Myélinolyse centrale pontine et extrapontine : les syndromes de démyélinisation osmotique | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

iv xmlns:xhtml= »http://www.w3.org/1999/xhtml Figure 1

Rappel de l’anatomie du pons ; bien qu’incluse pour clarifier les termes anatomiques, une petite lésion est en fait présente, illustrant la facilité avec laquelle de telles lésions peuvent être manquées lors d’un examen pathologique superficiel.

Troubles du mouvement dans l’EPM

Bien qu’aucune avancée significative sur la description des caractéristiques cliniques de la CPM n’ait été réalisée depuis le rapport original, les manifestations de l’EPM continuent d’attirer les publications, en particulier dans la littérature sur les troubles du mouvement. Ceci est une conséquence de la nature répandue de ces lésions.

Le mutisme, le parkinsonisme, la dystonie et la catatonie ont tous été décrits. La catatonie a été rapportée à deux reprises, une fois sous la forme d’un bref épisode de plusieurs jours avant de se résorber et d’être remplacé par des caractéristiques parkinsoniennes, et une fois après la résolution d’une tétraparésie spastique, elle-même s’installant spontanément en deux semaines. Cependant, cette manifestation peut être sous-reconnue. Dans l’EPM, on peut observer l’évolution d’une variété de caractéristiques cliniques – par exemple, un patient qui est passé d’une paraparésie spastique avec tremblement postural des membres et secousses myocloniques à un tableau parkinsonien avec choréoathétose, et enfin à un état parkinsonien permanent avec dystonie. Dans un autre cas, le parkinsonisme a dominé le tableau clinique avec des signes de dysfonctionnement pyramidal. Ceux-ci se sont ensuite résolus en quatre mois, étant remplacés par un rétrocollis et une dystonie oromandibulaire transitoires et une dystonie focale permanente du bras avec dysphonie spasmodique.

Les troubles du mouvement de l’EPM représentent une manifestation traitable du syndrome de démyélinisation osmotique en ce sens qu’une amélioration symptomatique gratifiante peut survenir avec un traitement dopaminergique chez ceux qui présentent des caractéristiques parkinsoniennes.

Autres lésions de démyélinisation osmotique

D’autres lésions neurologiques ont été liées au CPM et à l’EPM, notamment la sclérose corticale cérébrale et l’atteinte des colonnes postérieures. Il est intéressant de noter que des lésions dans ces régions ont été décrites dans les rapports originaux de la CPM/EPM.

Scénarios cliniques de la CPM/EPM

Bien qu’initialement décrite comme survenant chez les alcooliques (trois des quatre patients originaux d’Adams) et les personnes sous-alimentées, la CPM/EPM a également été rapportée chez des adultes atteints de diverses maladies graves et après certaines interventions chirurgicales, et même chez des tout-petits atteints de polydipsie psychogène (tableau 2). Elle survient très rarement en l’absence d’une autre maladie importante. L’hyponatrémie est l’anomalie biochimique la plus fréquente en médecine, et pourtant, malgré cela, la CPM/EPM est observée dans un nombre assez restreint de situations cliniques, et elle est peu fréquente dans certains troubles où des variations importantes similaires de l’osmolalité se produisent.

L’association avec l’alcoolisme a été la première à être notée et continue d’être particulièrement fréquente (dans jusqu’à 40% des cas). Les auteurs originaux ont souligné les similitudes pathologiques avec la maladie de Marchiafava-Bignami (démyélinisation du corps calleux et des autres systèmes de fibres commissurales), une complication reconnue de l’alcoolisme. Le syndrome de Wernicke est un accompagnement non négligeable (30% dans les séries pathologiques). Certains soulignent que l’alcool lui-même interfère avec la régulation sodium/eau par suppression de l’hormone antidiurétique (ADH), et la nutrition inadéquate des alcooliques en est un accompagnement évident.

La MPC est une complication reconnue de la transplantation hépatique. Dans une série rétrospective de 10 ans portant sur 627 transplantations, elle est survenue dans 2 % des cas (mais n’a contribué que dans une proportion infime au taux global de complications neurologiques de 26 %) ; il a été concédé qu’il s’agissait probablement d’une sous-estimation, les auteurs appréciant que les études post-mortem montrent une incidence plus élevée. La possibilité que l’EPM représente une proportion de l' »encéphalopathie aiguë », la plus grande complication neurologique après une transplantation hépatique, ne semble pas avoir été étudiée.

