Paludisme

Le paludisme est causé par des parasites Plasmodium. Ces parasites se transmettent aux personnes par les piqûres de moustiques anophèles femelles infectés, appelés « vecteurs du paludisme ». Il existe 5 espèces de parasites qui causent le paludisme chez l’homme, et 2 de ces espèces – P. falciparum et P. vivax – représentent la plus grande menace.

En 2018, P. falciparum représentait 99.7 % des cas estimés de paludisme dans la Région africaine de l’OMS 50 % des cas dans la Région OMS de l’Asie du Sud-Est, 71 % des cas en Méditerranée orientale et 65 % dans le Pacifique occidental.

P. vivax est le parasite prédominant dans la Région OMS des Amériques, représentant 75 % des cas de paludisme.

Symptômes

Le paludisme est une maladie fébrile aiguë. Chez un individu non immunisé, les symptômes apparaissent généralement 10 à 15 jours après la piqûre du moustique infectant. Les premiers symptômes – fièvre, maux de tête et frissons – peuvent être légers et difficiles à reconnaître comme du paludisme. S’il n’est pas traité dans les 24 heures, le paludisme à P. falciparum peut évoluer vers une maladie grave, conduisant souvent au décès.

Les enfants atteints de paludisme grave développent fréquemment un ou plusieurs des symptômes suivants : anémie sévère, détresse respiratoire en relation avec une acidose métabolique, ou paludisme cérébral. Chez les adultes, une défaillance multi-organique est également fréquente. Dans les zones d’endémie du paludisme, les personnes peuvent développer une immunité partielle, permettant la survenue d’infections asymptomatiques.

Qui est à risque ?

En 2019, près de la moitié de la population mondiale était exposée au risque de paludisme. La plupart des cas de paludisme et des décès surviennent en Afrique subsaharienne. Cependant, les régions OMS de l’Asie du Sud-Est, de la Méditerranée orientale, du Pacifique occidental et des Amériques sont également à risque.

Certains groupes de population ont un risque considérablement plus élevé que d’autres de contracter le paludisme, et de développer une maladie grave. Il s’agit notamment des nourrissons, des enfants de moins de 5 ans, des femmes enceintes et des patients atteints du VIH/sida, ainsi que des migrants non immunisés, des populations mobiles et des voyageurs. Les programmes nationaux de lutte contre le paludisme doivent prendre des mesures spéciales pour protéger ces groupes de population de l’infection palustre, en tenant compte de leur situation spécifique.

Fardeau de la maladie

Selon le dernier rapport mondial sur le paludisme, publié le 30 novembre 2020, on a recensé 229 millions de cas de paludisme en 2019, contre 228 millions de cas en 2018. Le nombre estimé de décès dus au paludisme s’est élevé à 409 000 en 2019, contre 411 000 décès en 2018.

La Région africaine de l’OMS continue de supporter une part disproportionnée de la charge mondiale du paludisme. En 2019, la région a accueilli 94 % de tous les cas et décès dus au paludisme.

En 2019, 6 pays ont représenté environ la moitié de tous les décès dus au paludisme dans le monde : Nigeria (23 %), République démocratique du Congo (11 %), République-Unie de Tanzanie (5 %), Burkina Faso (4 %), Mozambique (4 %) et Niger (4 % chacun).

Les enfants de moins de 5 ans constituent le groupe le plus vulnérable touché par le paludisme ; en 2019, ils représentaient 67 % (274 000) de tous les décès dus au paludisme dans le monde.

Transmission

Dans la plupart des cas, le paludisme est transmis par les piqûres de moustiques anophèles femelles. Il existe plus de 400 espèces différentes de moustiques anophèles ; une trentaine sont des vecteurs du paludisme d’importance majeure. Toutes les espèces vectrices importantes piquent entre le crépuscule et l’aube. L’intensité de la transmission dépend de facteurs liés au parasite, au vecteur, à l’hôte humain et à l’environnement.

Les moustiques anophèles pondent leurs œufs dans l’eau, qui éclosent en larves, pour finalement émerger comme moustiques adultes. Les moustiques femelles recherchent un repas de sang pour nourrir leurs œufs. Chaque espèce de moustique anophèle a son propre habitat aquatique préféré ; par exemple, certaines préfèrent les petites collections d’eau douce peu profondes, comme les flaques d’eau et les empreintes de sabots, qui sont abondantes pendant la saison des pluies dans les pays tropicaux.

