestif supérieur, les saignements importants ou les perforations causés par les AINS surviennent chez environ 1 % des patients traités pendant 3 à 6 mois, et chez environ 2 à 4 % des patients traités pendant un an. Ces tendances se poursuivent avec l’allongement de la durée d’utilisation, ce qui augmente la probabilité de développer un événement gastro-intestinal grave à un moment donné au cours du traitement. Cependant, même un traitement à court terme n’est pas sans risque.
Prescrire les AINS, y compris le méloxicam, avec une extrême prudence chez les personnes ayant des antécédents de maladie ulcéreuse ou de saignement gastro-intestinal. Les patients ayant des antécédents d’ulcère gastroduodénal et/ou d’hémorragie gastro-intestinale qui utilisent des AINS ont un risque plus de 10 fois supérieur de développer une hémorragie GI par rapport aux patients ne présentant aucun de ces facteurs de risque. D’autres facteurs augmentent le risque de saignement gastro-intestinal chez les patients traités par AINS, notamment l’utilisation concomitante de corticostéroïdes oraux ou d’anticoagulants, la durée prolongée du traitement par AINS, le tabagisme, la consommation d’alcool, l’âge avancé et un mauvais état de santé général. La plupart des rapports spontanés d’événements gastro-intestinaux mortels concernent des patients âgés ou affaiblis et, par conséquent, une attention particulière doit être portée au traitement de cette population.
Pour minimiser le risque potentiel d’un événement gastro-intestinal indésirable chez les patients traités par un AINS, utilisez la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible. Les patients et les médecins doivent rester attentifs aux signes et symptômes d’ulcération et de saignement gastro-intestinaux pendant le traitement par le méloxicam et mettre rapidement en place une évaluation et un traitement supplémentaires si un événement indésirable GI grave est suspecté. Cela doit inclure l’arrêt du méloxicam jusqu’à ce qu’un événement indésirable GI grave soit exclu. Pour les patients à haut risque, envisager des traitements alternatifs n’impliquant pas d’AINS.
5.3 Effets hépatiques
Des élévations limites d’un ou plusieurs tests hépatiques peuvent survenir chez jusqu’à 15% des patients prenant des AINS, y compris le méloxicam. Ces anomalies de laboratoire peuvent progresser, rester inchangées ou être transitoires avec la poursuite du traitement. Des élévations notables de l’ALT ou de l’AST (environ trois fois ou plus la limite supérieure de la normale) ont été rapportées chez environ 1 % des patients dans les essais cliniques avec les AINS. En outre, de rares cas de réactions hépatiques sévères, y compris un ictère et une hépatite fulminante fatale, une nécrose hépatique et une insuffisance hépatique, dont certains d’entre eux ont eu une issue fatale, ont été rapportés .
Un patient présentant des symptômes et/ou des signes suggérant un dysfonctionnement hépatique, ou chez qui un test hépatique anormal est survenu, doit être évalué pour rechercher des signes de développement d’une réaction hépatique plus sévère pendant le traitement par le méloxicam. Si des signes et symptômes cliniques compatibles avec une maladie hépatique se développent, ou si des manifestations systémiques apparaissent (par exemple, éosinophilie, éruption cutanée, etc.), arrêter le méloxicam .
5.4 Hypertension
Les AINS, y compris le méloxicam, peuvent entraîner l’apparition d’une nouvelle hypertension ou l’aggravation d’une hypertension préexistante, l’une ou l’autre pouvant contribuer à l’augmentation de l’incidence des événements CV. Les AINS, y compris le méloxicam, doivent être utilisés avec prudence chez les patients souffrant d’hypertension. La pression artérielle (PA) doit être étroitement surveillée lors de l’initiation du traitement AINS et tout au long du traitement.
Les patients prenant des inhibiteurs de l’ECA, des thiazidiques ou des diurétiques de l’anse peuvent avoir une réponse altérée à ces traitements lorsqu’ils prennent des AINS.
5.5 Insuffisance cardiaque congestive et oedèmes
Une rétention de liquide et des oedèmes ont été observés chez certains patients prenant des AINS. Utilisez le méloxicam avec prudence chez les patients présentant une rétention hydrique, une hypertension ou une insuffisance cardiaque.
5.6 Effets rénaux
L’administration à long terme d’AINS, y compris le méloxicam, peut entraîner une nécrose papillaire rénale, une insuffisance rénale, une insuffisance rénale aiguë et d’autres lésions rénales. Une toxicité rénale a également été observée chez des patients chez qui les prostaglandines rénales ont un rôle compensatoire dans le maintien de la perfusion rénale. Chez ces patients, l’administration d’un anti-inflammatoire non stéroïdien peut entraîner une réduction dose-dépendante de la formation de prostaglandines et, secondairement, du débit sanguin rénal, ce qui peut précipiter une décompensation rénale manifeste. Les patients les plus exposés à cette réaction sont ceux qui présentent une insuffisance rénale, une insuffisance cardiaque, un dysfonctionnement hépatique, ceux qui prennent des diurétiques, des inhibiteurs de l’ECA et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, et les personnes âgées. L’arrêt du traitement par AINS est généralement suivi d’un retour à l’état antérieur au traitement.
