Ce qui suit est un extrait du chapitre 23 de Systemic Sclerosis, 2nd Edition écrit par le Dr Laura Hummers et le Dr Fred Wigley. Vous pouvez télécharger le chapitre complet en bas de cette page.
Parce qu’il n’y a pas deux cas de sclérodermie identiques, l’identification du sous-type de votre maladie, de son stade et des organes impliqués est très importante pour déterminer le meilleur plan d’action pour le traitement. Les traitements actuels utilisent des médicaments qui se concentrent sur les quatre principales caractéristiques de la maladie : l’inflammation, l’auto-immunité, la maladie vasculaire et la fibrose tissulaire. Votre médecin travaillera avec vous pour identifier les traitements qui vous conviennent le mieux, mais voici quelques options thérapeutiques courantes :
MÉDICAMENTS ANTI-INFLAMMATOIRES
On pense que de nombreux médicaments agissent directement ou indirectement sur l’inflammation. Dans la sclérodermie, il existe deux grands types d’inflammation qui sont liés au processus de la maladie. Le premier est un type plus conventionnel qui peut causer de l’arthrite (inflammation dans les articulations), de la myosite (inflammation dans les muscles) ou de la sérosite . Ce type d’inflammation répond aux médicaments anti-inflammatoires traditionnels : AINS (par exemple, l’ibuprofène) ou corticostéroïdes (par exemple, la prednisone). La durée du traitement et la dose de médicament sont dictées par la situation spécifique. Certains patients auront besoin d’une administration chronique et d’autres se rétabliront après un traitement limité.
L’autre type d’inflammation concerne les lésions de la peau et des autres tissus causées par le processus de la sclérodermie. Cette phase de la maladie ne semble pas répondre aux AINS ou aux corticostéroïdes, bien que le rôle exact des corticostéroïdes ne soit pas entièrement étudié. L’utilisation de ces agents comporte des risques, notamment une maladie gastro-intestinale, une rétention d’eau et une toxicité rénale. L’utilisation de corticostéroïdes est également associée à un risque accru de crise rénale sclérodermique. Par conséquent, il est recommandé de limiter l’utilisation des AINS et des corticostéroïdes aux états inflammatoires qui démontrent une réactivité.
THERAPIEIMMUNOSUPPRESSIVE
L’approche la plus populaire pour contrôler la phase inflammatoire de la sclérodermie est l’utilisation d’un traitement immunosuppresseur. Le raisonnement est qu’un processus auto-immun est à l’origine de l’inflammation et que le résultat en aval est une lésion tissulaire et une fibrose. Dans ce modèle, la fibrose est un « spectateur innocent » qui est entraîné par les cytokines (messagers chimiques) produites par le système immunitaire. Plusieurs médicaments sont utilisés, mais seules quelques études bien conçues ont été réalisées. Ces immunosuppresseurs sont le méthotrexate, la cyclosporine, la globuline antithymocytaire, le mycophénolate mofétil et le cyclophosphamide. Une étude récente suggère que le méthotrexate ne modifie pas significativement le score cutané (une mesure de l’épaississement de la peau) par rapport au placebo (pas de traitement). La cyclosporine n’est pas complètement étudiée en raison de rapports de toxicité rénale. Les médicaments les plus prometteurs sont le mycophénolate mofétil ou le cyclophosphamide avec ou sans globuline antithymocytaire. Malheureusement, il n’existe pas d’étude contrôlée par placebo (c’est-à-dire que la moitié des patients reçoivent le médicament et l’autre moitié une pilule de sucre) pour définir leur rôle exact dans le traitement de la sclérodermie, mais s’ils sont utilisés pendant la phase inflammatoire active de la maladie, ils semblent fonctionner.
Un domaine majeur de la recherche actuelle est l’utilisation d’un traitement immunosuppresseur agressif, soit par cyclophosphamide à très forte dose, soit par autogreffe de moelle osseuse. Comme ces formes agressives de traitement immunosuppresseur comportent des risques potentiels, elles doivent être utilisées dans les cas graves de sclérodermie et administrées dans le cadre d’un protocole de recherche.
Traitement médicamenteux de la maladie vasculaire
La maladie vasculaire dans la sclérodermie est répandue et affecte les artères moyennes et petites. Elle se manifeste cliniquement par le phénomène de Raynaud au niveau de la peau, et il existe des preuves que des épisodes répétés d’ischémie (état de faible teneur en oxygène) se produisent dans d’autres tissus. On pense que le faible débit sanguin dans la peau et les tissus non seulement endommage les tissus par manque de nutrition et d’oxygène, mais active aussi les fibroblastes et favorise la fibrose tissulaire. Par conséquent, le traitement de la maladie vasculaire est désormais considéré comme crucial pour contrôler la maladie dans son ensemble et prévenir les lésions d’organes spécifiques. La maladie vasculaire présente trois caractéristiques majeures qui nécessitent potentiellement un traitement : le vasospasme (spasme des vaisseaux sanguins), une vasculopathie proliférative (épaississement des vaisseaux sanguins) et la thrombose (caillots sanguins) ou l’occlusion structurelle de la lumière du vaisseau (blocage des vaisseaux sanguins).
