Comment fonctionne l’assurance maladie ?
L’assurance maladie individuelle peut sembler un peu déroutante à appréhender.
- Que signifient tous ces chiffres ?
- Comment effectuez-vous les paiements ?
- Combien d’argent économisez-vous réellement en souscrivant une assurance maladie individuelle ?
L’idée de base de l’assurance maladie est que vous payez une prime mensuelle afin d’avoir une assurance maladie pour le cas où vous tomberiez malade, ou auriez besoin d’une sorte de service médical. L’assurance maladie doit vous permettre d’avoir accès à des soins médicaux, et vous aider à payer ces services fournis par des praticiens tels que des médecins, ou des institutions comme les hôpitaux.
Le partage des coûts est un élément majeur de votre plan d’assurance maladie individuelle typique, et il fait référence aux coûts partagés entre vous et votre compagnie d’assurance maladie.
Qu’est-ce que le partage des coûts ?
Le partage des coûts est le concept de partage des frais médicaux, dont une partie est payée de votre poche et une autre est prise en charge par votre compagnie d’assurance maladie.
Le partage des coûts signifie que vous ne paierez généralement pas tous vos frais médicaux couverts par vos propres moyens, et que votre plan d’assurance maladie individuelle peut vous aider pour ces dépenses engagées. Pensez au partage des coûts comme à un produit que vous achetez avec l’assurance maladie – vous payez une prime mensuelle afin de bénéficier du partage des coûts lorsque vous engagez des frais médicaux.
N’oubliez pas, cependant, que votre régime d’assurance maladie pourrait ne pas couvrir chaque visite chez le médecin ou chaque service médical. Si vous bénéficiez d’un service qui n’est pas couvert, alors au lieu de payer un montant de partage des coûts (comme un copayement), vous pouvez avoir à payer la totalité du montant.
Dans le même temps, votre assurance maladie peut offrir certains services qui peuvent ne pas impliquer de partage des coûts du tout. Par exemple, de nombreux plans d’assurance maladie individuelle offrent des vaccins contre la grippe chaque année, gratuitement.
À quels paiements s’applique la participation aux coûts ?
Regardons certains des termes que vous rencontrerez avec votre régime d’assurance maladie, et comment ils se rapportent au partage des coûts :
- Deductible : C’est un coût que vous devez atteindre avant que votre assurance n’intervienne et commence à partager les coûts avec vous. Ainsi, si vous avez une franchise de 2 000 $, vous devrez dépenser vous-même 2 000 $ pour des services couverts avant que l’assurance n’intervienne. Essentiellement, il s’agit d’une partie du partage des coûts que vous assumez par vous-même.
- Copaiements : Les copaiements sont des frais fixes fixés par la compagnie d’assurance pour certains services ou produits couverts. Votre compagnie d’assurance peut avoir un plan qui dit que votre copayement pour une visite de routine chez le médecin est de 20 $ et qu’une certaine ordonnance dont vous avez besoin a un copayement de 5 $.
- Coinsurance : La plus grande différence entre la coassurance et les copaiements est la façon dont le partage des coûts est effectué. Dans le cas de la coassurance, le coût est sous la forme d’un pourcentage. Ainsi, si votre régime d’assurance maladie individuelle exige une coassurance de 20 %, cela signifie que vous payez 20 % de la facture et que votre compagnie d’assurance en paie 80 %.
Et dans presque tous les cas, le partage des coûts ne fait pas référence à :
- Votre prime : Le coût mensuel que vous payez pour avoir une assurance. Que vous atteigniez votre franchise ou non, la compagnie d’assurance ne partage généralement pas ce coût. La prime peut changer chaque année.
- Services non couverts : Si vous faites faire une intervention qui n’est pas incluse dans votre régime d’assurance maladie, il est probable qu’il n’y aura pas de partage des coûts entre vous et la compagnie d’assurance.
- Services fournis hors réseau : Votre régime d’assurance maladie a probablement un « réseau », c’est-à-dire un groupe déterminé de médecins et d’autres prestataires et établissements de soins de santé avec lesquels la compagnie travaille. Par exemple, les plans Health Maintenance Organization (HMO) ou Preferred Provider Organization (PPO) ont généralement des réseaux de prestataires. Si vous vous adressez à des prestataires qui ne font pas partie du réseau de votre régime, la participation aux coûts peut être réduite ou inexistante. Vérifiez les détails de votre plan pour voir les médecins et les établissements de votre réseau, et si vous avez la possibilité ou non de sortir du réseau.
Chaque plan a ses propres termes et limites, alors assurez-vous de vérifier les documents officiels du plan pour comprendre comment ce plan spécifique fonctionne.
Comment obtenir un bon plan d’assurance santé individuelle
Maintenant que vous comprenez ce qu’est le partage des coûts, et comment il fonctionne avec la plupart des plans d’assurance santé, vous pouvez commencer à magasiner pour un plan d’assurance santé individuelle qui correspond à votre budget et à vos besoins en matière de soins de santé.
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