Une étude pharmacocinétique chez des patients présentant une insuffisance rénale légère et modérée a révélé qu’aucun ajustement posologique n’est nécessaire dans ces populations de patients. Les patients présentant une insuffisance rénale sévère n’ont pas été étudiés. L’utilisation du méloxicam chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère avec une ClCr inférieure à 20 ml/min n’est pas recommandée. Une étude réalisée chez des patients sous hémodialyse a révélé que bien que la Cmax globale soit diminuée dans cette population, la proportion de médicament libre non lié au plasma était augmentée. Il est donc recommandé que la posologie du méloxicam dans cette population ne dépasse pas 7,5 mg par jour. Surveillez étroitement la fonction rénale des patients atteints d’insuffisance rénale qui prennent du méloxicam. .
Faites preuve de prudence lors de l’initiation du traitement par le méloxicam chez les patients présentant une déshydratation considérable. Il est conseillé de réhydrater d’abord les patients et de commencer ensuite le traitement par le méloxicam. La prudence est également recommandée chez les patients présentant une maladie rénale préexistante.
La mesure dans laquelle les métabolites peuvent s’accumuler chez les patients présentant une insuffisance rénale n’a pas été étudiée avec le méloxicam. Certains métabolites du méloxicam étant excrétés par le rein, surveiller étroitement les patients présentant une insuffisance rénale significative.
5.7 Réactions anaphylactoïdes
Comme avec d’autres AINS, des réactions anaphylactoïdes sont survenues chez des patients sans exposition préalable connue au méloxicam. Le méloxicam ne doit pas être administré aux patients présentant la triade de l’aspirine. Ce complexe de symptômes se produit généralement chez des patients asthmatiques qui présentent une rhinite avec ou sans polypes nasaux, ou qui présentent un bronchospasme sévère, potentiellement mortel, après avoir pris de l’aspirine ou d’autres AINS. Demander une aide d’urgence en cas de survenue d’une réaction anaphylactoïde.
5.8 Effets indésirables cutanés
Les AINS, y compris le méloxicam, peuvent provoquer des effets indésirables cutanés graves tels qu’une dermatite exfoliative, un syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et une nécrolyse épidermique toxique (NET), qui peuvent être mortels. Ces événements graves peuvent survenir sans avertissement. Informez les patients des signes et symptômes des manifestations cutanées graves et arrêtez l’utilisation du médicament à la première apparition d’une éruption cutanée ou de tout autre signe d’hypersensibilité.
5.9 Grossesse
À partir de 30 semaines de gestation, éviter l’utilisation du méloxicam, car il peut entraîner une fermeture prématurée du canal artériel.
5.10 Traitement par corticostéroïdes
On ne peut s’attendre à ce que le méloxicam se substitue aux corticostéroïdes ou traite l’insuffisance en corticostéroïdes. L’arrêt brutal des corticostéroïdes peut entraîner une exacerbation de la maladie. Réduire lentement les patients sous corticothérapie prolongée si la décision est prise d’arrêter les corticostéroïdes.
5.11 Masquage de l’inflammation et de la fièvre
L’activité pharmacologique du méloxicam dans la réduction de la fièvre et de l’inflammation peut diminuer l’utilité de ces signes diagnostiques dans la détection des complications d’affections douloureuses présumées non infectieuses.
5.12 Effets hématologiques
Une anémie peut survenir chez les patients recevant des AINS, y compris le méloxicam. Cela peut être dû à une rétention hydrique, à une perte sanguine gastro-intestinale occulte ou macroscopique, ou à un effet incomplètement décrit sur l’érythropoïèse. Les patients sous traitement à long terme par AINS, y compris le méloxicam, doivent faire contrôler leur hémoglobine ou leur hématocrite s’ils présentent des signes ou des symptômes d’anémie.
Les AINS inhibent l’agrégation plaquettaire et il a été démontré qu’ils prolongent le temps de saignement chez certains patients. Contrairement à l’aspirine, leur effet sur la fonction plaquettaire est quantitativement moindre, de plus courte durée et réversible. Surveiller attentivement les patients traités par le méloxicam qui peuvent être affectés par des altérations de la fonction plaquettaire, tels que ceux présentant des troubles de la coagulation ou les patients recevant des anticoagulants.
5.13 Utilisation chez les patients présentant un asthme préexistant
Les patients asthmatiques peuvent présenter un asthme sensible à l’aspirine. L’utilisation de l’aspirine chez les patients présentant un asthme sensible à l’aspirine a été associée à un bronchospasme sévère, qui peut être fatal. Comme une réactivité croisée, y compris un bronchospasme, entre l’aspirine et d’autres AINS a été rapportée chez ces patients sensibles à l’aspirine, le méloxicam ne doit pas être administré aux patients présentant cette forme de sensibilité à l’aspirine et doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant un asthme préexistant.
5.14 Surveillance
Parce que des ulcérations et des saignements graves du tractus gastro-intestinal peuvent survenir sans symptômes annonciateurs, les médecins doivent surveiller les signes ou les symptômes de saignement gastro-intestinal. Les patients sous traitement à long terme par AINS doivent faire l’objet d’une numération formule sanguine et d’un bilan chimique périodiquement. Si des signes et symptômes cliniques compatibles avec une maladie hépatique ou rénale se développent, si des manifestations systémiques apparaissent (par exemple, éosinophilie, éruption cutanée, etc.) ou si des tests hépatiques anormaux persistent ou s’aggravent, le méloxicam doit être interrompu.