La démyélinisation osmotique, cependant, ne semble pas se produire avec quelque chose comme la fréquence à laquelle on pourrait s’attendre en dialyse rénale. On pense que l’urée agit chez les patients insuffisants rénaux comme un « soluté inefficace » – c’est-à-dire qu’elle contribue à l’osmolalité mesurée, mais comme elle traverse facilement les membranes cellulaires, elle ne contribue pas à la tonicité, ce qui la protège des variations rapides du sodium qui peuvent se produire en hémodialyse. Les travaux sur les animaux suggèrent que le mécanisme pourrait être plus complexe.

Il est de même très rare dans le diabète, malgré les décalages prononcés de l’osmolalité qui se produisent. Seule une poignée de cas existe dans la littérature (9 cas sur 757 dans une revue des cas publiés avant 2002).

Pathologie

Le pons est divisé antéropostérieurement en la base pontis et le tegmentum. Le CPM, sauf s’il est très sévère, est principalement une lésion de la base pontis, épargnant le tegmentum (figs 1 et 3). Les auteurs originaux ont soutenu que le processus pathologique a commencé dans le pons central près du raphé médian et qu’il s’est étendu « comme un feu de brousse » à la base pontis environnante. La lésion peut s’étendre jusqu’au mésencéphale, mais très rarement jusqu’à la moelle. Dans sa plus grande extension, elle est confinée en trois dimensions à deux pyramides côte à côte, leurs bases se trouvant à l’origine du nerf trijumeau. La forme et la localisation de la lésion sont intrigantes. Son centre semble localisé en un point équidistant des espaces de LCR autour du tronc cérébral. La localisation de la lésion dans cette région de la protubérance a longtemps été l’un des aspects les plus déroutants de cette affection. Une hypothèse repose sur le fait qu’il s’agit d’une région de mélange maximal d’éléments de la matière grise et de la matière blanche, ce que confirme l’examen de tout atlas cérébral coloré pour la myéline. A l’appui de cette hypothèse, les lésions de l’EPM semblent également se situer dans des régions similaires d’apposition gris-blanc. L’aspect frappant de la lésion, qui n’a pas pu, selon certains, échapper aux pathologistes précédents, a permis de soutenir l’idée qu’un nouveau facteur étiologique était à l’œuvre à partir des années 1950. Finalement, on devait se rendre compte qu’il s’agissait d’une conséquence de la « révolution plastique » et de l’introduction généralisée de la fluidothérapie intraveineuse à cette époque.

Microscopiquement, la lésion montre une dégénérescence et une perte d’oligodendrocytes avec préservation des axones, à moins que la lésion ne soit très avancée.

Cet auteur ne voit pas l’intérêt de changer la terminologie de ces affections, des descriptifs « myélinolyse centrale du pont » et « myélinolyse extra-pontine » au plus vague « syndromes de démyélinisation osmotique ». Les auteurs originaux, Adams, Victor et Mancall1, ont inventé le terme de myélinolyse centrale du pont après mûre réflexion. La localisation de la lésion principale est donnée, à partir de laquelle les conséquences neurologiques de la lésion peuvent être déduites. Je soupçonne que plus d’une fois la visualisation d’une lésion au centre du pont a déclenché la reconnaissance de la MCP par une équipe clinique. Le terme de démyélinisation a été délibérément évité afin de distinguer cette condition dans laquelle la perte de myéline se produit sans infiltrat inflammatoire évident de la nature inflammatoire de la sclérose en plaques.

Étiologie de la CPM/EPM

Adams et ses collègues1 ont fait valoir que comme les lésions étaient à la fois symétriques et constantes dans leur localisation, deux caractéristiques des maladies toxiques ou métaboliques, l’étiologie était fondamentalement biochimique. Ils n’ont pas pu apprécier le rôle du sodium (Na+) parce qu’à l’époque où ces patients ont été recueillis (plus de 10 ans dans les années 1950), la mesure des électrolytes sériques n’était pas systématique dans la gestion clinique. La seule perturbation électrolytique qu’ils ont notée dans leur article original était l’hypokaliémie, détectée chez un patient à la suite d’une modification de l’ECG.

