Paternalisme en médecine
Limiter la liberté des individus afin de les empêcher de se nuire à eux-mêmes est appelé paternalisme. Il est clair que Mill était violemment opposé aux interventions paternalistes d’un gouvernement dans une société civilisée. Cette relation entre la société et l’individu est basée sur le modèle de la relation parent-enfant – contrairement à la prévention des dommages à autrui, qui peut être liée à la théorie du contrat social. Dans une relation contractuelle, nous sommes en présence de deux égaux présumés, chacun d’entre eux pouvant accepter d’être lié de certaines manières (d’accepter des limitations de sa liberté d’action) en vue d’avantages futurs, et voyant ces limitations intégrées dans certaines formes de conformité forcée ou de sanctions contre la violation du contrat. Le modèle du contrat social est celui de deux adultes consentants et intéressés, plutôt que celui d’un parent et d’un enfant. Szasz s’est appuyé sur ces éléments de la théorie du contrat pour développer sa vision de l’éthique de la psychanalyse. Contrairement au modèle du contrat, la relation parent-enfant comporte des inégalités fondamentales, qui sont plus que de simples inégalités de pouvoir. Le parent se sent justifié d’imposer des limites à la liberté de choix de l’enfant parce que celui-ci est considéré comme incapable de faire le bon jugement ou de différer une gratification immédiate au profit d’avantages à long terme, tels que la santé et la croissance. La capacité de jugement raisonné est considérée comme absente chez l’enfant mais présente chez le parent.
Lorsqu’on nous rappelle que le paternalisme implique une inégalité de statut, on comprend pourquoi de nombreux théoriciens sociaux comme Mill ont considéré son extension au-delà de la relation parent-enfant comme incompatible avec le respect de l’autonomie et du droit à l’autodétermination des adultes. L’inégalité de statut ne peut être justifiée que par le développement inégal de la connaissance et de la perspicacité morale. Que certains parents ne soient en fait pas meilleurs que leurs enfants à ces égards n’a rien à voir avec la philosophie. Pour que leur comportement à l’égard de leur progéniture soit justifié, il faut que la perspicacité supérieure soit présente. La limitation parentale de la liberté de la progéniture n’est pas légitimée par une inégalité de pouvoir mais par une inégalité présumée de la perspicacité rationnelle, tant factuelle que morale. Cela différencie la justification paternaliste des limitations de la liberté des adultes pour prévenir l’automutilation des limitations pour prévenir les dommages à autrui. C’est pourquoi un théoricien tel que Mill peut accepter un type de restriction de la liberté des membres adultes d’une société et rejeter l’autre. Il ne plaide pas contre les restrictions parentales des enfants, mais contre le paternalisme en tant que modèle de traitement des adultes individuels dans une société juste.
Nous pouvons donc voir que le paternalisme en tant que modèle de limitations de la liberté exige qu’une inégalité de statut soit établie en ce qui concerne la capacité de jugement raisonné. Le simple désir de se faire du mal ne peut pas être considéré comme une preuve suffisante de l’absence de cette capacité ; ce serait poser la question. (Cela ferait, en effet, du désir de se faire du mal la raison principale des limitations de la liberté destinées à prévenir l’automutilation). L’absence d’information ne peut pas non plus servir de base dans les cas où l’individu, par simple ignorance, poursuit une ligne de conduite préjudiciable pour lui-même. La meilleure solution n’est pas de retenir ou de contraindre, mais d’informer.
Pour ces raisons, les pratiques paternalistes répandues des médecins ont été considérées par les théoriciens de l’éthique comme des exercices illégitimes du pouvoir par une inégalité réparable, l’inégalité de l’information (par exemple, dans les cas où le patient n’est pas informé qu’une procédure de diagnostic comporte certains risques de peur qu’il n’y consente pas). Le diagnostic ou la suspicion d’une déficience physique ne contient pas en son sein la preuve du manque de capacité de jugement raisonné, qui est l’une des clés de la justification des limitations parentales à la liberté de l’enfant. L’acceptabilité de certains risques n’est pas une question strictement scientifique. Ainsi, les connaissances supérieures du médecin ne le placeraient pas dans une meilleure position pour déterminer si les risques sont acceptables.
Néanmoins, un argument peut être avancé pour la position selon laquelle un diagnostic psychiatrique implique une capacité de jugement raisonné diminuée, ce qui distinguerait en fait la psychiatrie des autres branches de la médecine par rapport au modèle paternaliste. De nombreuses interprétations philosophiques du rôle du psychiatre impliquent que des éléments clés du diagnostic de la folie justifieraient de considérer la personne aliénée comme un enfant dont la capacité de jugement raisonné est diminuée. Fingarette affirme que « c’est l’incapacité à saisir la pertinence essentielle qui est ce que nous considérons comme de l’irrationalité dans les contextes liés à la folie » . Cette capacité d’exercer la raison s’exprime dans une variété d’expressions cliniques : le contact avec la réalité ou son absence, l’autisme (une tendance à répondre aux stimuli intérieurs plutôt qu’extérieurs), ou l’échec adaptatif (une incapacité à établir et à maintenir une relation stable et réciproque avec les autres). Chaque expression implique que la façon de penser, de sentir et d’agir du patient s’écarte de la norme de façon si significative qu’elle interfère avec sa survie sociale (et souvent physique) et, de plus, correspond à un syndrome reconnaissable avec des connotations étiologiques et pronostiques. Il peut, par exemple, correspondre au modèle généralement reconnu d’atrophie cérébrale (comme la maladie de Pick ou l’une des démences préséniles) dont l’évolution se détériore inévitablement. Ou bien elle peut correspondre au schéma reconnu de la maladie dépressive unipolaire associée à des antécédents familiaux probables de troubles affectifs et à une prédiction probable de rémissions et de récurrences, qui peuvent être influencées par une médication appropriée. Dans tous les cas, la capacité de jugement raisonné de la personne est tellement altérée qu’elle est incapable de prendre soin d’elle-même, sans aide. La justification du paternalisme exige cette ressemblance avec l’enfant en ce qui concerne l’inégalité de la capacité de jugement raisonné.
Si l’utilisation de la psychiatrie pour établir la responsabilité diminuée est légitime et si les interprétations philosophiques de la folie proposées par des philosophes comme Fingarette sont correctes, alors nous avons les ingrédients pour une analogie entre le médecin-patient et la relation parent-enfant. Cependant, la question se pose. Si certains aliénés sont comme des enfants en ce qu’ils n’ont pas la capacité de jugement raisonné, sont-ils comme des enfants normaux ou retardés ? La réponse est cruciale car la relation parent-enfant inclut la responsabilité et l’obligation de faire plus que simplement limiter la liberté pour éviter de nuire à soi-même. Il existe une obligation de promouvoir le développement rationnel et moral de l’enfant. Le modèle paternaliste ne justifierait donc pas de simples soins de garde à moins qu’il n’y ait de bonnes raisons de penser qu’il implique également que l’analogue du patient est un enfant incapable de développer des capacités rationnelles. Cela renforce donc l’engagement envers un objectif que beaucoup considèrent comme essentiel dans la pratique psychiatrique : une contribution à la capacité d’autodétermination du patient. Elle est également cohérente avec une responsabilité souvent négligée dans la pratique de la médecine dans son ensemble : la responsabilité d’éduquer. Un manuel récent conçu pour faciliter la satisfaction de cette obligation cite William Osier : « ‘Tis no idle challenge which we physicians throw out to the world when we claim that our mission is of the highest and of the noblest kind, not alone in curing disease but in educating the people in the laws of health.’