Le vasospasme est mieux traité par un traitement vasodilatateur (médicaments qui ouvrent les vaisseaux sanguins). Le traitement vasodilatateur le plus efficace et le plus populaire reste les inhibiteurs calciques (par exemple, la nifédipine). Des études montrent que les inhibiteurs calciques peuvent réduire la fréquence des crises du phénomène de Raynaud et l’apparition d’ulcères digitaux. On sait maintenant que la microcirculation de chaque organe possède un mécanisme unique de contrôle de sa propre alimentation en sang. Le flux sanguin de la peau est régulé par le système nerveux sympathique ; le flux sanguin des reins par des hormones produites localement comme la rénine ; et la circulation dans les poumons par l’endothéline, les prostaglandines et l’oxyde nitrique. Il existe des agents très spécifiques pour contrecarrer l’influence négative de la maladie vasculaire sclérodermique sur chaque organe concerné. Par exemple, les inhibiteurs calciques favoriseraient la circulation sanguine au niveau de la peau et du cœur ; les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) inversent le vasospasme de la crise rénale sclérodermique ; et le bosentan (un nouvel inhibiteur du récepteur de l’endothéline-1) ou l’époprosténol (prostacycline) améliorent la circulation sanguine dans le poumon.
Bien qu’il existe sur le marché plusieurs médicaments vasoactifs utilisés pour traiter les maladies vasculaires, aucun agent n’est connu pour inverser la prolifération intimale (épaississement de la couche interne du vaisseau sanguin) qui fait partie de la maladie vasculaire sclérodermique. Les médicaments qui inversent le vasospasme (inhibiteurs calciques, bosentan, prostacycline ou oxyde nitrique) ont tous le potentiel de modifier l’évolution de la maladie. Il existe des preuves que ces vasodilatateurs peuvent également affecter directement la fibrose tissulaire. Par exemple, le bosentan peut être bénéfique car il inhibe l’endothéline-1, une molécule produite par les vaisseaux sanguins qui peut également activer directement les fibroblastes tissulaires pour fabriquer du collagène.
L’issue finale d’une maladie vasculaire sclérodermique non traitée est l’occlusion des vaisseaux par soit la formation de thrombus, soit une fibrose avancée de l’intima. Par conséquent, un traitement antiplaquettaire sous forme d’aspirine à faible dose est recommandé. Il n’existe pas d’études fiables permettant de déterminer si un traitement antiplaquettaire ou anticoagulant est utile. Dans le cas d’une crise ischémique digitale aiguë (apparition soudaine d’une menace de perte d’un doigt), un traitement anticoagulant (utilisation de médicaments anticoagulants) est souvent utilisé pendant une courte période.
Agents antifibrotiques
On sait depuis des années que, dans la sclérodermie, un excès de collagène est produit dans la peau et d’autres organes. On utilise plusieurs médicaments qui ont la capacité in vitro (dans la culture de tissus) de réduire la production de collagène ou de déstabiliser le collagène tissulaire. Les médicaments les plus anciens de cette catégorie sont la colchicine, l’acide para-aminobenzoïque (PABA), le diméthylsulfoxyde et la D-pénicillamine. Bien qu’il existe des preuves pour et contre l’utilisation de ces agents, la plupart des experts en sont déçus et pensent que le bénéfice n’existe pas ou que le médicament n’est pas assez puissant pour justifier son utilisation. La D-pénicillamine reste une alternative populaire pour certains experts, malgré un essai contrôlé ne démontrant aucune différence entre des doses faibles et élevées du médicament.
La recherche de nouveaux médicaments qui modifient la réaction fibrotique est probablement l’un des domaines les plus actifs de la recherche sur la sclérodermie. Les stratégies comprennent la suppression directe du fibroblaste et de sa capacité à fabriquer du collagène, l’inhibition des cytokines qui activent le fibroblaste et l’utilisation d’agents qui pourraient décomposer le collagène plus rapidement et favoriser le remodelage des tissus.
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Pour une compréhension plus approfondie des soins complets liés à la sclérodermie, téléchargez le chapitre 23 de Systemic Sclerosis (pdf) par les docteurs Laura Hummers et Fred Wigley.