Tomlinson en 1976 est généralement crédité de la suggestion que la rapidité de la correction du Na+ était le facteur étiologique. Cette suggestion a été suivie par les travaux sur l’animal de Laureno (chez le chien) et de Kleinschmidt-DeMasters et Norenberg (chez le rat) qui ont montré de manière convaincante que la vitesse de correction était le facteur causal clé.4 Les lésions chez le chien sont pratiquement identiques à celles des cas humains et l’évolution clinique et les manifestations sont identiques. Les lésions chez le chien sont pratiquement identiques à celles des cas humains et l’évolution clinique et les manifestations sont identiques. Les travaux sur les animaux sont si convaincants que l’on peut considérer que le facteur étiologique ne fait aucun doute. Pour comprendre comment cela se produit, nous devons comprendre ce qui se passe dans l’hyponatrémie.

Modifications physiologiques dans l’hyponatrémie et sa correction

Comme l’eau circule librement à travers la barrière hémato-encéphalique et les membranes cellulaires, une chute du sodium sérique (en l’absence d’une augmentation compensatoire des autres osmoles) provoquera l’entrée d’eau dans les cellules cérébrales et un gonflement cérébral consécutif. Des mécanismes de protection entrent en jeu pendant le développement de l’hypotonicité sérique dans tous les types de cellules afin de maintenir le volume cellulaire, un processus appelé « diminution du volume régulateur ». Dans le cerveau, le premier mécanisme de protection à agir précède ce processus et consiste à forcer le liquide interstitiel riche en sodium vers le liquide céphalo-rachidien (LCR) en raison de la pression hydrostatique.5,6 Chez le rat, ce phénomène se produit en quelques minutes. Dans les heures qui suivent, il y a perte de potassium, qui est maximale après 24 heures. La perte maximale de cations qui se produit est de 18% mais cela mettrait une limite théorique à l’hyponatrémie survivable à 103 mmol/l si la perte d’ions inorganiques était le seul mécanisme disponible, et les rats, comme l’homme peuvent survivre à des concentrations de Na+ inférieures à cette valeur.

On s’est rendu compte que d’autres solutés contribuent et ce sont des osmoles organiques (comme le myoinisotol, la taurine et le glutamate) qui sont perdus sur une journée à très peu de jours, rendant la cellule isotonique au liquide extracellulaire et maintenant le volume cellulaire. Des études sur les rats suggèrent que ce processus est terminé en 48 heures (d’où la définition pratique de l’hyponatrémie aiguë par rapport à l’hyponatrémie chronique). Les canaux ioniques impliqués dans les déplacements d’électrolytes dans la première phase du changement de volume sont un domaine de recherche active.7 Ceux qui sont impliqués dans la régulation du volume à l’état stable – le « mécanisme d’équilibre pompe-fuite » – sont différents de ceux qui sont impliqués dans la « diminution du volume régulateur » en réponse à un défi hypotonique ainsi que dans l' »augmentation du volume régulateur » impliquée dans un défi hypertonique.

On a calculé les proportions relatives de la contribution des osmolytes organiques et inorganiques impliqués dans la diminution du volume régulateur chez la souris. Le plus important est le potassium (29%), suivi du chlorure (19%) ; les acides aminés (dont la taurine, la glutamine, le glutamate, l’aspartate et la glycine sont particulièrement significatifs) contribuent à hauteur de 15%. Le sodium n’est que le quatrième plus important (13%). Les autres osmolytes organiques contribuent au reste.

Correction de l’hyponatrémie

La réaccumulation des électrolytes perdus en réponse à un environnement hypertonique n’est pas le même processus « en sens inverse » que leur perte lors de l’adaptation à une hyponatrémie chronique.

Une fois que les déplacements d’ions inorganiques ont été épuisés, si le taux d’augmentation de la tonicité est plus rapide que le taux auquel les osmoles organiques peuvent être synthétisés et/ou transportés dans la cellule, la cellule va rétrécir. Il semble que les oligodendrocytes soient particulièrement vulnérables à la mort, vraisemblablement à cause de la perte de volume. C’est peut-être ici que l’état nutritionnel du patient joue son rôle, en altérant la capacité à régénérer les osmoles organiques. A l’heure actuelle, nous ne pouvons pas évaluer cette capacité, et il n’est donc pas vraiment possible de déterminer un taux de variation seuil dont on peut garantir l’innocuité universelle. Les recommandations concernant les taux sûrs d’élévation du Na+ sont basées sur des modèles animaux et des séries publiées de CPM.