La transmission est plus intense dans les endroits où la durée de vie du moustique est plus longue (afin que le parasite ait le temps d’achever son développement à l’intérieur du moustique) et où il préfère piquer les humains plutôt que d’autres animaux. La longue durée de vie et la forte habitude de piquer les humains des espèces vectrices africaines est la principale raison pour laquelle environ 90 % des cas de paludisme dans le monde se trouvent en Afrique.

La transmission dépend également des conditions climatiques qui peuvent affecter le nombre et la survie des moustiques, comme le régime des pluies, la température et l’humidité. Dans de nombreux endroits, la transmission est saisonnière, avec un pic pendant et juste après la saison des pluies. Les épidémies de paludisme peuvent survenir lorsque le climat et d’autres conditions favorisent soudainement la transmission dans des zones où les gens sont peu ou pas immunisés contre le paludisme. Elles peuvent également survenir lorsque des personnes faiblement immunisées se déplacent dans des zones de transmission intense du paludisme, par exemple pour trouver du travail, ou en tant que réfugiés.

L’immunité humaine est un autre facteur important, en particulier chez les adultes dans les zones où les conditions de transmission sont modérées ou intenses. Une immunité partielle se développe au fil des années d’exposition et, si elle ne confère jamais une protection complète, elle réduit le risque que l’infection palustre provoque une maladie grave. Pour cette raison, la plupart des décès dus au paludisme en Afrique surviennent chez les jeunes enfants, alors que dans les zones où la transmission est moindre et l’immunité faible, tous les groupes d’âge sont à risque.

Prévention

La lutte antivectorielle est le principal moyen de prévenir et de réduire la transmission du paludisme. Si la couverture des interventions de lutte antivectorielle dans une zone spécifique est suffisamment élevée, alors une mesure de protection sera conférée à l’ensemble de la communauté.

L’OMS recommande la protection de toutes les personnes exposées au paludisme par une lutte antivectorielle efficace. Deux formes de lutte antivectorielle – les moustiquaires imprégnées d’insecticide et la pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent – sont efficaces dans un large éventail de circonstances.

Moustiquaires imprégnées d’insecticide

Dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide (MII) peut réduire le contact entre les moustiques et les humains en fournissant à la fois une barrière physique et un effet insecticide. La protection à l’échelle d’une population peut résulter de la destruction des moustiques à grande échelle lorsque l’accès et l’utilisation de ces moustiquaires sont élevés au sein d’une communauté.

En 2019, on estime que 46% de toutes les personnes exposées au risque de paludisme en Afrique étaient protégées par une moustiquaire imprégnée d’insecticide, contre 2% en 2000. Cependant, la couverture en MII est au point mort depuis 2016.Pulvérisation intérieure d’insecticides résiduels

La pulvérisation intérieure d’insecticides résiduels (IRS) est un autre moyen puissant de réduire rapidement la transmission du paludisme. Elle consiste à pulvériser l’intérieur des structures d’habitation avec un insecticide, généralement une ou deux fois par an. Pour conférer une protection communautaire significative, l’IRS doit être mise en œuvre à un niveau de couverture élevé.

A l’échelle mondiale, la protection par l’IRS a diminué, passant d’un pic de 5 % en 2010 à 2 % en 2019, avec des baisses constatées dans toutes les régions de l’OMS, à l’exception de la région OMS de la Méditerranée orientale. Les baisses de la couverture par les PID se produisent alors que les pays passent des insecticides pyréthrinoïdes à des alternatives plus coûteuses pour atténuer la résistance des moustiques aux pyréthrinoïdes.

Médicaments antipaludiques

Les médicaments antipaludiques peuvent également être utilisés pour prévenir le paludisme. Pour les voyageurs, le paludisme peut être prévenu par la chimioprophylaxie, qui supprime le stade sanguin des infections palustres, prévenant ainsi la maladie palustre. Pour les femmes enceintes vivant dans des zones de transmission modérée à élevée, l’OMS recommande au moins trois doses de traitement préventif intermittent à la sulfadoxine-pyriméthamine à chaque visite prénatale prévue après le premier trimestre. De même, pour les nourrissons vivant dans les zones de transmission élevée en Afrique, 3 doses de traitement préventif intermittent à la sulfadoxine-pyriméthamine sont recommandées, administrées parallèlement aux vaccinations de routine.

Depuis 2012, l’OMS recommande la chimioprévention du paludisme saisonnier comme stratégie supplémentaire de prévention du paludisme pour les zones de la sous-région du Sahel en Afrique. Cette stratégie implique l’administration de cures mensuelles d’amodiaquine plus sulfadoxine-pyriméthamine à tous les enfants de moins de 5 ans pendant la saison de forte transmission.

Résistance aux insecticides

Depuis 2000, les progrès dans la lutte contre le paludisme résultent principalement d’un accès élargi aux interventions de lutte antivectorielle, en particulier en Afrique subsaharienne. Toutefois, ces progrès sont menacés par l’émergence d’une résistance aux insecticides chez les moustiques anophèles. Selon le dernier rapport mondial sur le paludisme, 73 pays ont signalé une résistance des moustiques à au moins 1 des 4 classes d’insecticides couramment utilisées au cours de la période 2010-2019. Dans 28 pays, la résistance des moustiques a été signalée pour toutes les principales classes d’insecticides.

Malgré l’émergence et la propagation de la résistance des moustiques aux pyréthrinoïdes, les moustiquaires imprégnées d’insecticide continuent d’assurer un niveau de protection substantiel dans la plupart des contextes. Cela a été mis en évidence dans une vaste étude menée dans 5 pays et coordonnée par l’OMS entre 2011 et 2016.

Bien que les conclusions de cette étude soient encourageantes, l’OMS continue de souligner le besoin urgent d’outils nouveaux et améliorés dans la réponse mondiale au paludisme. Pour éviter une érosion de l’impact des principaux outils de lutte antivectorielle, l’OMS souligne également qu’il est indispensable que tous les pays où la transmission du paludisme est en cours élaborent et appliquent des stratégies efficaces de gestion de la résistance aux insecticides.

Diagnostic et traitement

Un diagnostic et un traitement précoces du paludisme réduisent la maladie et préviennent les décès. Ils contribuent également à réduire la transmission du paludisme. Le meilleur traitement disponible, en particulier pour le paludisme à P. falciparum, est la polythérapie à base d’artémisinine (ACT).

L’OMS recommande que tous les cas de paludisme présumé soient confirmés à l’aide d’un test de diagnostic parasitaire (soit par microscopie, soit par test de diagnostic rapide) avant d’administrer un traitement. Les résultats de la confirmation parasitologique peuvent être disponibles en 30 minutes ou moins. Le traitement, uniquement sur la base des symptômes, ne doit être envisagé que lorsqu’un diagnostic parasitologique n’est pas possible. Des recommandations plus détaillées sont disponibles dans la troisième édition des « Directives de l’OMS pour le traitement du paludisme », publiées en avril 2015.

Résistance aux médicaments antipaludiques

La résistance aux médicaments antipaludiques est un problème récurrent. La résistance des parasites du paludisme P. falciparum aux générations précédentes de médicaments, tels que la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine (SP), s’est généralisée dans les années 1950 et 1960, sapant les efforts de lutte contre le paludisme et inversant les gains en matière de survie des enfants.

La protection de l’efficacité des médicaments antipaludiques est essentielle à la lutte contre le paludisme et à son élimination. Un suivi régulier de l’efficacité des médicaments est nécessaire pour éclairer les politiques de traitement dans les pays où le paludisme est endémique, et pour assurer la détection précoce de la résistance aux médicaments et la réponse à cette résistance.

En 2013, l’OMS a lancé la Réponse d’urgence à la résistance à l’artémisinine (ERAR) dans la sous-région du Grand Mékong (SGM), un plan d’attaque de haut niveau pour contenir la propagation des parasites résistants aux médicaments et pour fournir des outils permettant de sauver des vies à toutes les populations exposées au paludisme. Mais alors même que ces travaux étaient en cours, de nouvelles poches de résistance sont apparues indépendamment dans de nouvelles zones géographiques de la sous-région. Parallèlement, des rapports ont fait état d’une résistance accrue aux médicaments partenaires des ACT dans certains contextes. Une nouvelle approche était nécessaire pour suivre l’évolution du paysage du paludisme.