C’est avec un sentiment d’inévitabilité que l’on lit qu’un rôle de l’apoptose est suggéré dans toute maladie. Il est cependant bien établi que le rétrécissement physique persistant des cellules induit par le stress hypertonique entraîne la mort cellulaire dans une variété de types de cellules. Les oligodendrocytes sont particulièrement vulnérables à l’apoptose dans un certain nombre d’états pathologiques – les lésions cérébrales hypoxiques chez les nourrissons en sont un exemple particulièrement frappant. Il existe effectivement des preuves de l’apoptose dans le CPM. Dans une étude d’autopsie du rapport entre les marqueurs pro- et anti-apoptotiques, il semble y avoir eu un changement en faveur de l’apoptose dans les oligodendrocytes (les marqueurs de mort liés à l’apoptose – récepteur de mort 3, Bax et Bak – ont tous montré de modestes augmentations).8 Il est intriguant de noter que l’apoptose recrute un canal de potassium particulier (le canal de potassium à deux domaines de pores) qui est utilisé pour la régulation homéostatique du volume. Est-il possible que le stress osmotique via l’activation de ces canaux ioniques conduise au déclenchement par inadvertance de la cascade apoptotique ?

Gestion de l’hyponatrémie

« Damned if we do, damned if we don’t » était l’avis d’un auteur dans un excellent article de synthèse sur la gestion de l’hyponatrémie, faisant référence au dilemme de la correction rapide versus lente5. D’autres auteurs ont discuté de la prise en charge de l’hyponatrémie dans une revue critique.9 Ils soulignent qu’on ne peut pas résoudre ce dilemme de prise en charge en mettant en balance l’incidence de la RPC chez les patients traités rapidement et la mortalité de l’œdème cérébral hyponatrémique traité « trop lentement », car on ne sait pas si les patients de ce dernier groupe auraient survécu à un traitement rapide ; il se peut en fait qu’ils n’aient pas pu être sauvés. Seuls deux des 200 cas de RPC examinés dans la littérature sont survenus à la suite d’une correction rapide d’une hyponatrémie aiguë se développant après l’admission à l’hôpital, tous deux chez des patients post-prostatectomie qui avaient reçu une perfusion vésicale de glycine et tous deux hyperammoniacoïdes.

C’est une expérience commune des médecins généralistes que la rapidité de l’augmentation de la concentration de Na+ au cours du premier jour de traitement, même en évitant le sérum salé hypertonique, et avec toute l’intention de superviser une augmentation progressive du Na+, peut être étonnamment grande : la concentration de Na+ semble  » s’enfuir « . Cela se produit également dans les modèles animaux.

Mortalité de l’hyponatrémie sévère

Dans la plupart des séries, la mortalité de l’hyponatrémie sévère se situe entre 40 et 50%. Quelques séries, en particulier dans des sous-groupes sélectionnés, comme ceux de l’unité de thérapie intensive (ITU), présentent une mortalité plus faible mais néanmoins significative d’environ 10-20%.

Ce taux de mortalité élevé a conduit certains auteurs à affirmer que la mortalité est augmentée par une correction lente et qu’il s’agit de  » mettre en balance  » cette mortalité avec le risque d’induire une CPM/EPM. Leurs conclusions ont toutefois fait l’objet d’une controverse considérable4,6,9. La logique de cet argument a été contestée car on ne peut pas supposer que la correction rapide d’une hyponatrémie symptomatique sévère chez un patient entraînera une récupération – beaucoup de ces patients sont déjà en état de mort cérébrale à cause de l’œdème cérébral à la présentation, et au-delà du sauvetage quelle que soit la manière dont ils sont pris en charge.

Évaluation de la cause de l’hyponatrémie

Il n’est pas rare que la cause de l’hyponatrémie reste quelque peu floue au moment où une consultation neurologique est demandée.

Pseudohyponatrémie

La pseudohyponatrémie est un problème qui n’a pas tout à fait disparu au Royaume-Uni. Si une phase non aqueuse importante est incluse dans le volume de sérum prélevé, le résultat Na+ sera dilué en conséquence. Cela vaut la peine d’en discuter avec votre MLSO ; dans notre hôpital, l’analyseur de gaz du sang est équipé d’une électrode de mesure directe du Na+, ce qui peut contourner le problème. Il est classiquement décrit dans les états hyperlipidémiques, l’hypertriglycéridémie étant le facteur important, et dans le myélome multiple (l’administration d’immunoglobuline intraveineuse a le potentiel de mimer cela)

Syndrome d’ADH inappropriée (SIADH)

Ceci peut être surdiagnostiqué. Dans une série rétrospective de patients admis pour une hyponatrémie sévère, on a rarement vérifié l’osmolalité urinaire ou le sodium urinaire, et « il est difficile de voir comment la cause de l’hyponatrémie pourrait être clairement établie ». L’essentiel pour le diagnostic est l’euvolémie, une fonction rénale normale et l’absence d’hypothyroïdie ou d’hypoadrénalisme d’Addison.

L’émaciation cérébrale en sel

Elle survient de façon plus caractéristique lors d’une hémorragie sous-arachnoïdienne. Son existence a toujours été quelque peu controversée

Traitement de l’hyponatrémie aiguë

La conséquence bénigne de la correction rapide de l’hyponatrémie aiguë est illustrée par un rapport rétrospectif de l’absence de séquelles de la correction rapide d’une hyponatrémie aiguë symptomatique sévère en 27 épisodes chez 13 patients présentant une polydipsie psychogène.10 Malgré des augmentations rapides et importantes du sodium sérique, aucun des patients n’a eu de séquelles neurologiques. La difficulté en pratique clinique est qu’il est extrêmement difficile d’évaluer la chronicité de l’hyponatrémie chez le patient admis avec une hyponatrémie sévère, de sorte qu’en cas de doute, il faut supposer que l’hyponatrémie est chronique plutôt qu’aiguë.

Traitement de l’hyponatrémie chronique

La plupart des auteurs semblent s’accorder sur le fait que la correction de l’hyponatrémie aiguë peut être rapide ; pour l’hyponatrémie chronique, les recommandations ont montré une tendance évidente (tableaux 3 et 4, fig 4). Une discussion avec des collègues suggère que le chiffre de pas plus de 10 mmol/l/jour est le chiffre « consensuel » que la plupart des neurologues ont en tête. La recommandation la plus récente est de ne pas dépasser 8 mmol/l/jour. Certains suggèrent de stabiliser le patient dans un état d’hyponatrémie légère après la correction initiale. Laureno et Karp suggèrent qu' »il est peut-être impossible de définir un niveau de correction qui soit toujours totalement exempt de risque ». This problem is compounded as the treating physician has only indirect control over the rate of Na+ rise which may correct faster despite their best intentions.

There is no better example of the axiom that disorders of a metabolic nature should be treated at a rate commensurate with the rate at which they have developed. One should probably include any potassium (K+) correction in the total daily correction. La correction en concentrations hypernatrémiques devrait définitivement être évitée : pourquoi ajouter l’insulte à la blessure ?

Autres étiologies métaboliques

L’hypernatrémie avait déjà été rapportée en association avec la CPM avant une étude marquante de patients brûlés avec CPM qui a fermement établi l’hypernatrémie comme association.

L’hypokaliémie a été rapportée comme un déclencheur possible. Cependant, comme a priori, même le K+ sérique le plus bas compatible avec la vie ne peut produire un changement très significatif de l’osmolalité effective, elle n’a pas reçu l’attention qu’elle pourrait mériter. Une revue des cas publiés en 1994, dans laquelle les valeurs du Na+ et du K+ étaient données, a trouvé que 66 des 74 cas rapportés étaient hypokaliémiques.11

La signification des autres électrolytes est moins certaine : des associations avec l’hypophosphatémie, le magnésium et le traitement au lithium ont toutes été proposées, mais dans tous les cas, soit l’hyponatrémie était présente, soit le Na+ n’était pas mesuré au début de la maladie.