Lors de l’Assemblée mondiale de la santé en mai 2015, l’OMS a lancé la Stratégie pour l’élimination du paludisme dans la sous-région du Grand Mékong (2015-2030), qui a été approuvée par tous les pays de la sous-région. Exigeant une action immédiate, la stratégie prévoit l’élimination de toutes les espèces de paludisme humain dans toute la région d’ici 2030, avec une action prioritaire ciblée sur les zones où le paludisme multirésistant s’est implanté.

Avec les conseils techniques de l’OMS, tous les pays de la région ont élaboré des plans nationaux d’élimination du paludisme. Avec ses partenaires, l’OMS apporte un soutien continu aux efforts d’élimination des pays par le biais du programme d’élimination du paludisme dans la région du Mékong, une initiative qui a évolué à partir de l’ERAR

Surveillance

La surveillance implique le suivi de la maladie et des réponses programmatiques, et la prise de mesures en fonction des données reçues. Actuellement, de nombreux pays à forte charge de paludisme ont des systèmes de surveillance faibles et ne sont pas en mesure d’évaluer la distribution et les tendances de la maladie, ce qui rend difficile l’optimisation des réponses et la réaction aux épidémies.

Une surveillance efficace est nécessaire à tous les points du chemin vers l’élimination du paludisme. Des systèmes de surveillance du paludisme plus solides sont nécessaires de toute urgence pour permettre une réponse rapide et efficace au paludisme dans les régions endémiques, pour prévenir les épidémies et les résurgences, pour suivre les progrès et pour tenir les gouvernements et la communauté mondiale du paludisme responsables.

En mars 2018, l’OMS a publié un manuel de référence sur la surveillance, le suivi et l’évaluation du paludisme, le suivi et l’évaluation. Ce manuel fournit des informations sur les normes mondiales de surveillance et guide les pays dans leurs efforts pour renforcer les systèmes de surveillance.

Elimination

L’élimination du paludisme est définie comme l’interruption de la transmission locale d’une espèce spécifique de parasite du paludisme dans une zone géographique définie à la suite d’activités délibérées. Des mesures continues sont nécessaires pour empêcher le rétablissement de la transmission. L’éradication du paludisme est définie comme la réduction permanente à zéro de l’incidence mondiale de l’infection palustre causée par les parasites humains du paludisme, grâce à des activités délibérées. Les interventions ne sont plus nécessaires une fois l’éradication atteinte.

A l’échelle mondiale, le filet d’élimination s’élargit, et davantage de pays se rapprochent de l’objectif de zéro paludisme. En 2019, 27 pays ont signalé moins de 100 cas indigènes de la maladie, contre 6 pays en 2000.

Les pays qui ont atteint au moins 3 années consécutives de 0 cas indigène de paludisme peuvent demander la certification de l’OMS pour l’élimination du paludisme. Au cours des deux dernières décennies, 10 pays ont été certifiés par le directeur général de l’OMS comme étant exempts de paludisme : Émirats arabes unis (2007), Maroc (2010), Turkménistan (2010), Arménie (2011), Sri Lanka (2016), Kirghizistan (2016), Paraguay (2018), Ouzbékistan (2018), Algérie (2019) et Argentine (2018). Le Cadre de l’OMS pour l’élimination du paludisme (2017) fournit un ensemble détaillé d’outils et de stratégies pour atteindre et maintenir l’élimination.

Vaccins contre le paludisme

Le RTS,S/AS01 (RTS,S) est le premier et, à ce jour, le seul vaccin à montrer qu’il peut réduire de manière significative le paludisme, et le paludisme grave potentiellement mortel, chez les jeunes enfants africains. Il agit contre P. falciparum, le parasite du paludisme le plus mortel au monde et le plus répandu en Afrique. Chez les enfants ayant reçu 4 doses dans le cadre d’essais cliniques à grande échelle, le vaccin a permis de prévenir environ 4 cas de paludisme sur 10 sur une période de 4 ans.

Au vu de son potentiel en matière de santé publique, les principaux organes consultatifs de l’OMS pour le paludisme et la vaccination ont recommandé conjointement l’introduction progressive du vaccin dans certaines régions d’Afrique subsaharienne. Trois pays – le Ghana, le Kenya et le Malawi – ont commencé à introduire le vaccin dans certaines zones de transmission modérée et élevée du paludisme en 2019. Les vaccinations sont effectuées dans le cadre du programme de vaccination systématique de chaque pays.

Le programme pilote permettra de répondre à plusieurs questions en suspens liées à l’utilisation du vaccin en santé publique. Il sera essentiel pour comprendre comment administrer au mieux les 4 doses recommandées de RTS,S ; le rôle potentiel du vaccin dans la réduction des décès d’enfants ; et sa sécurité dans le contexte d’une utilisation systématique.

Ce programme coordonné par l’OMS est le fruit d’une collaboration avec les ministères de la Santé du Ghana, du Kenya et du Malawi, ainsi qu’avec une série de partenaires nationaux et internationaux, dont PATH, une organisation à but non lucratif, et GSK, le développeur et fabricant du vaccin.

Le financement du programme de vaccination a été mobilisé grâce à une collaboration entre 3 grands organismes mondiaux de financement de la santé : Gavi, l’Alliance du vaccin, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, et Unitaid.

Réponse de l’OMS

Stratégie technique mondiale de l’OMS pour le paludisme 2016-2030

La stratégie technique mondiale de l’OMS pour le paludisme 2016-2030 – adoptée par l’Assemblée mondiale de la santé en mai 2015 – fournit un cadre technique pour tous les pays d’endémie palustre. Elle est destinée à guider et à soutenir les programmes régionaux et nationaux dans leurs efforts de lutte et d’élimination du paludisme.

La stratégie fixe des objectifs mondiaux ambitieux mais réalisables, notamment :

• réduire l’incidence des cas de paludisme d’au moins 90 % d’ici à 2030 ;
• réduire les taux de mortalité dus au paludisme d’au moins 90 % d’ici à 2030 ;
• éliminer le paludisme dans au moins 35 pays d’ici à 2030 ;
• prévenir une résurgence du paludisme dans tous les pays qui sont exempts de paludisme.

Cette stratégie est le résultat d’un vaste processus consultatif qui s’est étalé sur 2 ans et a impliqué la participation de plus de 400 experts techniques de 70 États membres.

Le Programme mondial de lutte contre le paludisme

Le Programme mondial de lutte contre le paludisme de l’OMS coordonne les efforts mondiaux de l’OMS pour contrôler et éliminer le paludisme en :

• établissant, communiquant et promouvant l’adoption de normes, de règles, de politiques, de stratégies techniques et de directives fondées sur des données probantes;
• tenant un pointage indépendant des progrès mondiaux;
• élaborant des approches pour le renforcement des capacités, le renforcement des systèmes et la surveillance ; et
• identifiant les menaces pour la lutte contre le paludisme et son élimination ainsi que les nouveaux domaines d’action.

Le programme est soutenu et conseillé par le Comité consultatif sur les politiques de lutte contre le paludisme (MPAC), un groupe d’experts mondiaux du paludisme nommés à la suite d’un processus de nomination ouvert. Le mandat du MPAC consiste à fournir des conseils stratégiques et un apport technique, et s’étend à tous les aspects du contrôle et de l’élimination du paludisme, dans le cadre d’un processus d’élaboration des politiques transparent, réactif et crédible.

« Approche à forte charge et à fort impact »

Lors de l’Assemblée mondiale de la santé en mai 2018, le Directeur général de l’OMS, le Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, a appelé à une nouvelle approche agressive pour relancer les progrès contre le paludisme. Une nouvelle réponse pilotée par les pays –  » High burden to high impact  » – a été lancée au Mozambique en novembre 2018.

L’approche est actuellement pilotée par les 11 pays qui supportent une charge élevée de la maladie (Burkina Faso, Cameroun, République démocratique du Congo, Ghana, Inde, Mali, Mozambique, Niger, Nigeria, Ouganda et République-Unie de Tanzanie). Les éléments clés comprennent :

1. la volonté politique de réduire le bilan du paludisme ;
2. des informations stratégiques pour stimuler l’impact ;
3. de meilleures orientations, politiques et stratégies ; et
4. une réponse nationale coordonnée au paludisme.

Catalysé par l’OMS et le Partenariat RBM pour mettre fin au paludisme, « High burden to high impact » s’appuie sur le principe que personne ne devrait mourir d’une maladie qui peut être prévenue et diagnostiquée, et qui est entièrement guérissable avec les traitements disponibles.